Rétinographie mydriatique
Angéite givrée Pr Brézin Cochin Paris
Rev 01-05-2005
jmm
Rétinographie mydriatique
Angéite givrée Pr Brézin Cochin Paris
Les dernières technologies ophtalmologiques entraînent la création de nombreuses images (segment antérieur, fond d'oeil), qu'il faut savoir gérer pour pouvoir les utiliser de façon optimale. On assiste principalement à l'équipement des cabinets d'ophtalmologie en rétinographes non-mydriatiques (RNM) qui donnent d'excellentes images du fond d'oeil.
Cet ensemble de fichiers correspond aux digital assets chers aux anglo-saxons, que l'on peut traduire par ressources numériques. Il s'agit de tous les fichiers que l'on peut créer (sons, images, vidéos...).
Le pixel (picture element) correspond à l'unité élémentaire d'une image électronique ou d'un écran informatique.
Le point correspond au point d'encre déposé par l' imprimante.
La définition d'une image correspond au nombre de pixels ou de lignes affichés sur un écran. Une image en 1600 sur 1024 affiche 1600 pixels horizontaux et 1024 verticaux.
La résolution d'un écran correspond à la finesse des pixels affichés . Un écran classique a une résolution de 72 ou 96 ppi (pixels per inch).Un pouce mesure 2,54 cm.
La résolutions d'un scanner ou d'un appareil photo se mesure en spi (samples per inch). C'est sa capacité à transformer une image en un ensemble de pixels différents.
La résolution d'une imprimante correspond au nombre de points qu'elle peut mettre sur un pouce. Une telle imprimante a souvent une résolution de 600 dpi (dots per inch) ou plus. En principe elle en affiche autant en vertical qu'en horizontal.
En fait la notion bien plus importante que les dpi est la linéature de trame de cette imprimante. Elle s'exprime en lpi (lines per inch) et correspond à la densité du maillage utilisé pour la réalisation des trames.
Explication: Une surface rose sera rendue par l'impression de tout petits points de différentes couleurs. On crée ainsi des motifs variables (trames fonction de la qualité du maillage) pour donner l'illusion d'une plage uniforme de rose. Notre imprimante de 600 dpi ne pourra arriver qu'à des valeurs d'environ 85 lpi. Il faut des machines d'imprimeurs pour avoir une qualité de 150 lpi (pour des livres d'art par exemple).
Pour avoir une bonne qualité d'impression, il faut que l'image soit le double de la linéature, donc ici il faut qu'elle soit de 300 ppi pour une linéature de 150 lpi. Et la qualité du papier est tout à fait fondamentale pour obtenir 150 lpi. Donc pour l'impression, ce qui est important, dans l'ordre, c'est:
Bon, mais avec nos RNM on n'a pas l'intention de trop imprimer à cause du coût d'impression. Il vaut souvent mieux transmettre les images sur un serveur d'images et ne donner au médecin correspondant que l'adresse web de ces images (l'URL ou uniforme ressource locator). Cela revient moins cher, ne dégrade pas la qualité, et laisse au correspondant tout le loisir d'imprimer les images s'il le veut.
image mosaique du fond d'oeil
Leur intérêt est de mieux voir les pôles postérieurs qu'avec la loupe de Volk, même si celle-ci reste un outil indispensable pour tous. Et surtout nous pourrons archiver les images à des fins de comparaison quand le patient revient quelques mois ou quelques années plus tard. Un intérêt médico-légal existe même (restons dans le coup).
On segmente le marché entre différents appareils qui font tous d'excellentes photos, leur différences résidant souvent dans les logiciels joints, le prix de la maintenance ou l'avis des collègues.
Par ordre alphabétique des principales sociétés, nous avons les modèles:
Le Non Myd-7 de
|
Le NM-1000 de
|
Le TRC-NW6 de
|
Différents logiciels sont livrés avec ces appareils, et d'autres sont proposés pour pouvoir manipuler les images, les archiver ou les retrouver.
Les appareils photos numériques qui sont livrés avec, de 6 à 8 millions de pixels, sont tout à fait excellents et à des prix en diminution. L'ensemble du rétinographe et de l'appareil photo coûte environ de 17.000 euros TTC.
 Canon non-mydriatic |
 Kowa non-mydriatic |
 Topcon non-mydriatic |
Bien que les images soient issues de différents appareils, il semble préférable que tout le monde utilise une même appellation pour les fichiers créés.
Nous proposons la norme OPH_ID que voici:
numéro du département+numéro du centre (ou de l'appareil s'il y a plusieurs appareils dans un centre) tiret année+mois+jour tiret numéro de passage du patient dans la journée
Par exemple:
3101-20041220-03
département 31
numéro du centre ou de l'appareil dans ce département 01
année 2004
mois 12
jour 20
numéro du patient dans la journée 03
Ainsi à chaque patient correspond un répertoire sur le disque dur, qui contient les images faites (nombre illimité), les pages html qui sont destinées au correspondant, les compte-rendus...
On peut considérer 4 formats principaux d'images pour nos examens médicaux:
Dautres formats d'images existent mais ont des utilisations particulières:
Il faut pouvoir lire ses images dans les années futures, donc il est conseillé de garder les images importantes
Il y a trois acteurs dans la manipulation des images:
Prendre des images, c'est bien, encore faut-il savoir quoi en faire.
La solution 1 est de détruire ces images après interprétation. Cette solution est la plus économique. L'ophtalmologiste prend les photos, les interprète, fait un compte- rendu et détruit les fichiers. Peu d'informatique sera nécessaire pour ce type de gestion.
La solution 2 consiste à garder toutes les photos réalisées, les archiver, les classer et être capable de les retrouver. On peut imaginer 2 sous-solutions:
La prise des photos met en jeu les appareils de photos numériques montés sur lampe à fente (biomicroscopes) pour le segment antérieur de l'oeil, les rétinographes non-mydriatiques (RNM) ou mydriatiques pour les clichés du fond d'oeil.
C'est tout à fait déconseillé car il y a un risque d'introduction de poussières sur le capteur de l'appareil, ce qui est un problème très délicat, qui entraîne de nombreuses discussions sur les forums de photographie. Ces poussières sont visibles avec des diaphragmes fermés (par exemple f22), lorsqu'on photographie des surfaces uniformes. Pour les enlever il faut beaucoup se méfier pour ne pas endommager le capteur. En principe on préconise des soufflettes faites pour ça, ou à la rigueur des bombes à air (mais elles risquent de projeter du liquide interne ou des goutelletes de condendation) ou des pinceaux appropriés. La manoeuvre étant toujours délicate, il est déconseillé de déconnecter l'appareil photo du RNM. Il faut le recouvrir d'un plastique protecteur si on ne s'en sert pas, et éviter toute poussière dans les environs.
Les publicités mettent l'accent sur le nombre de pixels disponibles sur le capteur de l'appareil photo. Mais elles se gardent bien de préciser que plus il y a de pixels sur le capteur, et plus ils sont petits, et moins chacun capte de lumière, et plus on obtient du bruit. Le bruit correspond à un signal parasite issu du capteur, qui sera en principe diminué par le microprocesseur qui traitera ce signal. Il est vrai que le prix de l'appareil permet d'améliorer plus ou moins ce traitement du bruit. Il vaut mieux donc un appareil à 6 millions de pixels avec un signal bien traité, qu'un 7 millions grand public pas cher, avec un traitement très moyen du signal.
Les appareils livrés avec les RNM sont de très bonnes qualités et sont très comparables.
Tous les appareils photos numériques évolués produisent 2 types de fichiers, un fichier JPEG et un fichier RAW.
La compression JPEG permet de réduire le poids des images, ce qui entraîne une plus grande facilité de stockage et de transfert des images. C'est donc un format universel qui est indépendant du matériel. Mais cette compression détruit des informations.
Les appareils produisent en même temps un fichier RAW (brut) qui n'est que très peu traité par le processeur graphique de l'appareil. Il correspond donc un peu au négatif d'autrefois qui contient un maximum d'informations. Le seul fait de tirer un cliché positif entraînait déjà une certaine perte d'informations. C'est la même chose quand on passe du RAW au JPEG.
Dans la pratique courante le format JPEG suffit sans doute amplement, mais pourquoi ne pas garder les fichiers RAW dans un coin pour pouvoir retoucher une image particulière ? Le RAW est surtout utilie pour "rattraper" une image qui présente de forts contrastes.
Les sociétés proposent toutes des logiciels pour transformer les RAW (dérawtiser) assez faciles à utiliser. Il est possible d'utiliser un dérawtiseur de très bonne qualité avec Capture One Pro qui fonctionne sur Mac et Windows, ou bien Photoshop.
Certains programmes sont fournis avec les appareils, comme Digital Photo Professional 1.5 (dpp) fourni avec le CR-DGi de Canon.
Conclusions, si la place (ou le temps) vous manque pour stocker (ou traiter) les images, utilisez le JPEG aussi peu comprimé que possible, et jetez les fichiers RAW. Si, en revanche, vous êtes un amoureux des écrans calibrés, d'une balance des blancs au top, gardez précieusement les ficihers RAW. Certains préfèrent les transformer en TIFF (lourd) ou en DNG.(format universel d'Adobe encore peu répandu).
Nous n'évoquerons que des logiciels professionnels, qui fonctionnent sur pc et macintosh et qui sont spécialisés en gestion d'images. Ils ont des versions d'essais dans les deux mondes et sont très puissants. Il faut vérifier qu'ils gèrent les formats raw (bruts) des nouveaux appareils photos (par exemple pour Canon c'est un format .CR2 (Canon RAW, 2ème édition) généré par le traitement du signal Digic II de l'appareil 20D livré avec le CR-DGi).
| Iview MediaPro2 |
|
Logiciel en français pour Mac et Pc, très puissant. Il permet un catalogage rapide, une édition simple des images cataloguées, la création facile de pages html avec l'utilisation de templates (modèles) personnalisables. Après en avoir essayé plusieurs, je trouve que c'est le meilleur. Pour un prix de 144 euros avec promotion. Un danger dont il faut se méfier: si on glisse-dépose l'image d'une carte mémoire d'appareil photo, le logiciel ne fait que le catalogage de la carte sans importer les originaux. Il faut donc passer par l'option "Importer..." pour obtenir les photos sur le disque dur.
| Portfolio 7 |
|
Très complet, il permet des publications sur le net des catalogues mis à jour sur un serveur d'images (avec le programme complémentaire NetPublish). On peut plus simplement uploader des pages html créées dans le logiciel. Il est aussi possible de le programmer pour qu'il déplace automatiquement des fichiers, surveille certains répertoires avec lesquels il se synchronise, donne des mots-clefs en fonction du chemin d'accès (pathName)... Il gère de façon simple les métadonnées EXIF (caractéristiques techniques), IPTC (date, auteur, sujet, mots-clefs...) et XMP (format Adobe). Son prix est d'environ 200 euros, avec une version d'essai gratuite pour 30 jours. Logiciel en anglais avec une documentation en français.
| Cumulus 6 |
|
De très nombreux formats de fichiers peuvent être archivés, que ce soit en images (JPEG, TIFF...) ou en PAO (HTML, Xpress...). Son coût est d'environ 110 euros. J'ai eu plus de mal à manipuler ce programme qui me semble moins intuitif et plus lent que les précédents. Quelques rares plantages de ce logiciel ont compliqué l'essai.
Les solutions logicielles présentées permettent, soit de publier des pages (html ou php) statiques avec des images issues d'une sélection, soit de faire une publication avec des pages dynamiques (html ou php). Une modification dans un catalogue entraîne alors aussitôt une mise à jour des pages web.
Au point de vue matériel, il faut prévoir:
Dans la première option tout est simple, il suffit de payer l'hébergeur, ce qui risque de coûter assez cher si on doit utiliser des gigas de données (voir par exemple OVH). L'avantage est la qualité de la bande passante, et donc l'accès très rapide aux images mises sur le serveur.
Dans la deuxième option le problème principal va être la vitesse de transmisson à partir du serveur, car les vitesses d'upload sont faibles en ADSL, 128 kbits par seconde. L'internaute qui va charger les images va trouver le temps long si les fichiers sont imposants. Une solution serait d'utiliser l'ADSL 2+ qui devrait se développer pour les abonnés qui sont à moins de 2 km du central téléphonique où se situe le DSLAM. On peut alors bénéficier d'une vitesse de 1 mégabits par seconde, ce qui est honnête.
Serveur
Pour un accès internet du serveur, il faut bien sûr avoir un IP fixe et un firewall bien réglé pour ne laisser ouvert que le port 80 (accès html). Il faut impérativement fermer tous les autres ports pour ne pas trouver le disque altéré par des hackers. Et il faut connaître les réseaux pour paramétrer le sien et ne pas faire de bêtises.
La question se pose toujours de la sauvegarde des images.
Quelque soit la solution choisie, nous avons déjà dit qu'il faut toujours sauvegarder
On ne comprend bien cette nécessité que le jour où l'on a perdu des photos importantes ou des fichiers auxquels on tenait.
Le problème des supports
On se souvient avec émotion des disquettes pc 5 pouces 1/4, des disquettes 3 pouces 1/2, des syquest 400, des zip 100 et 250... tout un tas de matériels qui a disparu. Les ordinateurs actuels n'ont pas de lecteurs pouvant relire ces vieilles sauvegardes. Par ailleurs ces supports ne sont pas éternels, et vieillissent plus ou moins vite. Que faire quand l'ordinateur ne reconnaît pas la galette qu'on vient de lui proposer ?
Il faut donc chaque année, s'astreindre à faire le point de ses sauvegardes et à transférer les fichiers d'un support sur un autre plus moderne et en principe plus fiable.
Le CD-ROM n'est pas à l'abri de ce phénomène car déjà le DVD envahit tout le marché. On ne peut mettre qu'environ 650 mégas sur un CD-ROM alors qu'on peut enregistrer 4,7 giga sur un DVD. Donc un jour ou l'autre les lecteurs de dvd ne liront plus les cd-roms.
Le disque dur semble être la moins pire des solutions car les prix ont beaucoup baissé, la capacité est importante (on trouve facilement des disques de 200 gigas ou plus) et le transfert rapide. Il existe même des disques durs avec une connectique usb2/Ethernet d'une capacité de 250 Go à 500 Go (LaCie). Le 400 Go coûte environ 500 euros TTC.
avis perso jmm
Le dépistage des rétinopathies diabétiques semble actuellement un souci pour la communauté médicale. Comme si les ophtalmos ne s'en préoccupaient pas depuis longtemps. Meyer-Schwickerath G. déjà en 1956 avait publié [Photo-coagulation of the ocular fundus and the retina.] Ann Ocul (Paris). 1956 Jun;189(6):533-48. Il améliora la technique dans les années 60.
Si tous les diabétiques avaient une consultation ophtalmologique chaque année, le problème serait résolu facilement. Et comme il ne s'agit pas là d'une consultation en urgence ("oh, vous savez, le diabète je l'ai depuis 20 ans"...), une consultation annuelle de contrôle serait tout à fait suffisante.
Il est très fréquent de ne voir en consultation les diabétiques que parceque "j'ai cassé les lunettes", et c'est là qu'on découvre des glaucomes, des rétinopathies diabétiques ou des pathologies plus dramatiques encore.
Le problème est donc plus le manque de suivi ophtalmologique ("tant que j'y vois, je ne fais rien") que le manque (relatif) d'ophtalmologistes dans certaines régions.
Faut-il pour autant se passer des RNM ?
Sûrement que non, car l'imagerie apporte un confort de suivi ophtalmologique exceptionnel.
On peut ainsi
Exemples de rétinographies non-mydriatiques
Parcequ'il manque des radiologues, les Anglais ont commencé à envoyer leurs radiographies en Espagne pour qu'elles y soient interprétées. C'est ce qu'on appelle la télémédecine. Peut-on voir la même chose en France ?
Les ophtalmologistes français ont un bon niveau d'équipement et de formation, malgré de nombreuses vicicitudes. L'acquisition de RNM et d'appareils de prises de vue du segment antérieur ne peut qu'améliorer les pratiques médicales.
Tout cela ne serait pas possible sans internet qui est un fantastique outil de communication. Il permet de confronter nos expériences, de faire part des problèmes quotidiens de notre pratique et de comparer nos habitudes. La liste de diffusion listesnof (plus de 1300 ophtalmos inscrits) est la clef de voûte de notre communauté.
Ainsi la télémédecine fonctionne en ophtalmologie francophone depuis 1995, à bas bruit, sans éclats, mais avec efficacité.
Certains pensent que des dépistages automatiques des rétinopathies diabétiques seraient une bonne chose, comme le Projet Messidor. Le débat est ouvert.
"Le regard ne s' empare pas des images , ce sont elles
qui s' emparent du regard .
Elles inondent la conscience."
Franz Kafka
