RESUME L'équilibre torsionnel est conditionné par la cyclovergence: une incyclodéviation induit une excyclovergence et une excyclodéviation produit une incyclovergence. Par le biais de la cyclodisparité, ces deux mouvements opposés se tiennent en équilibre. Si la fusion est rompue, la cyclodisparité disparait et la cyclovergence passe en "freewheeling", en roue libre, ce qui peut provoquer les déviations verticales des syndromes alphabétiques. C'est l'hypothèse de David Guyton qui explique bien le développement de ces déviations verticales mais pas l'origine des cyclodéviations initiales. C'est ici que la théorie de la sagittalisation des obliques lui vient en aide. La sagittalisation du petit oblique provoque, en théorie, une incyclotorsion et la sagittalisation du grand oblique une excyclotorsion. La sagittalisation des obliques pourrait donc être à l'origine des cyclodéviations initiales que Guyton présume être la cause du "freewheeling". En plus, l'incyclotorsion occasionnée par la sagittalisation du petit oblique pourrait passer, par freewheeling, à l'excyclotropie associée au syndrome en V et l'excyclotorsion causée par la sagittalisation du grand oblique pourrait produire l'incyclotropie retrouvé dans le syndrome en A.
Mots clés: cyclodéviation, déviation verticale, sagittalisation, syndrome alphabétique, torsion sensorielle.
Key words: A and V syndromes, cyclodeviation, sagittalisation, sensory torsion, vertical deviations.
Autrefois j'ai pratiqué le traitement classique : verres, exercices orthoptiques, chirurgie horizontale pure... Les résultats étaient décevants : la correspondance rétinienne anormale récidivait, il fallait régulièrement renforcer les lunettes, les prismes étaitent mangés, les résultats opératoires étaient imprévisibles...,etc.
C'était le temps où on venait de découvrir les syndromes alphabétiques, les strabismes concomitants étant soudainement devenus incomitants. On pouvait se demander si ces déviations cycloverticales ne représentaient pas un obstacle à la fusion, compromettant de ce fait le résultat thérapeutique. Pour éliminer cet obstacle, une chirurgie des muscles obliques semblait indiquée. Mais, opérer les obliques n'était pas évident il y a 35 ans et, comme mon patron redoutait les surcorrections cycloverticales qui pouvaient mener à un torticolis, j'ai du plaider pendant un an avant d'obtenir la permission de toucher aux obliques.
Mon patron ayant peur des obliques, moi j'avais peur des obliques, ce qui me donna l'idée de déplacer l'insertion sclérale du muscle vers l'avant. De ce fait, l'action verticale du muscle était sélectivement diminuée et son action torsionelle épargnée, ce qui réduisait le risque de torticolis. Cette antéroposition était effectuée de façon bilatérale et un recul des deux droits internes y était associé, ce qui en faisait une chirurgie simultanée des muscles horizontaux et cycloverticaux (1).
Les résultats étaient surprenants : non seulement les yeux étaient droits avec restauration spontanée et immédiate de la vision binoculaire, mais en plus, les enfants refusaient leurs verres, prétendant de voir mieux sans.
Cet effet de la chirurgie simultanée nous a fait réfléchir. Il était évident qu'un obstacle à la fusion était enlevé, mais quel était cet obstacle ? W. Fink (2) nous a donné la réponse. Sur 122 yeux de cadavre cet auteur avait déterminé l'angle que faisaient les obliques avec l'axe visuel. Il avait trouvé une moyenne de 45°.Toutefois, dans 20 pourcent des cas le petit et le grand oblique présentaient une différence d'angle notable avec l'axe visuel; elle pouvait même dépasser les 30 degrés ! Il est évident que de telles différences d'angle doivent entrainer des conséquences cycloverticales.
C'est sur ces considérations qu'est née la théorie de la sagittalisation (3). Expliquons nous. Quand les muscles obliques ne sont pas parallèles, il y a deux possibilités : ou le petit oblique est sagittalisé ou bien le grand oblique l'est (Figure 1).
Si le petit oblique est sagittalisé, l'angle formé avec l'axe visuel est plus petit que l'angle formé par son antagoniste, le grand oblique. L'action verticale du petit oblique augmente au détriment de son action torsionnelle, ce qui provoque une incyclodéviation (Figure 2a). Cette incyclodéviation peut être réduite par une contraction des muscles extorteurs (petit oblique et droit inférieur) et par une inhibition des muscles intorteurs (grand oblique et droit supérieur).La contraction du petit oblique cause une élévation en adduction et une divergence relative dans le regard en haut. La contraction du droit inférieur produit un abaissement en abduction, et une convergence relative dans le regard en bas. L'inhibition des muscles intorteurs accentue ce tableau, qui correspond exactement aux incomitances d'un syndrome en V (Figure 2b).
Si, d'autre part, le grand oblique est sagittalisé, l'angle qu'il forme avec l'axe visuel est plus petit que l'angle formé par le petit oblique . L'action verticale du grand oblique est augmentée au détriment de son action torsionnelle, d'où excyclodéviation (Figure 3a). Une contraction des muscles intorteurs et une inhibition des muscles extorteurs neutralisent cette excyclodéviation. La contraction du grand oblique produit un abaissement en adduction et une divergence relative dans le regard en bas. La contraction du droit supérieur cause une élévation en abduction et une convergence relative dans le regard en haut. L'inhibition des muscles extorteurs accentue le tableau, qui correspond aux incomitances d'un syndrome en A (Figure 3b).
Au début mes opposants doutaient de l'existence de la sagittalisation; c'étaient apparemment des gens qui n'avaient pas lu Fink. Evidemment, ce n'était pas la sagittalisation qu'il fallait mettre en doute mais bien son rôle perturbateur sur les réflexes de fusion. Mais il y a plus : en clinique les syndromes en V vont de pair avec une excyclotorsion et les syndromes en A avec une incyclotorsion; l'inverse donc de ce que prédisait la théorie de la sagittalisation (4). C'était l'impasse !
Heureusement D. Guyton nous apporte une issue avec sa théorie de la torsion sensorielle (5). Qu'entend il par torsion sensorielle ? Comme on sait, une incylodéviation provoque une excyclovergence; toutefois, ce mouvement ne s'arrête pas au moment que les méridiens sont redressés, mais dépasse son but. L'excyclodéviation ainsi provoquée engendre, par feed back, un mouvement opposé, une incyclovergence donc. De cette façon un équilibre s'installe entre ces cyclovergences qui tient les méridiens de la rétine droits (Figure 4). C'est la cyclodisparité qui conditionne cette cyclovergence.
Quand la fusion est rompue, la cyclodisparité est abolie par la suppression et, le feedback étant absent, la cyclovergence est placée en boucle ouverte. S'il y avait une incyclotorsion au départ, l'excyclovergence correctrice passe en roue libre, continue donc sur son erre, et ne s'arrête que quand un équilibre est atteint avec la résistance offerte par les muscles et les tissus capsulaires. Par ce mécanisme, une cyclodéviation aboutit, en l'absence de fusion, à une cyclodéviation opposée: c'est la torsion sensorielle (Figure 5a,b).
Mais Guyton n'explique pas l'origine de la cyclotorsion initiale et c'est ici que la théorie de la sagittalisation lui vient en aide. L'incylotorsion initiale peut être causée par la sagittalisation du petit oblique et être transformée par "freewheeling" en excyclotropie; c'est l'excyclodéviation qu'on retrouve dans un syndrome en V. De même, l'excyclotropie prédite en cas de sagittalisation du grand oblique n'est pas retrouvée parce qu'elle est transformée en incyclotropie après élimination de la fusion. De cette façon on peut expliquer l'incyclodéviation associée au syndrome en A. La théorie de la torsion sensorielle de Guyton sort donc la théorie de la sagittalisation de l'impasse. N'est ce pas beau ?
Références
1. Gobin MH, Bierlaagh JJM. Chirurgie Horizontale et Cycloverticale simultanée du Strabisme. Centre de Strabologie, 44 rue Karel Ooms, 2018 Anvers, Belgique, 1994.
2. Fink WH. The role of developmental anomalies in vertical muscle defects. Am J Ophthalmol 1955; 40: 529.
3. Gobin MH. Sagittalisation of the oblique muscles as a possible cause for the A-, V- and X- phenomena. Br J Ophthalmol 1968; 52: 13.
4. Weiss JB. Ectopies et pseudoectopies maculaires par rotation. Bull Mém soc Fr Ophtal 1966; 79: 329-349.
5. Guyton DL, Weingarter PE. Sensory Torsion as the cause of Primary Oblique Muscle Overaction/Underaction and A- and V-Pattern Strabismus. Binocular Vision & Eye Muscle Surgery Qtrly 1994; 9: 209-236.
Fig. 1
Un muscle oblique est sagittalisé si son insertion sclérale se situe plus en arrière que celle de son antagoniste ou si son origine orbitaire plus en avant. Une combinaison des deux possibilités est possible.
Fig. 2a
L'incyclotropie qui résulte de la sagittalisation du petit oblique. Les flèches représentent l'action verticale et horizontale des muscles cyclo-verticaux. Les flèches sont d'une même longueur pour indiquer l'équilibre vertical et horizontal entre ces muscles.
Fig. 2b
L'incyclotropie peut être réduite par la contraction des muscles extorteurs et l'inhibition des muscles intorteurs. Ceci change leur effet vertical et horizonal, menant à une élévation en adduction et une variation en V de l'angle horizontal.
Fig. 3a
L'excyclotropie qui résulte de la sagittalisation du grand oblique. Les muscles verticaux sont en équilibre vertical et horizontal, mais l'action torsionelle réduite du grand oblique sagittalisé cause une excyclotropie.
Fig. 3b
L'excyclotropie peut être corrigée par contraction des muscles intorteurs et inhibition des muscles extorteurs. Ceci change leur effet vertical et horizontal, menant à une dépression en adduction et une variation en A de l'angle horizontal.
Fig. 4
Les méridiens de la rétine sont tenus droits par un équilibre entre incyclovergence et excyclovergence.
Fig. 5a
Une incyclotropie induit une excylcovergence correctrice qui, en l'absence de fusion, continue sur son erre et aboutit à une exyclotropie.
Fig. 5b
L'incyclovergence correctrice d'une excyclotropie passe en roue libre s'il y a absence de cyclodisparité, pour aboutir en une cyclotropie opposée.