Considérations sur les déviations verticales dissociées unilatérales

RESUME

Sujet : Etude de la DVD chez l'adulte dans le but : 1) de mieux préciser les modalités du traitement chirurgical par recul des droits supérieurs, et 2) d'apporter des éléments cliniques de compréhension de son mécanisme physiopathogénique.

Matériel et méthode : Le cover-test prismatique est utilisé en position primaire afin de définir les déviations manifestes et latentes. Un large recul symétrique et ajustable des deux droits supérieurs a été réalisé dans quinze cas de déviation manifeste apparemment unilatérale.

Résultat : Dans tous les cas, un réavancement partiel seulement du droit supérieur du côté de l'œil primitivement fixateur a été nécessaire pour obtenir un équilibre stable.

Discussion : Le recul unilatéral du droit supérieur expose à une inversion de l'élévation. Le recul bilatéral limite ce risque, mais il se doit de respecter l'asymétrie initiale afin d'éviter un changement d'œil fixateur, source d'instabilité avec diplopie.

Conclusion : La DVD est une déviation potentiellement bilatérale, mais son expression manifeste plus ou moins symétrique paraît dépendre du statut sensoriel que le traitement chirurgical ne doit pas chercher à modifier.

Mots-clefs : deviation verticale dissociée, DVD, sutures ajustables, cover-test prismatique.

Key-words : dissociated vertical deviation, DVD, ajustable sutures, prism cover-test.

INTRODUCTION

Les déviations verticales dissociées unilatérales dans leur expression manifeste, ou DVD (M), c'est-à-dire l'élévation spontanée toujours du même œil dans la vie courante, posent un problème thérapeutique spécifique, qui est loin de faire l'unanimité entre partisans d'une technique chirurgicale unilatérale ou bilatérale, et qui découle d'une interrogation sur sa signification pathogénique : sommes-nous en présence d'une anomalie oculomotrice uni ou bilatérale ? Par comparaison avec les phénomènes cliniques et électro-oculographiques observés dans les déviations horizontales qui leur sont presque constamment associées, le consensus semble établi sur une origine innervationnelle bilatérale à expression variable, et dont le traitement admet par conséquent lui aussi des variantes notoires. Une brève revue de la littérature prouve combien l'absence de satisfaction, à un niveau raisonnablement exigible d'un traitement chirurgical strabologique, peut être source d'hésitations sur la conduite à tenir. Nous avons expérimenté sur des patients adultes une technique chirurgicale ajustable qui a l'avantage de pouvoir remédier immédiatement aux modifications observables et de justifier une technique bilatérale.

MATERIEL ET METHODE

Nous avons sélectionné de manière prospective chez l'adulte les cas de DVD (M) nécessitant un affaiblissement du droit supérieur : élévation spontanée en position primaire pouvant augmenter en abduction seulement afin d'éliminer les phénomènes d'élévation en adduction qui posent d'autres problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Nous avons retenu les cas apparemment unilatéraux, sans déviation horizontale significative pouvant modifier les mesures prismatiques verticales, ni syndrome alphabétique associé qui aurait nécessité un traitement plus complexe, associé au recul des droits supérieurs : syndrome V + hyperaction des petits obliques conduisant à un recul avec antéroposition des petits obliques, syndrome A + hyperaction des grands obliques nécessitant une ténotomie postérieure des grands obliques (2).

Une déviométrie classique a été réalisée en vision de loin, et nous avons mesuré l'amplitude de la DVD au cover-test prismatique en position primaire selon une technique particulière décrite par certains auteurs (1,2,3,4) : un prisme à base inférieure est placé devant l'œil hypertrope en même temps que cet œil est occlus, puis la palette est glissée devant l'œil fixateur ; le mouvement de restitution vers le bas de l'œil dominé hypertrope doit être annulé par une valeur croissante du prisme, assimilée à la mesure de la DVD. Cette technique permet en outre de dépister les cas de déviation latente sur l'œil apparemment sain : DVD (L), si un mouvement de restitution vers le bas est observé lors de la désocclusion. Enfin, un troisième élément peut être observé, c'est l'existence d'une hypotropie véritable de quelques dioptries de l'œil dominant : lors du basculement de l'occlusion vers l'œil dominé, on observe initialement un mouvement de restitution vers le haut de l'œil dominant, cessant pour des valeurs plus importantes du prisme, voire s'inversant s'il existe aussi une DVD (L). Ces cas correspondent donc à l'existence d'une hypertropie vraie associée à la DVD (M) de l'œil dominé.

Un large recul (d'environ 8-10 mm) symétrique des deux droits supérieurs a été systématiquement réalisé, qu'il existe ou pas une DVD (L) controlatérale, qu'une hypertropie vraie soit associée ou non à la DVD en position primaire. L'ajustement s'est fait le lendemain au lit du patient en plusieurs temps s'étalant sur une période de quatre heures, en réavançant plus ou moins les droits supérieurs suivant les données qualitatives du cover-test, le but étant d'obtenir l'éradication de toute DVD (M) d'un œil ou de l'autre dans les conditions habituelles de vision bi-oculaire.

RÉSULTATS

Tous les patients présentent en pré-opératoire une fixation préférentielle forte, de sorte que la DVD apparaissait spontanément strictement unilatérale, même lors de l'inclinaison de la tête sur les épaules, qui est toujours une manoeuvre fortement dissociante pour faire apparaître une déviation latente dépendant de l'hyperactivité du droit supérieur. Cinq patients présentent une DVD (L) controlatérale, et six patients présentaient une hypertropie vraie mesurable associée à la DVD (M) ; cette hypertropie augmente en vision de loin, la déviation totale (hypertropie + DVD) est toujours très variable, dépendant entre autre des conditions d'éclairage, de la distance de fixation plus ou moins lointaine, de l'importance d'un éventuel torticolis compensateur.

Pendant l'ajustement, le réavancement du droit supérieur du côté " sain " a été dans tous les cas nécessaire, afin d'éviter l'hypocorrection du côté de la DVD (M). Mais ce réavancement n'a jamais été que partiel, afin d'éviter toute inversion de la déviation manifeste : un équilibre stable est difficile à obtenir, il vise seulement à supprimer toute DVD (M) des deux côtés. Dans quelques cas, plusieurs ajustements successifs d'un côté et de l'autre ont été indispensables. Un critère nous paraît fiable pour éviter des manipulations trop longues : l'apparition d'une DVD (L) du côté " sain " lors de l'inclinaison de la tête sur l'épaule opposée, lorsqu'elle n'existait pas en pré-opératoire au cover-test, est le signe d'une bonne équilibration des influx élévateurs. Dans tous les cas, la dominance de fixation qui existait avant l'intervention sur l'œil " atteint " doit être respectée pour l'obtention d'un équilibre stable. En cas de hauteur vraie associée, elle a dû être maintenue par l'ajustement afin d'éviter toute bascule de la fixation, source d'inconfort et de diplopie. Une stabilité des résultats est colligée dans nos dossiers sur une période moyenne de quelques mois seulement (1 à 3 mois), mais deux patients nous ont été réadressés, dans les deux cas pour chirurgie complémentaire du côté de la DVD (M) préopératoire. La pratique de la résection du droit inférieur (1) nous parait alors la thérapeutique de choix.

DISCUSSION

Elle peut être initiée par une réflexion de Esswein Kapp et von Noorden (1) : une classification réaliste de la DVD repose sur l'obtention du contrôle de la déviation manifeste, et non de l'amplitude de la déviation mesurée au cover-test dissociant, de manière tout à fait analogue aux phénomènes horizontaux du strabisme précoce (6). La pratique du cover-test prismatique dans nôtre étude a uniquement servi à mettre en valeur l'existence d'une déviation latente controlatérale dans les cas apparemment unilatéraux, et parfois l'existence d'une hauteur associée : la fréquence de la DVD (L) atteint 100 % après la pratique d'une chirurgie large bilatérale, et la pratique de la chirurgie ajustable atteste d'une grande instabilité des influx élévateurs, la notion d'asymétrie dans le réglage final étant primordiale. Ces notions de bilatéralité et d'asymétrie sont bien mises en évidence par von Noorden chez l'enfant (5) : sur 170 cas, seulement 14 % sont unilatéraux, et 9 % symétriques. Cependant, il est notoire que le traitement chirurgical n'admet aucun consensus, le pourcentage de récurrence ou d'inversion de la déviation manifeste étant anormalement élevé, bien que semblant en fait très variable suivant les auteurs et la technique employée. Le but de nôtre étude n'est pas d'établir de nouvelles statistiques mais d'établir que, en étudiant une population paraissant atypique sur le plan de la fréquence, même dans ces cas, la bilatéralité est sous-jacente et nécessite un traitement bilatéral mais asymétrique. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature d'étude comparant les deux options chirurgicales, uni ou bilatérale, dans un groupe homogène de patients. Le principe de l'intervention bilatérale repose logiquement sur la constatation de la bilatéralité de l'innervation anormale, au moins potentiellement. Le recul large des deux droits supérieurs est l'élément clef qui révèle ce potentiel anormal. Pour les auteurs partisans d'un simple recul gradué dans le traitement de la DVD unilatérale (3), la mesure d'une DVD (L) controlatérale avant une procédure unilatérale semble être un facteur de risque d'inversion de la déviation, et ces cas sont finalement opérés de manière bilatérale. Aucune conclusion sur l'efficacité du traitement par rapport aux cas ayant subi une chirurgie unilatérale ne peut être convaincante si deux populations non homogènes sont d'emblée traitées de manière différente. Dans nôtre série, le recul large bilatéral systématique démontre le potentiel latent d'élévation dans 100 % des cas. Il est intéressant de noter que dans les cas de la série précédente opérés unilatéralement, et qui développeront une inversion de l'ypertropie, une DVD latente persistera de manière bilatérale après le recul du droit supérieur controlatéral: le caractère bilatéral, lorsqu'il est stimulé, s'exprime définitivement de manière bilatérale. Il ne s'agit pas d'une simple hypercorrection avec inversion de la déviation, mais du déclenchement d'un phénomène bilatéral sous-jacent. Comment reconnaître les cas unilatéraux qui ne révéleront pas, après une chirurgie unilatérale, la bilatéralité de l'anomalie ? En pré-opératoire, la mesure prismatique n'est pas suffisante, une déviation controlatérale purement latente peut très bien ne jamais s'exprimer même dans les conditions les plus dissociantes ; c'est le cas dans nôtre série de dix patients sur quinze, qui manifesteront ce potentiel uniquement après le recul bilatéral. Quel est le degré exact de préférence de fixation ou d'importance du recul graduel unilatéral qui feront basculer la situation ? La pratique de nos sutures ajustables montre combien la situation d'équilibre réciproque est fragile : ce ne sont pas tant les conséquences motrices d'une petite variation du recul d'un droit supérieur qui vont changer la donne, que surtout le changement d'œil fixateur qui peut intervenir après un large recul, et va révéler les anomalies controlatérales. En reprenant la série précédente (3), on peut noter que les DVD bilatérales, opérées de façon bilatérale, et avec un mauvais résultat, sont celles qui possèdent la meilleure alternance: l'équilibre réciproque est d'autant plus fragile que la dominance est moindre. Une asymétrie de fixation forte est de meilleur pronostic, il faut donc rechercher un recul asymétrique qui la préserve, mais dont le dosage est certainement difficile à déterminer. Chez l'adulte, la pratique des sutures ajustables est certainement un outil indispensable, aussi bien dans les cas unilatéraux que bilatéraux, la base asymétrique des anomalies latentes existant dans les deux cas. A cet égard, la petite hypertropie associée fréquemment dans notre série à une DVD (M) unilatérale peut être interprétée comme résultant d'un processus d'innervation anormale conduisant à un déséquilibre mécanique (5).

CONCLUSION

Notre série est courte, mais les constatations observées durant l'ajustement, ainsi que les données de la littérature, suggèrent que le traitement des DVD par recul du droit supérieur se doit d'être bilatéral et asymétrique, que la déviation soit uni ou bilatérale: bilatéral car le terrain neurologique des anomalies est bilatéral et ne demande qu'à se manifester, et asymétrique car c'est le respect d'une asymétrie qui donne empiriquement les meilleurs résultats. Le recul unilatéral du droit supérieur n'est qu'une version (extrême) de ce principe, appliqué dans les cas où la très forte prédominance de fixation d'un œil empêche fortement le dévoilement des anomalies controlatérales. Il est logique de constater que le statut sensoriel tient en laisse les perversions motrices.

BIBLIOGRAPHIE

1. Esswein Kapp MB, von Noorden GK.Treatment of residual dissociated vertical deviation with inferior rectus resection. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994;31:262-264.

2. McCall LC, Rosenbaum AL. Incomitant dissociated vertical deviation and superior oblique overaction. Ophthalmology 1991;98:911-918.

3. Schwartz T, Scott WE. Unilateral superior rectus recession for the treatment of dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:219-222.

4. Burke JP, Scott WE, Kutschke PJ. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for dissociated vertical deviation. Ophthalmology 1993;100:245-250.

5. Von Noorden GK. Cyclovertical deviations In : "von Noorden GK, Binocular Vision and Ocular Motility", The CV Mosby Company, St. Louis, 1995, 360-375.

6. Spielmann A. Le syndrome du strabisme précoce. In : "Les strabismes.De l'analyse clinique à la synthèse chirurgicale."Masson, Paris, 1989, 201-214.