Déviation verticale dissociée post-opératoire

Résumé: 119 enfants ont été opérés avant 3 ans de strabisme précoce. 78 strabismes ont subi une intervention portant uniquement sur les droits internes, recul simple ou recul avec Faden. 41 de ces enfants ont eu dans le même temps opératoire une intervention d'affaiblissement des obliques inférieurs.

Nous avons étudié l'importance de la DVD une semaine, un an et cinq ans après l'intervention.

Dans le premier groupe, 22 DVD ont été l'objet d'une indication opératoire. Dans le

deuxième groupe, 16 DVD ont fait l'objet d'une proposition de réintervention. Discussion.

• Introduction: Il est très difficile d'apprécier l'importance et la fréquence de la DVD dans les strabismes précoces. La situation peut aller de DVD passant inaperçue sauf à l'examen ophtalmologique à une DVD importante et invalidante, nécessitant un geste chirurgical. Nous définirons une DVD gênante comme une DVD à forte prédominance unilatérale, ne survenant pas toujours sur l'oeil dominé, l'oeil se déplaçant spontanément avec une lenteur majestueuse et ne redescendant que très lentement. Le sujet sent "son oeil monter" et s'en plaint, indépendamment de la gêne esthétique.

• Matériel et méthode:

119 enfants ont été opérés de strabisme précoce avant 3 ans. 38 présentent une DVD nécessitant une réintervention.

Pour apprécier la DVD, nous avons étudié le sujet fixant de loin, puis de près et noté l'existence d'une DVD spontanée ou déclenchée par le cover-test ou l'écran de Spielmann. Cette DVD peut n'être qu'intrumentale, spontanée mais discrète, enfin gênante à forte prédominance unilatérale, surtout dans les cas d'amblyopie que nous avons éliminés ici. Nous avons étudié l'apparition ou la révélation de la DVD, une semaine, 1 an, puis 5 ans après l'intervention et le suivi au-delà de 5 ans ne montre pas de différence. En effet une semaine après l'opération, la DVD si elle est présente est discrète, mais elle s'extériorise au cours de l'année qui suit (15 cas) ou dans les 5 ans ou plus (38 cas au total).

78 enfants ont subi une intervention portant uniquement sur les doits internes (double recul et faden ou grand recul). 41 enfants ont eu dans le même temps opératoire une intervention d'affaiblissement des obliques inférieurs (recul simple ou anteroposition), le protocole opératoire étant fondé sur la clinique.

• Résultats:

L'examen préopératoire de nos 119 dossiers signale une DVD "banale" dans 55 cas, asymétrique dans 14 cas. Aucune DVD gênante n'est signalée en pré-opératoire: âge tendre, angle horizontal important, et de toute façon celle-ci serait sortie du cadre de cette étude, puisqu'ayant donné lieu d'emblée à un geste sur les Droits Supérieurs.

Nous allons essayer d'analyser les facteurs déterminant ces 38 cas de DVD: dans 4 examens, la DVD avait été retrouvé asymétrique en pré-opératoire, classique dans 25 cas. Nous avons sorti de l'étude les enfants présentant une amblyopie, le NML est donc plus latent que manifeste dans nos dossiers, et les enfants ayant subi une intervention itérative sur les droits horizontaux, l'angle horizontal est donc inférieur à 5°.

- L'étude des troubles de la réfraction note 5 myopies scolaires, 5 hypermétropies moyennes, une anisométropie.

- Les syndromes alphabétiques sont représentés par 8 syndromes V et 6 syndromes A.

- Notre recrutement hospitalier particulier fait apparaître 5 fois un trouble neurologique moyen ou mineur dans les 38 cas de DVD "gênante" et 8 fois dans les 81 autres dossiers.

- Le protocole opératoire nous montre que dans le groupe de 78 enfants ayant subi une intervention seulement sur les droits horizontaux, 22 DVD ont été l'objet d'une indication opératoire, c.a.d. 28,6%.

Dans le groupe de 41 sujets ayant eu un procole opératoire incluant les obliques, 16 DVD ont fait l'objet d'une proposition de réintervention, c.a.d. 39 % , 8 DVD sur 19 cas sont survenues après une recul simple des petits obliques et 8 sur 22 cas après antéroposition.

• Commentaires:

Le syndrome du strabisme congénital comporte selon Lang (p 106) un nystagmus latent, un torticolis, une incycloduction à la fixation et une divergence verticale dissociée dans 90% des cas. ".....Quand on écarte la palette l'oeil s'abaisse à nouveau spontanément sans atteindre le même niveau que l'autre" "Les deux yeux ouverts sont à peu près à la même hauteur"(Hugonnier). Selon A. Spielmann, la position sans fixation est toujours une orthoposition verticale et la DVD peut être trouvée dès l'âge de un an. Toujours selon A. Spielmann, l'attention augmente l'élévation, alors que, selon Hugonnier, l'"hyperphorie" dans ces cas où la vision binoculaire est très déficiente s'éxagère à la fatigue ou à l'inattention.

Le diagnostic de ce trouble innervationnel avec un trouble périphérique se fait aisément car en position primaire, il n'y a pas d'hypotropie de l'oeil controlatéral. Il me semble que sur la DVD mesurable se greffe une déviation beaucoup plus importante à certains moments, l'oeil disparaissant presque derrière la paupière supérieure.

Ni les troubles de la réfraction (qui doivent cependant exactement corrigés), ni les troubles neurologiques (la DVD pouvant être rapprochée de la SD), ni les syndromes alphabétiques n'ont dans notre série de valeur déterminante pour prévoir la DVD post-opératoire. Seul le protocole chirurgical apporte un argument statistique valable (méthode du X2). On retrouve dans les dossiers des 41 enfants ayant subi une intervention sur les obliques une DVD plus fréquente mais s'agit-il là de cause ou de conséquence? Cependant la position d' hyper ou d'hypo dans 13 cas sur laquelle vient se greffer la DVD, complique ainsi la situation motrice.

• Conclusion: Cette étude pose la question de savoir si l'on peut sélectionner au départ les 28,6% du groupe 1 qui ont fait l'objet d'une indication opératoire de 2ème intention sur la DVD et confirme que l'action sur les PO en 1ère intention doit être mûrement pesée.

Références:

BOURRON-MADIGNIER M., and VIGHETTO A. Brain pathology, eye movement disorders, and basic science of ocular movement. Current opinion in Ophthalmology 1997, 8;V:26/33.

CUPPERS C The so called "fadenoperation". ISA 2 meeting, 1974; 2: 168/170.

DE DECKER W AND ALL. Results of bimedial posterior fixation (modified Cuppers procedure) after 8 year. Transactions ESA Kaufmann 1987; 16: 61/69.

DELLER M. Les réinterventions de la chirurgie précoce. Zermatt,1991.

FROSINI R AND AL. Opérer 6 muscles à la fois dans les ésotropies avec composante verticale? Zermatt,1992.

HUGONNIER R. HUGONNIER S. Strabismes, Hétérophories, Paralysies oculo-motrices, Masson édit. 1965.

JEANROT N./JEANROT F. Manuel de strabologie, aspects cliniques et thérapeutiques, Masson, Paris, 1994.

KAUFMANN H. Bemerkungen zu einer Modifikation des Fadenoperation nach Cüppers. Klin. Mbl. Augenheilk.1981;178:180/181.

KLAINGUTI G, AND AL. Résultats angulaires à court et moyen terme de la myopexie retroéquatoriale. Klin. Mbl. Augenheilk.1991; 198:382/385.

LEIGH R.J. and ZEE D.S. The neurology of eye Movements.F.A.Davis Compagny, Philadelphia, Edition II, 1992.

LANG J. Strabismes. Maloine S.A. edit. 1981. p. 106.

ROTH A AND AL. Results of retroequatorial myopexia in esotropia.Transactions ESA Kaufmann 1992; 20:189/194.

ROTH A AND SPEEG-SCHATZ C. La chirurgie oculo-motrice, Masson édit. 1995.

SPIELMANN A. Les strabismes: de l'analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Masson édit. 1991, 204/209.

WEISS JB. Le "blocage" existe-t-il? J.Fr.Ophtalmol 1979; 2: 715/722.