M. BOURRON MADIGNIER- CH. HABAULT - O. BENHADJ - D. DUPASQUIER
Schémas:
DVD avant traitement chirurgical
DVD 1 an après traitement chirurgical
DVD 3 ans après traitement chirurgical
Déviation horizontale mesurée 1 an après la première intervention
Réinterventions verticales. Influence de l'âge de l'enfant lors de la première intervention
Résumé - Etude rétrospective de la DVD chez 112 ésotropies précoces opérées par un seul ophtalmologiste - suivi moyen postchirurgical de 8,15 années. Certains facteurs peuvent influencer la DVD: protocole chirurgical (première chirurgie horizontale ou horizontale et verticale) - âge de l'enfant au moment de la chirurgie - valeur de l'angle horizontal résiduel - port de secteurs -
Mots clé - DVD - 112 ésotropies précoces opérées - facteurs influençant la DVD -
Summary- Retrospective study of DVD concerning 112 infantile esotropia, operated by the same ophtalmologist. Average postsurgical follow-up: 8.15 years. Some factors may influence DVD and its development : type of surgery (horizontal or horizontal and vertical surgery) - late or early surgery - value of the residual horizontal angle - treatment using sectors or not -
Key Words - DVD - 112 infantile esotropia operated - factors influencing DVD
La DVD (déviation verticale dissociée) ou hyperphorie alternante est caractéristique des strabismes précoces et constants apparus avant l'âge de six mois. La DVD est une hypertropie de l'œil non fixateur, d'amplitude variable, qui apparaît ou augmente à l'effort de fixation, à la lecture. Du fait de sa variabilité, elle est difficile à quantifier, car elle augmente dès qu'on essaye de la mesurer avec des prismes : le sujet porteur d'un strabisme précoce "mange les prismes", ce qu'il fait également quand on mesure la déviation horizontale.
Nous présentons une étude rétrospective de 112 Esotropies précoces suivies et opérées par le même ophtalmologiste. La période étudiée va de 4 à 24 ans après la première intervention, soit un suivi moyen postopératoire de 8,15 années.
MATERIEL
112 Esotropies précoces avec nystagmus manifeste latent (NML) ont été retenues dans cette étude. Le diagnostic de précocité de la déviation a été confirmé par la présence d'une réponse opto-cinétique monoculaire asymétrique (réponse correcte pour une stimulation temporo-nasale (STN), réponse nulle ou diminuée pour une stimulation naso-temporale (SNT).. Chaque fois que l'âge du sujet le permettait, un ENG a été réalisé avec recherche d'un nystagmus latent en position primaire et dans les regards latéraux, ainsi qu'un enregistrement de la poursuite et du nystagmus optocinétique (NOC).
Modalités du traitement chirurgical : protocole - âge des patients lors de la première chirurgie - nombre d'interventions
Protocole : la première intervention a été une chirurgie horizontale pour 85 sujets et une chirurgie d'emblée horizontale et verticale chez 27 sujets.. La chirurgie horizontale a consisté en un recul d'un ou le plus souvent des deux droits internes, associé ou non à une myopexie retro-équatoriale. La chirurgie verticale a été soit un recul d'un ou des deux droits supérieurs, symétrique ou asymétrique, soit un affaiblissement des PO par recul ou ténectomie postérieure, soit un renforcement des GO par plissement ou résection. Ces différents protocoles ont été associés dans certains cas.
Age des patients lors de la première chirurgie : 41 sujets avaient entre 1 et 2 ans, 44 entre 3 et 4 ans, 27 avaient 5 ans et plus.
Nombre d'interventions : 72 sujets n'ont eu qu'une intervention, 37 en ont eu deux, 3 sujets ont subi 3 interventions.
METHODE
Les sujets ont été examinés en moyenne 2 fois par an avant l'âge de 5 ans, puis une fois par an. Pour cette étude nous avons retenu 4 examens de la DVD : l'examen avant l'intervention chirurgicale, l'examen un an et 3 ans après la chirurgie, et l'examen de la DVD lors du dernier contrôle. Nous avons fait une évaluation qualitative et quantitative de la DVD :
Evaluation qualitative : nous avons distingué 4 aspects ou degrés de DVD - DVD absente - DVD unilatérale - DVD bilatérale symétrique - DVD bilatérale asymétrique -
Evaluation quantitative : bien que l'exactitude de la mesure prismatique de la DVD soit discutable, nous avons distingué
RESULTATS -
Etude qualitative : Cette étude a confirmé notre impression clinique de la variabilité de la DVD au cours des différents contrôles chez un même sujet , ainsi que le fait que la DVD apparaît volontiers quand on a réduit l'angle horizontal - 52% des sujets n'ont pas de DVD avant la première intervention - 22% seulement n'ont pas de DVD lors du dernier examen :
Nous n'avons pas trouvé de DVD dans les grands angles avec fibrose des droits internes de type strabismus fixus (où l'on peut noter la fréquence des syndromes A). La DVD unilatérale (ou apparemment unilatérale) est l'apanage de l'amblyopie strabique ou de la dominance motrice marquée d'un œil. Les DVD asymétriques se rencontrent dans les cas où il existe en plus de la déviation horizontale, un déficit d'un GO, une élévation en adduction ou une fibrose d'un muscle vertical. La DVD est symétrique quand il n'y a pas de trouble moteur vertical surajouté, ou que celui-ci est bilatéral ( syndrome V).
Etude quantitative : Au fil des années, l'amplitude de la DVD diminue au cours des différents contrôles, quand elle est bilatérale et symétrique. Au dernier examen nous avons trouvé -25 sujets sans DVD - 48 avec une DVD minime - 18 avec une DVD moyenne entre 5 et 10dp- 11 DVD inesthétiques >10dp - 10 sujets avaient une DVD extrêmement variable, impossible à mesurer.
Schéma DVD quantitative au dernier examen.
Ainsi, au dernier examen, 73 patients n'ont pas de déviation verticale notable, 1 8 sont surveillés pour une DVD variable, 11 patients ont une DVD inesthétique qui nécessitera un traitement chirurgical sur la verticalité. Il faut remarquer que parmi les 73 patients sans déviation verticale notable, la DVD peut apparaître ultérieurement au cours de la croissance.
DISCUSSION &emdash;
Nous avons étudié les facteurs qui peuvent influencer l'apparition et l'évolution de la DVD au cours du traitement des ésotropies précoces. Nous avons retenu 4 facteurs :
1 - DVD - chirurgie H ou HV - Une chirurgie horizontale et verticale d'emblée permet - elle d'éviter un second temps chirurgical sur la DVD ? Sur les 112 interventions, nous avons 85 chirurgies H et 27 chirurgies H et V. Nous notons 37 réinterventions dont 26 à visée verticale (soit 23%). Dans le groupe des 85 chirurgies H, on trouve 18 réinterventions pour la DVD (21%). Dans le groupe des 27 chirurgies HV, il y a 8 réinterventions verticales (30%). Dans son étude sur les DVD postopératoires chez 115 enfants opérés avant 3 ans , F.LODS trouve des chiffres très voisins : 28,6% de réinterventions pour la DVD après chirurgie horizontale, 31,6% après chirurgie H et V(1). On peut dire qu'une intervention HV d'emblée n'évite pas un second temps chirurgical vertical, au contraire.
2 - L'âge de l'enfant au moment de la première intervention joue-t-il un rôle sur l'évolution de la DVD ? Nous avons regardé le pourcentage de réinterventions verticales en tenant compte de l'âge de l'enfant lors de la première intervention.
soit un pourcentage de réinterventions pour la DVD de 6,6% dans le groupe 1- 23% dans le groupe 2 - 31,8% dans le groupe 3 - 18,5% dans le groupe 4
C'est dans le troisième groupe qu'on trouve le plus de réinterventions à visée verticale. Mais il faut préciser que ce groupe a le suivi postopératoire le plus long, allant jusqu'à 20 ans après la première chirurgie, alors que le suivi du premier groupe est beaucoup moins long. On sait que la DVD peut apparaître tardivement au cours de la croissance.
3 - Influence de l'angle horizontal résiduel sur l'évolution de la DVD -
Nous avons retenu l'angle horizontal noté un an après la première chirurgie. Sur les 112 patients opérés, 26 DVD seulement ont nécessité un deuxième temps chirurgical (soit 23,2%). Parmi ces 26 interventions, 16 ont été faites sur un angle horizontal >10dp, 10 sur un angle égal ou < 5dp. Ces 10 derniers cas sont intéressants : 3 ont vu leur angle horizontal augmenter entraînant une augmentation de la DVD, les 7 autres avaient un problème vertical particulier ( 2 DVD unilatérales avec amblyopie unilatérale profonde, 3 DVD très asymétriques). On peut dire que pour un angle horizontal compris entre +5 et -5dp, un deuxième temps chirurgical vertical n'est nécessaire que si la DVD est très asymétrique.
Il semble que le fait d'obtenir après la première intervention une microtropie horizontale, permette une certaine "stabilisation" de la DVD : celle-ci est présente, mais minime, et diminue avec le temps si elle est bilatérale et symétrique. Est-ce l'obtention d'un lien binoculaire possible grâce à la microtropie qui stabilise la DVD ?
1er groupe sans secteurs(59 sujets) : 41 chirurgies H (69 %) -18 chirurgies HV (31%)
2è groupe avec secteurs(53 sujets) : 26 chirurgies H (49%) - 27 chirurgies HV (51%)
On voit qu'une intervention chirurgicale d'emblée sur la verticalité a été nécessaire pour la moitié des enfants qui ont porté des secteurs (51%), contre 31% des enfants qui n'ont pas eu de secteurs. Ces chiffres montrent le rôle dissociant des secteurs dans les strabismes précoces, favorisant l'apparition de la DVD, nécessitant alors une chirurgie spécifique sur la verticalité.
CONCLUSION
. un changement d'œil directeur, la famille signalant un strabisme vertical non remarqué jusqu'alors,
. une modification de la réfraction, entraînant un changement d'œil directeur,
. l'évolution avec la croissance des facteurs orbitaires et musculaires intervenant sur le fonctionnement des muscles obliques,
. la rechute d'une amblyopie qui peut entraîner l'aggravation d'une DVD unilatérale. En réalité, toute modification de la déviation horizontale retentit sur la DVD, récidive d'ésotropie, passage en exotropie. La qualité du lien binoculaire intervient pour "tenir en laisse" la DVD : meilleur est le lien binoculaire, moins la DVD se manifeste. Ce lien binoculaire est d'autant plus fort qu'un certain parallélisme des yeux a été obtenu plus précocement. C'est un des avantages de la chirurgie précoce des ésotropies avec NML,qui permet d'obtenir très tôt dans la vie une microtropie avec "atténuation" des signes d'immaturité du système visuel (NML, DVD, torticolis). Il semble par contre que les troubles monoculaires de la poursuite et du NOC ne soient pas modifiés par le traitement : l'asymétrie directionnelle de la poursuite et du NOC permet alors même à l'âge adulte, de préciser la date d'apparition de la déviation, souvent ignorée du patient.
BIBLIOGRAPHIE -
- LODS F. - DVD postopératoire - AFS Lyon Mars 1998 - à paraître
