Danièle DENIS1, Eve HADJADJ1, Jean-Michel VITON2, Carole BURILLON3
1 : Service Ophtalmologie, Hôpital Nord, Chemin des Bourrely, 13015 Marseille
2 : Département Rééducation fonctionnelle, Hôpital La Timone, 27 bd Jean Moulin, 13385 Marseille cedex 5
3 : Service Ophtalmologie, Hôpital Edouard Herriot, Pavillon C, Place d'Arsonval, 69003 Marseille
RESUME
A l'heure actuelle, le rôle primordial que joue les facteurs verticaux dans le dérèglement oculomoteur n'est plus à démontrer. En effet, la tolérance d'un dérèglement vertical est faible: la récupération d'une union binoculaire nécessite outre l'obtention d'une isoacuité, un angle résiduel inférieur à 4 D en verticalité et à 8 D en horizontalité. Un déséquilibre vertical primitif ou secondaire a des conséquences plus importantes sur la binocularité qu'un angle horizontal résiduel de même valeur. On parlera de strabisme résiduel, récidivant ou d'échec lorsque l'angle résiduel sera supérieur ou égal à 10 dioptries après chirurgie.
Les facteurs verticaux qui interviennent dans la récidive d'un strabisme sont de 2 types primitifs tel que l'hyperfonction des muscles obliques, les syndromes alphabétiques, la DVD, secondaires essentiellement d'origine iatrogène ou liés à la chirurgie. Ces facteurs verticaux sont étudiés non pas isolément mais intégrés avec tous les facteurs qui peuvent être à l'origine de la récidive du strabisme car ils sont étroitement liés. Après avoir abordé les facteurs primitifs et secondaires, ceux-ci seront replacés dans le contexte du strabisme congénital opéré.
THE ROLE AND TREATMENT OF VERTICAL FACTORS IN THE RECURRENCE OF CONGENITAL STRABISMUS
SUMMARY
The primordial role of vertical factors in congenital strabismus no longer needs to be pointed out. Vertical misalignment is poorly tolerated : recuperation of binocularity requires iso-acuity and a residual angle of less than 4 diopters vertically and 8 diopters horizontally.
Residual, or recurrent strabismus, or failure of surgery is defined by horizontal deviation greater thant 10 diopters.
Vertical factors involved in the recurrence of strabismus are either primitive, such as overaction of the obliques, alphabet patterns and DVD, or secondary and iatrogenous, seen after surgery. These vertical factors must be studied together with all of the other factors leading to recurrence as they are intimately related. After discussing the primitive and secondary factors, we replace them in the context of operated congenital strabismus.
ROLE DES FACTEURS VERTICAUX DANS LA RECIDIVE DU STRABISME ET LEURS TRAITEMENTS
Danièle DENIS, Eve HADJADJ, Jean-Michel VITON, Carole BURILLON
INTRODUCTION
A l'heure actuelle, le rôle primordial que joue les facteurs verticaux dans le dérèglement oculomoteur n'est plus à démontrer. En effet, la tolérance d'un dérèglement vertical est faible et la récupération d'une union binoculaire nécessite outre l'obtention d'une isoacuité, un angle résiduel inférieur à 4 D en verticalité et à 8 D en horizontalité. En d'autres termes, un déséquilibre vertical primitif ou secondaire a des conséquences plus importantes sur la binocularité qu'un angle horizontal résiduel de même valeur. On parlera de strabisme résiduel, récidivant ou d'échec lorsque l'angle résiduel sera supérieur ou égal à 10 dioptries après chirurgie.
Les facteurs verticaux qui interviennent dans la récidive d'un strabisme sont de 2 types primitifs tel que l'hyperfonction des muscles obliques, les syndromes alphabétiques, la déviation verticale dissociée (DVD), secondaires essentiellement d'origine iatrogène ou liés à la chirurgie. Ces facteurs verticaux doivent être étudiés non pas isolément mais intégrés avec tous les facteurs qui peuvent être à l'origine de la récidive du strabisme car ils sont étroitement liés.
Nous verrons les facteurs primitifs et les facteurs secondaires puis nous les replacerons dans le contexte du strabisme congénital opéré en soulignant l'intérêt de leur surveillance et de leur traitement sur un long terme.
FACTEURS PRIMITIFS
Les facteurs primitifs à l'origine d'une récidive d'un strabisme sont nombreux. Ce sont des facteurs spontanés qui sont sensoriels, moteurs et psychiques et des facteurs iatrogènes médicaux et liés à la chirurgie. Parmi les facteurs moteurs, le syndrome vertical a une place majeure, mais il ne faut pas négliger les autres facteurs car ils sont interdépendants d'une part et peuvent aggraver le syndrome vertical d'autre part. Il est par voie de conséquence important de rechercher tous ces facteurs car ils peuvent s'ajouter aux facteurs verticaux dans l'origine d'une récidive et leur traitement lorsque cela est possible peut modifier l'angle du strabisme et de ce fait modifier les indications.
En d'autres termes, parce que ces facteurs de risque de récidives sont tous liés entre eux, leur traitement doit se faire lorsqu'il est médical avant le traitement chirurgical et simultanément lorsqu'il est chirurgical.
FACTEUR VERTICAL
La récupération d'une vision binoculaire ou tout du moins d'une union binoculaire fait que la verticalité doit se traiter lorsqu'elle dépasse 4 dioptries. La fréquence importante (23) des facteurs verticaux rend nécessaire leur recherche dans toute ésotropie ou exotropie. Les altérations motrices dans le strabisme congénital convergent comme divergent sont pour la verticalité une hyperfonction des petits obliques et la déviation verticale dissociée. Il ne faut pas confondre ces deux signes mais ils sont souvent associés :
- l'hyperfonction des petits obliques est retrouvée chez 78 % des cas d'ésotropie congénitale sous la forme d'une hyperaction d'un seul ou des deux petits obliques (6,15). L'hyperfonction des petits obliques apparaît rarement avant l'âge de un an.
La persistance de l'hyperfonction des petits obliques malgré l'orthotropie peut être responsable de la rechute de la déviation horizontale. Depuis ces dernières années, lorsque l'hyperfonction des petits obliques est moyenne (++) ou importante (+++), elle est traitée dans le premier temps opératoire, ce qui fait que cette verticalité tend à ne plus être un facteur majeur de récidive.
- la déviation verticale dissociée survient
entre la deuxième et la sixième année de vie
(7). C'est une hyperphorie d'occlusion d'origine centrale.
Elle est retrouvée dans 51% des cas par Von-Noorden (25) et
dans 90 % des cas par Lang (13). La DVD associée ou non
à d'autres facteurs de récidives ne semble pas
être suffisante pour détériorer un bon
résultat chirurgical en particulier si l'amplitude de fusion
est bonne et l'acuité visuelle maximale. Néanmoins
malgré un traitement chirurgical correctement pratiqué
la verticalité peut persister et nuire à
l'équilibre binoculaire.
- l'élément alphabétique doit absolument être pris en compte dans l'indication opératoire. Il est souvent associé aux strabismes précoces mais pas toujours à une hyperaction des muscles obliques. L'intervention sur les muscles obliques doit être bilatérale éventuellement asymétrique au risque de s'exposer à une inversion verticale si le geste est unilatéral. Si l'élément alphabétique persiste après une intervention maximale sur les muscles obliques une intervention de transposition sur les droits verticaux (26) pourra être proposée.
- Lorsque l'élément alphabétique est modéré sans hyperfonction des petits obliques seule une chirurgie horizontale est pratiquée car dans ce cas c'est la déviation en position primaire qui en règle l'importance.
- Lorsque l'élément alphabétique est moyen ou qu'il associe à une hyperfonction moyenne des petits ou des grands obliques soit on fera un décalage horizontal des droits horizontaux associés à la chirurgie classique, certains ferons une réinsertion oblique des muscles droits internes dans les ésotropies et des muscles droits externes dans les exotropies, soit on corrigera simultanément l'horizontalité et la verticalité en affaiblissent les grands obliques ou les petits obliques.
- Lorsque l'élément alphabétique et l'hyperfonction des petits obliques est importante il faudra alors agir sur les muscles droits et les muscles obliques.
Au total, les facteurs verticaux serons traités selon leur importance par une chirurgie horizontale et/ou verticale. Il est important de souligner que lorsque ces facteurs verticaux sont responsables d'une récidive cela signifie soit qu'il n'étaient pas présents ou masqués au moment de la première chirurgie et le sont devenus avec le temps, soit que le syndrome vertical était très important au départ et que malgré une chirurgie sur les muscles verticaux, la verticalité persiste. Ces facteurs verticaux, responsables du manque de stabilité de la déviation résiduelle, représentent les principaux facteurs moteurs de récidive.
AUTRES FACTEURS DE RECIDIVES DU STRABISME CONGENITAL
Il est important de les rechercher car ces facteurs peuvent retentir les uns sur les autres et leur traitement doit se faire simultanément. Ils sont sensoriels et psychiques.
Les facteurs sensoriels sont essentiellement l'élément accomodatif et l'amblyopie.
1. Facteur accomodatif
*L'accommodation est liée à la convergence, c'est un paramètre essentiel de la fonction binoculaire, toujours impliquée dans les dysbinocularités. L'importance de la survenue de l'élément accommodatif comme facteur responsable de récidive pour l'ésotropie congénitale est bien établi (13,7,16,27). Ceci explique la nécessité de rechercher avant de réintervenir ce facteur accommodatif.
*Correction de l'amétropie : la correction de l'hypermétropie est très discutée. En effet beaucoup d'ophtalmologistes aux USA ne la corrigent pas (coût des verres, gène, esthétique et troubles psychologiques) en dehors de la présence d'une amblyopie ou lorsqu'un dérèglement accommodatif apparaît. Pourtant la sous correction sphérique augmente l'accommodation et explique que l'amétropie non corrigée aggrave le déséquilibre oculogyre. De plus, il n'existe aucune proportionnalité entre le degré de l'amétropie et l'intensité du désordre oculomoteur qu'elle révèle ou augmente. Au début, on ne peut pas prévoir les effets de la correction optique si minime soit elle.
La correction de l'amétropie prévient à la fois le spasme de convergence et la survenue de l'amblyopie. Ainsi pour d'autres auteurs (11,17,18) la seule thérapeutique indispensable dans tous les cas reste la correction optique totale de l'anomalie réfractive à fortiori lorsque une réintervention est envisagée.
2. L'amblyopie
L'amblyopie est néfaste pour l'équilibre oculomoteur. En effet elle maintient l'angle de la déviation, son instabilité et sa récidive après chirurgie. Bouchut (2) montrent que parmi les ésotropies récidivantes, 32% présentaient une amblyopie résiduelle. L'amblyopie est un obstacle à la stabilité d'un bon résultat chirurgical. Il est important de lutter contre l'amblyopie avant de réintervenir. La lutte contre l'amblyopie est aussi importante en préopératoire qu'en post - opératoire.
3. La fusion anormale
L'évaluation de la qualité de la fusion est importante à considérer (3,9) car elle peut avoir un effet sur l'évolution de l'angle post opératoire.
C'est un strabisme par spasme de convergence avec myosis et myopie accommodative qui survient après l'âge de 6 ans.
Le psychisme peut être à l'origine de la récidive du strabisme, ce dernier pouvant être un facteur nocif quant au développement psychomoteur normal de l'enfant (22,24).
Inversement, on connaît l'importance des troubles du comportement émotionnel chez certains enfants amblyopes. Ceci témoigne de l'importance du facteur psychosomatique qui est pour certains (28) présent dans 20% des cas. C'est ainsi que l'on retrouve souvent dans l'environnement de l'enfant un conflit entre les parents, un divorce ou une mésentente. Le facteur d'identité est également important à rechercher (40%).
Cependant, lorsque la verticalité réapparaît à la suite de facteurs psychologiques ceci ne survient que dans la mesure où il existait auparavant une prédisposition anatomique.
FACTEURS SECONDAIRES IATROGENES
La verticalité peut être secondaire. Les facteurs de risque iatrogènes sont prévisibles comme l'amblyopie, l'absence de correction optique totale, les erreurs chirurgicales, soit imprévisibles comme les facteurs cicatriciels liés à l'acte chirurgical et spécifiques à chaque individu.
1.Traitement médical différé, négligent ou maladroit.
L'obtention d'une isoacuité est capitale car malgré un résultat moteur satisfaisant, l'amblyopie est à l'origine d'une suppression qui empêchera le développement d'une union binoculaire garante de la stabilité sensori-motrice à long terme. La rééducation de l'amblyopie doit aboutir à une isoacuité stricte, une différence entre les deux yeux supérieure à 2 dioptries entraînant dans 98% des cas une suppression (19).
L'amblyopie est un facteur de récidive qui peut être plus fréquent après la chirurgie correctrice qu'avant et est pour certains auteurs un des dangers de la chirurgie précoce. (7,8,10,13). Ces auteurs ont démontré que l'amblyopie était plus fréquente après la chirurgie correctrice, ceci pouvant être expliqué par le changement de l'angle qui d'important devient plus petit, et également un suivi des parents que le résultat satisfaisant a fait arrêté.
Le développement de la fonction visuelle se poursuit jusqu'à l'âge de 5-6ans. La date de chirurgie précoce ou différée survient alors avant que la fonction visuelle ne se soit complètement développée (4,14).
Quelque soit la période préopératoire, postopératoire immédiate ou secondaire la surveillance de l'acuité visuelle est capitale et cette surveillance doit se faire sur un long terme à fortiori lorsque l'amblyopie aura été traitée tardivement. L'amblyopie strabique s'accompagne d'une fixation excentrée sur la rétine nasale et cette fixation excentrique est témoin de la profondeur du scotome fonctionnel monoculaire. Le strabisme vertical comme le strabisme horizontal peut accompagner l'amblyopie strabique.
Lorsqu'une verticalité survient immédiatement après chirurgie, on pourra évoquer :
3. Défauts de cicatrisation
La chirurgie a des effets iatrogènes, il n'y a pas de chirurgie atraumatique. Les facteurs cicatriciels sont soit prévisibles ou imprévisibles.
a. Facteurs cicatriciels prévisibles. Le test d'élongation musculaire est le seul moyen d'évaluer l'état viscoélastique des muscles droits. Ce test montre que les effets iatrogènes de la chirurgie antérieure s'exercent sur tous les muscles touchés : droits internes reculés isolément, droits externes plicaturés ou réséqués, droits verticaux reculés ou renforcés. Bouchut montre qu'il existe une corrélation significative entre l'importance du recul du droit interne effectué lors de la première opération et l'altération du test d'élongation musculaire. Trois examens sont essentiels dans les ésotropies récidivantes: le signe d'anesthésie, l'état des foyers inflammatoires, le test d'élongation musculaire. Le test d'élongation musculaire étant le seul test.
b. Facteurs cicatriciels imprévisibles, ils sont spécifiques à chaque individu. Même quand la chirurgie antérieure a été bien exécutée les altérations cicatricielles sont constantes.
Le contentieux moteur est beaucoup plus complexe dans les strabismes récidivants que dans les strabismes primitifs du fait des facteurs viscoélastiques surajoutés dont l'appréciation est essentielle lors de la première intervention comme lors de la réintervention.
L'évaluation et le traitement resteront toujours plus difficiles car ils mettent en jeu des adhérences anormales dues à des phénomènes prévisibles ou imprévisibles de cicatrisation.
Les incidents per-opératoires tels une hémorragie, une lésion ou une libération insuffisante des fascias ténoniens, une inclusion de tissu ténonien dans les sutures des myopéxies sclérales, une hernie de graisse orbitaire ou des interventions itératives sur le même muscle favorisent des phénomènes cicatriciels qui peuvent altérer le résultat chirurgical et conduire secondairement à la récidive . Ainsi plusieurs complications peuvent apparaître :
*Le syndrome d'adhérence du droit externe à l'insertion du petit oblique après chirurgie. C'est une complication de la chirurgie du droit externe mais aussi de la chirurgie du petit oblique. Il est du à une intervention traumatisante pour les fascias ténonien et le muscle ou à une inclusion de tissu ténonien dans les sutures musculo-sclérales ou à des interventions répétées sur le même muscle.
*Effet iatrogène de la chirurgie des muscles horizontaux. Des syndromes de restriction peuvent être créés par la chirurgie horizontale, qu'il s'agisse de recul et de résection. En particulier lorsque les surcorrections horizontales sont importantes, elles peuvent entraîner des décompensations verticales qui étaient jusque là masquées. C'est ainsi que dans les exotropies secondaires, après surcorrection d'un strabisme congénital, une déviation verticale dissociée peut apparaître et constituer un facteur de récidive.
La déviation verticale dissociée peut être aussi masquée par l'hyperfonction des muscles obliques est n'apparaître qu'après chirurgie d'affaiblissement des petits obliques.
*Les syndromes de Brown secondaires. Indépendamment du léger syndrome de Brown que l'on obtient en postopératoire immédiat après renforcement du grand oblique, un syndrome de Brown secondaire peut s'observer. Ce syndrome de Brown secondaire est du à plicature trop importante du grand oblique.
4. Une chirurgie trop précoce
La date d'intervention chirurgicale diffère selon les auteurs, certains interviennent avant 12 mois, d'autres entre 12 mois et 24 mois, d'autres après 24 mois.
Pour certains auteurs, l'orthotropie doit être obtenue précocement avant l'âge de deux ans à cause de la rare possibilité d'obtention d'une fusion bifovéale ou de vision du relief (5,11,21), celle ci ne pouvant être obtenue que si la chirurgie est le plus précoce possible. Keenan (12) sur 40 enfants montre que parmi les facteurs prédictifs d'un succès chirurgical il est capital que l'enfant soit opéré avant l'âge de 18 mois, afin d'être réopéré au plus tard à l'âge de 2 ans, si l'orthotropie n'est pas obtenue après la première chirurgie.
Pour d'autre, la chirurgie très précoce avant douze mois expose à un nombre excessif d'interventions ultérieures et à la difficulté d'apprécier exactement les phénomènes pathologiques qui apparaissent tardivement.
Les arguments pour la chirurgie plus tardive sont un meilleur abord chirurgical, une meilleure coopération de l'enfant et le fait que la chirurgie puisse alors régler simultanément les facteurs horizontaux et les facteurs verticaux, évitant ainsi d'autres chirurgies.
STRABISME CONGENITAL CONVERGENT ET DIVERGENT
Il existe plusieurs types de strabisme plus ou moins exposés à ces facteurs de risques de récidives. Nous aborderons essentiellement le strabisme congénital précoce car c'est le strabisme le plus fréquent.
Dans le strabisme congénital convergent la fréquence du syndrome vertical est très élevée puisque selon les auteurs elle oscille entre 40 et 75 % ( verticalité et binocularité (17)). Ces facteurs verticaux sont variés puisqu'il peut s'agir d'hyperfonction des petits obliques uni ou bilatérale, de la déviation verticale dissociée, des syndromes alphabétiques. Quéré (19)souligne dans une série prospective que la fréquence des facteurs verticaux préopératoire est de 39 % dans les microtopies et de 50 % dans les strabismes résiduels.
La verticalité peut être responsable de la récidive du strabisme congénital dans plusieurs circonstances :
1.il s'agit d'un élément vertical primitif :
- Un élément vertical primitif présent peut ne pas avoir été traité lors de la première chirurgie. Depuis ces dernières années, l'hyperfonction des petits obliques est traitée dans le premier temps opératoire, ce qui fait que la verticalité tend à ne plus être un facteur majeur de récidive. Néanmoins ce facteur primitif a pu apparaître secondairement après une première intervention chirurgicale, puisqu'ils peuvent survenir entre la première et la 6eme année de vie.
- soit dans le cas d'une forte déviation horizontale associée où il y a eu une évaluation incorrecte des facteurs verticaux . En effet une déviation horizontale très importante peut entraîner des déséquilibres verticaux à type de pseudo-hyperaction des obliques : l'intervention d'affaiblissement conduisant alors à une hypotropie importante.
-soit l'apparition d'une hyperfonction du petit oblique controlatéral dans le traitement chirurgical d'une hyperfonction unilatérale d'un petit oblique. En effet, lorsque la chirurgie a été unilatérale, en post-opératoire on s'expose au risque d'aggraver une hyperfonction controlatérale jusque là modérée ou de la voir apparaître: c'est pourquoi il est recommandé de faire une chirurgie asymétrique mais bilatérale,
- soit que le syndrome vertical était très important au départ et que malgré une chirurgie sur les muscles verticaux, la verticalité persiste. Ceci se manifeste souvent dans la chirurgie de la DVD.
2. il s'agit d'un élément vertical secondaire à la chirurgie : les facteurs verticaux postopératoires sont plus fréquents mais beaucoup plus rebelles dans les strabismes résiduels. Il s'agit comme nous l'avons vu précédemment :
Le traitement du facteur vertical à l'origine d'une récidive d'un strabisme qu'il soit primitif ou secondaire sera toujours chirurgical.
En conclusion la place de la verticalité dans la récidive d'un strabisme n'est pas toujours facile à évaluer. Les facteurs verticaux qui interviennent dans la récidive sont de deux types primitifs ou secondaires. Il est important de ne pas étudier le syndrome vertical isolément mais de l'aborder au travers des autres facteurs de récidives, car tous ces facteurs sont liés et associés peuvent nuire à la stabilisation d'un bon résultat initial chirurgical. Par conséquent lorsque cela est possible, tous ces facteurs doivent évalués et traités avant de poser l'indication d'une réintervention pour déviation verticale.
Bibliographie