Traitement chirurgical des paralysies bilatérales post-traumatiques des nerfs IV

Résumé

Propos : Notre objectif est de relater notre expérience concernant la technique de recul des deux muscles droits inférieurs réalisée en première intention dans les cas de paralysies bilatérales post-traumatiques des nerfs IV.

Méthode : Les tropies, cyclotorsions, tests de Lancaster et champs binoculaires de vision simple sont évalués en pré et postopératoire chez quatre de nos patients présentant une telle paralysie. Le procédé chirurgical consiste en un recul des deux muscles droits inférieurs (ajustable d'un côté) associé ou non à un recul des deux muscles petits obliques.

Résultats : Les résultats sont présentés en terme de réduction de la diplopie, de la cyclotorsion, d'amélioration du syndrome alphabétique et d'augmentation du champ binoculaire de vision simple.

Conclusion : Cette méthode chirurgicale offre l'avantage d'être simple et peu risquée. Elle soulage bien le patient des symptômes inhérents à la double paralysie du IV.

Summary

We relate our own experience about bilateral inferior rectus recession as first surgery for traumatic bilateral superior oblique palsy.

An adjustable suture is performed on one side. This procedure is combined or not with an inferior oblique recession.

Measurements of ocular deviation and torsion, Lancaster tests and binocular single vision fields are reported pre- and post-operatively.

Reduction of diplopia, cyclodeviation and V esotropia with an expansion of the binocular single vision field is achieved in all cases, relieving patients' complaints.

This surgery is easy to perform and free of important secondary effects.

We think it represents a valuable choice for that kind of pathology.

 

Mots-clés : paralysie bilatérale des nerfs IV, paralysie des nerfs trochléaires, paralysie des muscles grands obliques, cyclotropie, recul des muscles droits inférieurs.

 

 

Key-words: bilateral IV nerve palsy, trochlear nerve palsy, superior oblique palsy, cyclotropia, inferior rectus recession.

 

Introduction

Les paralysies des muscles grands obliques sont la forme la plus fréquente de strabisme paralytique vertical acquis (31). L'incidence des cas bilatéraux est estimée à 29% de l'ensemble des atteintes de ces muscles (14). Les traumatismes en représentent l'étiologie principale (15,16,28). Lorsque l'atteinte est bilatérale et acquise, les plaintes du patient, dues à la diplopie ou la torsion de l'image, semblent décuplées par rapport à l'importance du strabisme objectivé (1,22,28).

Plusieurs techniques chirurgicales sont décrites dans la cure de paralysies des deux muscles grands obliques. Les indications dépendent notamment de l'importance de la cyclotorsion et de la déviation verticale, dans le regard primaire et dans le regard en bas.

Nous relatons ici notre expérience concernant la technique de recul des deux muscles droits inférieurs, associée ou non à un recul des muscles petits obliques, lors de paralysies bilatérales post-traumatiques des nerfs IV.

Matériel et méthode

Cette étude reprend les cas de quatre patients victimes d'un traumatisme crânien et se plaignant de diplopie. Les examens pré- et postopératoires consistent en :

- une mesure des tropies dans les neuf positions du regard;

- un test de Bielschowsky;

- un test de double Maddox en position primaire;

- un test de Lancaster;

- un champ binoculaire de vision simple (23).

La technique chirurgicale consiste en un recul des deux muscles droits inférieurs de l'ordre de 5 mm aux deux yeux si l'hypertropie en position primaire ou en regard en bas est inférieure à 5 dioptries prismatiques. Ce recul est de 5 mm au niveau de l'œil hypertrope et 6 mm au niveau de l'œil contralatéral si l'hypertropie est „ 5 dioptries prismatiques (12). Un des deux reculs est réalisé en suture ajustable. La capsule palpébrale est réattachée soigneusement au muscle droit inférieur ainsi reculé afin de limiter le risque de lagophtalmie (13).

Résultats

Tous nos patients ont présenté cette paralysie oculomotrice suite à un traumatisme crânien ayant entraîné une perte de connaissance. Leur âge moyen est de 31 ans au moment de l'accident. Trois femmes et un homme sont concernés.

Les examens préopératoires ne révèlent pas de déviation verticale majeure en position primaire ni dans le regard en bas. Seul le patient n°1 présente une telle déviation de l'ordre de 5 dioptries, les autres ont une déviation moindre ou nulle (fig. 1).

Deux patients ont une déviation horizontale en position primaire. Dans le regard en bas, tous montrent une ésotropie, allant de 2 à 20 dioptries. Un syndrome V dont l'amplitude est comprise entre 10 et 32 dioptries, soit une moyenne de 19,5, est révélé.

Une excyclotorsion en position primaire est mise en évidence dans tous les cas; la valeur moyenne en est de 13° pour des extrêmes allant de 10 à 15°.

La figure 2 montre les tests de Lancaster réalisés avant et après l'intervention.

La figure 3 représente les champs binoculaires de vision simple.

Aucun patient n'a été opéré endéans les six mois qui suivent le traumatisme.

Deux patients ont été évalués avec un recul de 3 ans. Le premier cas (n°1) a subi,
9 mois après l'opération de recul des 2 droits inférieurs, une faden du muscle droit inférieur droit pour aggravation de la déviation verticale dans le regard en bas (G/D de 15 dioptries). Il n'existe actuellement pas de tropie en position primaire.

Le deuxième cas (n°2) a présenté à 1 an de l'intervention une exophorie de 10 dioptries dans le regard en bas corrigée par un prisme de 2 dioptries à base interne. Une exophorie de 8 dioptries, non symptomatique, persiste en position primaire.

L'amplitude du syndrome V est diminuée chez les quatre patients avec une moyenne de 8,5 dioptries prismatiques, toutes étant inférieures à 15 dioptries prismatiques.

L'excylotorsion a été réduite chez tous à une valeur moyenne de l'ordre de 3°, soit une amélioration de 10°.

Commentaires

Une atteinte bilatérale des nerfs IV doit être envisagée dans tous les cas de diploplie post-traumatique (14,22).

Les critères diagnostiques principaux de la paralysie bilatérale des nerfs trochléaires
sont :

Ces observations ne sont en effet pas présentes dans les paralysies unilatérales (28).

Toutefois, l'absence de ces signes n'exclut pas la bilatéralité de l'atteinte (22,28).

D'autres arguments peuvent aussi étayer le diagnostic :

La figure 4 reprend les éléments diagnostiques trouvés chez nos quatre patients.

Certaines atteintes bilatérales sont masquées. Elles représentent 38% des paralysies bilatérales (22) et 8 à 28% des paralysies considérées comme unilatérales en préopératoire. Elles se distinguent par l'absence d'hypertropie de l'œil le moins affecté dans aucune direction du regard ni au test de Bielschowsky (14).

L'attitude thérapeutique est essentiellement chirurgicale. En effet, l'incomitance et l'excyclotropie importante rendent les prismes peu utiles (11).

Knapp réalise une plicature des deux muscles grands obliques (9). Cette chirurgie des muscles grands obliques, en traitant l'excyclotorsion, risque d'entraîner une déviation verticale et un syndrome de Brown (17). Ces risques peuvent être limités par une suture ajustable (19).

Mitchell a appliqué la technique chirurgicale de Harada-Ito modifiée (5,7) dans les cas de paralysies bilatérales post-traumatiques des nerfs trochléaires. Sa méthode consiste en une séparation de la moitié antérieure du tendon du grand oblique sur 10 mm, ensuite suturée à la sclère à 8 mm en arrière du bord supérieur du muscle droit externe. Ses résultats sont tout à fait encourageants en matière de diminution de l'excyclotorsion, du syndrome V sans révéler de syndrome de Brown (18). Ce procédé réalisé sur les deux yeux, trouve son intérêt dans les grandes excyclotorsions surtout dans le regard en bas sans déviation verticale ni horizontale importante (4,18,22,27). La suture peut être réalisée en ajustable (2,17,20,25). Certains auteurs n'obtiennent toutefois pas de bons résultats sur les ésotropies dans le regard en bas (20,22).

L'affaiblissement ou recul des muscles petits obliques est indiqué lorsque la torsion est majeure dans le regard en haut, et d'une façon générale lorsque ces muscles sont hyperactifs (8,17,21).

Kushner propose une chirurgie asymétrique dans les cas de paralysie bilatérale mais masquée des nerfs trochléaires. Ainsi, lorsque la déviation dans le regard en haut est plus marquée que celle dans le regard en bas, un affaiblissement asymétrique des petits obliques est suggéré. Lorsque la déviation dans le regard en bas est plus importante, une plicature asymétrique des grands obliques ou une plicature du muscle grand oblique d'un œil associée à une technique de Harada-Ito de l'autre œil sont suggérées. Un recul des muscles droits supérieur ou inférieur est préconisé en cas de déviation verticale de plus de 12 dioptries (14).

Chez des patients souffrant d'une paralysie bilatérale des nerfs IV déjà opérés par doubles plicatures des grand obliques et dont la plainte principale était une diplopie dans le regard en bas due à une ésotropie associée à une cyclotorsion importante, Kushner a réalisé un recul des muscles droits inférieurs. Ces patients présentaient en position primaire une vision binoculaire simple ou une tropie minime corrigeable par prismes. Tous ont gagné un confort accru en position de lecture, une amélioration de leur champ binoculaire de vision simple dans cette direction du regard et une réduction de leur cyclotropie (12).

Nos patients, répondant à ces critères de sélection, ont donc été opérés selon les mêmes principes. L'originalité de notre étude repose sur la réalisation de cette technique chirurgicale en première intention.

Comme le muscle droit inférieur est, en plus d'un abaisseur, un extorteur et un adducteur, son affaiblissement diminue l'extorsion et le syndrome V (18).

Un recul bilatéral mais ajustable d'un côté laisse la possibilité de corriger une éventuelle déviation verticale postopératoire.

Une certaine comitance dans le champ du regard en bas est donc rétablie (10).

Ainsi, nos patients ont tous bénéficiés d'une réduction manifeste de leur cyclotorsion et de l'amplitude du syndrome V. En position primaire, la diminution de la déviation horizontale ou verticale n'est pas aussi significative puisque partant d'une faible valeur. Dans le regard en bas, l'ésotropie est amenuisée. Le but recherché, la satisfaction du patient, est atteint : la correction de la cyclotropie améliore la capacité de fusion verticale ou horizontale (1,4,11,12,24,29). Nous pensons que c'est principalement par ce biais que l'intervention est efficace puisque la cyclotropie est un obstacle majeur à la fusion.

Nos résultats à long terme sont stables avec un recul de 4 mois à 3 ans. Nous n'avons pas eu de sur-correction tardive de la déviation verticale, comme parfois décrit après la récession du muscle droit inférieur (30).

Conclusion

Les résultats, parfois insatisfaisants, des interventions chirurgicales lors de paralysies bilatérales des nerfs IV résultent de la difficulté du diagnostic de cette pathologie et de sa diversité de présentation oculomotrice. De nombreuses méthodes et leur variantes sont décrites. Il s'agit essentiellement de la plicature des muscles grands obliques, du Harada-Ito modifié et de l'affaiblissement des muscles petits obliques. Bien qu'aucun consensus ne soit précisément défini, elles semblent présenter leurs indications respectives.

Dans ce contexte, le recul des deux muscles droits inférieurs s'avère intéressant chez les patients dont la déviation verticale ou horizontale est faible en position primaire alors qu'une esotropie existe en position de lecture, associée à une cyclotorsion importante. Cette méthode est de réalisation simple et peu risquée surtout si une suture ajustable est pratiquée. Elle peut être combinée à un recul des muscles petits obliques si ceux-ci sont hyperactifs.

D/G : hypertropie droite; G/D : hypertropie gauche; PO : muscle petit oblique; D inf. : muscle droit inférieur; VE : vision éloignée;

VR : vision rapprochée; D : droit &emdash; G : gauche.

Le bilan postopératoire chez les patients n°1 et n°2 est évalué avec un recul de 3 ans;

n°3 et n°4 est évalué avec un recul de 4 mois.

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