RESUME
Des déviations verticales peuvent apparaître chez l'adulte, soit dans les suites d'un traumatisme de l'orbite, soit dans le cadre de la maladie de BASEDOW, soit enfin dans les suites d'une anesthésie locale pour chirurgie de la cataracte.
Dans chaque cas, une prise en charge médicale est d'abord assurée en fonction du contexte. Les grandes règles de la chirurgie portant sur des muscles fibrosés sont ensuite exposées.
Les résultats sont encourageants chez ces patients fortement invalidés par la diplopie.
MOTS CLES
. fibrose musculaire
. fracture de l'orbite
. maladies thyroïdiennes
. complications de la chirurgie de la cataracte sous anesthésie locale.
SUMMARY
Vertical deviations can appear in adults after orbital damages, or in Graves BASEDOW syndrome, or after cataract surgery under local anesthesia.
In each group, medical treatment is performed. The principal rules of the surgery, performed on fibrotic muscles, are exposed.
The resultats are correct for these patients with invalidant diplopia.
KEY WORDS
. musclar fibrosis
. orbital damages
. thyroidal diseases
. complications of cataract surgery under local anesthesia.
INTRODUCTION
Nous souhaiterions parler ici de déviations verticales apparaissant chez l'adulte en excluant toutes les décompensations de troubles binoculaires préexistants.
MATERIEL ET METHODE
Nos patients se répartissent en 3 groupes :
. le premier groupe concerne des atteintes traumatiques de l'orbite,
. le deuxième groupe concerne des patients porteurs de problèmes
thyroïdiens graves,
. le troisième groupe porte sur des patients présentant des compli-
cations suite à une chirurgie de la cataracte réalisée sous
anesthésie locale.
I &emdash; ATTEINTE TRAUMATIQUE (5 cas)
Notre service n'étant pas à orientation traumatologique, nous avons peu de cas dans ce groupe.
Nous avons eu néanmoins à traiter 5 patients dans les suites de fractures de l'orbite.
4 d'entre eux avaient eu une chirurgie au niveau du plancher de l'orbite. Dans les 5 cas, on notait une limitation de l'élévation, secondaire au traumatisme du droit inférieur.
II &emdash; MALADIES THYROIDIENNES (40 cas)
Il s'agissait de patients atteints de maladie de BASEDOW et porteurs d'exophtalmies graves.
Tous suivaient un traitement hormonal.
15 d'entre eux avaient suivi une corticothérapie, 10 d'entre eux une radiothérapie, sachant que ces deux traitements avaient souvent été associés.
Seuls 2 de nos patients avaient eu une chirurgie de décompression orbitaire.
Il faut d'emblée insister dans ces cas sur l'importance d'une équipe médicale pluridisciplinaire, apte à prendre en charge l'ensemble de la maladie.
La chirurgie sur les muscles oculomoteurs arrive en général en bout de parcours, une fois que le traitement médical a assuré une stabilisation de la maladie thyroïdienne.
L'atteinte oculomotrice elle-même est caractérisée par une diplopie verticale :
. dans 35 cas, on notait une limitation de l'élévation par atteinte
du droit inférieur,
. dans 5 cas, on notait un blocage de l'abaissement par atteinte
du droit supérieur,
. dans 2 cas, on notait en plus un blocage de l'abduction par
atteinte simultanée du droit interne.
La déviation verticale était :
. comprise entre 10 et 20 dioptries dans 20 cas,
. supérieure à 20 dioptries dans 20 cas.
Il faut insister sur l'intérêt du scanner préopératoire, précisant de façon objective l'épaississement des muscles concernés.
III &emdash; DIPLOPIES CONSECUTIVES AUX INTERVENTIONS DE CATARACTE SOUS ANESTHESIE LOCALE (60 cas)
Il s'agit d'une entité récemment apparue et qui correspond au développement de la phakoémulsification en ambulatoire.
Dans cette série, tous les patients avaient reçu une anesthésie locale. Il s'agissait d'une péribulbaire dans plus de 2/3 des cas, et d'une rétrobulbaire dans les cas restants.
L'atteinte oculomotrice entraînait une diplopie verticale :
. dans 49 cas, on notait une limitation de l'élévation par atteinte
du droit inférieur,
. dans 6 cas, on notait un blocage de l'abaissement par atteinte
du droit supérieur,
. dans 5 cas, il n'existait pas de limitation évidente, bien que dans ces cas
on ait toujours retrouvé une hypotropie de l'œil atteint.
La déviation verticale était :
. comprise entre 6 et 10 dioptries dans 10 cas,
. comprise entre 10 et 20 dioptries dans 40 cas,
. supérieure à 20 dioptries dans 10 cas.
Il existe de grandes règles générales dans le traitement chirurgical de ces patients, concernant les 3 groupes précédemment cités.
Un délai d'observation est toujours impératif, comme dans toute paralysie oculomotrice. Il est de 6 mois à 1 an minimum pour le groupe 1 et 3. Pour le groupe 2, le délai est subordonné à la stabilisation de la maladie thyroïdienne.
Un traitement prismatique est souvent associé, et rendu parfois difficile par l'importance de la déviation.
Le traitement chirurgical est basé :
. l'étude de la diplopie,
. la mesure de la déviation,
. le test de Lancaster,
. les données du scanner.
La technique repose essentiellement sur de grands reculs ou de grandes anses au niveau du ou des muscles fibrosés.
On connaît les risques de prolapsus de la paupière inférieure à la suite de recul du muscle droit inférieur.
Après libération soigneuse du ligament de Lockwood, nous préférons de toutes façons utiliser toujours des anses au talon pouvant aller jusqu'à 5 ou 6 mm.
En cas de déviation importante, deux ou trois muscles peuvent être touchés dans le même temps opératoire en prenant garde toutefois aux risques d'invertions.
Classiquement, les résections musculaires doivent être évitées dans la maladie de Basedow.
RESULTATS
Ils sont en général satisfaisants chez ces patients porteurs d'une vision binoculaire sous-jacente et souvent d'une position vicieuse de la tête compensatrice.
Le but escompté est d'obtenir un confort en position primaire et dans le regard en bas. Le patient doit toujours être prévenu de l'éventualité d'un deuxième temps opératoire, surtout en cas de forte déviation.
Dans le groupe 1 (5 cas), l'orthophorie a été obtenue en une seule intervention dans tous les cas. Un des patients a dû être équipé de prismes en vision de près.
Dans le groupe 2 (40 cas), l'orthophorie en position primaire a été obtenue :
. en 1 intervention dans 30 cas,
. en 2 interventions dans 10 cas.
6 patients ont dû avoir un équipement prismatique complémentaire dans les suites opératoires.
A noter dans cette série, 2 cas de redécompensation tardive, accompagnant une aggravation de la maladie thyroïdienne.
Dans le groupe 3 (60 cas), l'orthophorie en position primaire a été obtenue :
. en 1 intervention dans 45 cas,
. en 2 interventions dans 15 cas.
8 patients ont été équipés de prismes complémentaires en post-opératoire.
DISCUSSION
Les 5 patients de notre premier groupe avaient eu des fractures du plancher de l'orbite, avec un traumatisme direct vraisemblable et on peut tout à fait admettre que la pathogénie soit celle d'une fibrose post-traumatique.
Pour ce qui concerne les patients du deuxième groupe, on retrouve dans la littérature peu de référence sur la chirurgie des muscles oculomoteurs (OGUZ V. (1) &emdash; GARRITY J.A (2) &emdash; NARDI M. (3) &emdash; GEORGE JL (4)).
Tous les auteurs insistent sur l'importance du suivi collectif de ces patients.
La pathogénie la plus fréquemment invoquée est celle d'une insuffisance de convergence, mais surtout d'une myopathie dans le cadre de la maladie thyroïdienne (OAMT).
Pour ce qui concerne le troisième groupe de patients, on retrouve là encore beaucoup d'articles concernant les diplopies apparaissant dans les suites d'une chirurgie de la cataracte. Des articles moins nombreux concernent une atteinte directe du muscle (LLAMAS J.L (5) &emdash; MUNOZ M. (6) &emdash; SCHIPPER I. (7) &emdash; HAMILTON SM. (8) &emdash; WILSON WB (9) ).
La pathogénie la plus admise ici est la réalisation au niveau du muscle vertical d'une sorte de syndrome de Volkman, avec contracture ischémique du muscle concerné.
CONCLUSION
Il faut insister sur la gêne fonctionnelle majeure de tous ces patients, porteurs d'une diplopie totalement invalidante.
La chirurgie convenablement conduite doit pouvoir rendre un confort appréciable dans la majorité des cas.
1. OGUZ V. Indications et résultats de la chirurgie des muscles
oculomoteurs dans l'ophtalmopathie de Graves-Basedow
Ophtalmologie 1996, 10, 3 304-306
2. GARRITY J.A The surgical management of Graves ophtalmopathy
Curr. Opin. Ophtalmol., 1994, 5, 5, 39-44
3. NARDI M. Hypercorrection of hypotropia in Graves ophtalmopathy
Ophtalmology, 1993, 100, 1 1-2
4. GEORGE JL. Le traitement chirurgical des séquelles de l'orbitopathie
basedowienne
Bull. Soc. Opht. France 1989, 8-9, LXXXIX
5. LLAMAS JL. Troubles oculomoteurs après chirurgie de la cataracte
SCCO 1995, 39-44
6. MUNOZ M. Inferior rectus muscle overaction after cataract extraction
Am. J. Ophtalmol 1994, 118, 5, 664-666
7. SCHIPPER I. A case of diplopia after retrobulbar anesthesia for cataract
operation
Klin. Monatsbl. Augenheilkd 1994, 204, 3, 176-180
8. HAMILTON SM. A cluster of patients with inferior rectus restriction following
local anesthesia for cataract surgery
J. Pediatr. Ophtalmol Strabismus, 1993, 30, 5, 288-291
9. WILSON WB. Superior rectus muscle overaction after cataract extraction
Am. J. Ophtalmol. 1993, 115, 1, 126-128