CCAM & ophtalmologie

Rev 05-05-2005
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La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) est fonctionnelle depuis sa parution au Journal Officiel du 30 mars 2005. Elle est donc applicable depuis le 31 mars 2005 et remplace la NGAP.

Toutes les informations recueillies sont issues de la page CCAM du site officiel ameli.fr et des contacts que l'on a pu avoir avec les CPAM locales. Il est possible que toutes ces données évoluent dans le temps. Nous essayons de comprendre du mieux possible le fonctionnement de cette réforme.

Une présentation par l'Assurance Maladie tente d'éclaircir les codages.

Le site officiel Legifrance regroupe les textes officiels:

Arrêté du 21 mars 2005,  J.O. du 30/03/05, portant approbation de l'avenant n° 2 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes

Liste des actes avec les libellés : Décision du 11 mars 2005 de l'UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie,  J.O. du 30/03/05

Préambule

Cette réforme abandonne donc les cotations en K (K11 +K9/2 par exemple) qui recouvraient différents actes.

Chaque acte réalisé va pouvoir être individualisé, ce qui va donner des informations précises aux tutelles. Il est donc important de bien coter notre activité sans se tromper.

Par exemple, pour un seul acte réalisé, ablation d'un corps étranger cornéen stromal:

=> On ne peut pas cumuler une Cs et un acte de la CCAM, il faut choisir :-)

=> On ne peut pas dépasser 17,5% de majoration pour les patients consultant hors parcours de soins. Il faut donc multiplier la valeur de l'acte par 1,175 et cocher la case dépass. Ce DA (dépassement autorisé n'est possible qu'à partir du 1er juillet 2005.

=> On ne peut pas mettre plus de 2 actes réalisés au cours de la consultation. Le troisième est considéré comme gratuit.

=> On ne peut pas arrondir à l'euro supérieur, mais éventuellement à l'euro inférieur.

Par exemple la réalisation d'un V3M et d'une rétinophotographie correspond à l'acte principal côté à taux plein, soit 25,20 euros, auquel on ajoute la moitié de l'acte numéro 2, soit 1/2 de 18,45 euros. Le total donne donc 34,42 euros.

Autre exemple. On peut imaginer qu'une surveillance de Plaquenil associe un examen de la vision des couleurs par assortiment et une rétinophotographie:

Soit toujours le premier acte à 31,46 euros et la moitié du deuxième acte 9,22 euros. D'où un total de 40,68 euros.

=> Les chiffres 1 de la colonne activité correspondent à chaque acte. On ne mettrait 2 sur la deuxième ligne que s'il s'agissait d'un 2ème geste éventuel d'un même acte.

=> Le chiffre 2 de la colonne éléments de tarification CCAM correspond à la décôté de 50% du deuxième acte. Si on avait le droit de coter le deuxième acte à 100% comme pour certains secteurs de la CCAM, nous devrions mettre 1 dans cette case.

=> Je n'ai pas parlé des codes Phases de traitements ou Remboursements exceptionnels qui ne nous concernent pas (IMHO).

=> On ne parle plus d'entente préalable mais d'accord préalable.

=> "Si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. Il doit alors indiquer le code associaition 5 pour chaque acte"

Donc dans ce cas, il faut mettre 5 dans la colonne éléments de tarification CCAM.

Les modificateurs

Ce sont des coefficients qui pemettent d'ajuster l'acte (urgence, nuit...):

On en décrit un certain nombre, mais seuls quelques uns peuvent intéresser les ophtalmologistes:

U Acte réalisé en urgence par les médecins autres que pédiatres et omnipraticiens, la nuit entre 20h et 8h du matin : 25,15 euros (à noter que cette valeur est de 35 euros pour les pédiatres et les omnipraticiens...)

F Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié: 19,06 euros

T Acte bilatéral (uniquement pour certains actes) avec majoration de 50% de l'acte. Exemple: sondage et/ou lavage des voies lacrymales.

G Réalisation d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée chez un patient de moins de 1 an 25%

6 Réalisation d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée portant sur un oeil ayant déjà subi une de ces mêmes interventions 25%

Par exemple une ablation de corps étranger cornéen superficiel un dimanche en urgence correspondra à 20,90 euros (l'acte) plus le modificateur F (19,06 euros), soit un total de 39,96 euros. Il faut placer le F sur la gauche de la case.

Actes courants de la consultation d'ophtalmologie:

Etude du segment antérieur et ablation d'un corps étranger cornéen superficiel, avec fluoroscopie:

Etude du segment antérieur et ablation d'un corps étranger cornéen profond, avec fluoroscopie:

Surveillance Plaquenil (D15 désaturé et rétinophotographie):

Examen du fond d'oeil dilaté et rétinophotographie:

Examen du nouveau-né (ophtalmoscopie indirecte et regard préférentiel):

Principaux actes médico-techniques (l'ensemble est répertorié à partir de la page 28 jusqu'à la page 49 du document pdf du site ameli.fr):

On peut ainsi associer différents actes (exemples):

Fonction maculaire

Aspect rétinien et SA

Glaucome