De super yeux ... pour une super vision
Rev 22-09-2001
jmm
Plan
1) Introduction
conventionnelled'élévation
qu'est ce qu'un front d'ondequ'est ce qu'un aberromètre de Tscherning
qu'est-ce qu'un analyseur de front d'onde de type Shack-Hartmann
5) Prospective
6) Conclusions
8) Bibiographie
Un opéré de myopie peut-il avoir une vision meilleure que son voisin qui n'a jamais eu besoin de lunettes ?
Les nouvelles technologies qui émergent (aberrométrie, wavefront analyzer...) nous permettent de mieux appréhender ce qu'est la vision d'un oeil et quels sont ses défauts. On avance aujourd'hui l'idée qu'on peut aboutir à des résultats post-opératoires plus que parfaits grâce à ces connaissances.
La vision est considérée comme normale si le patient arrive à obtenir 10/10ème, en lisant un tableau de lecture situé à plusieurs mètres. Ceci est une moyenne dans la population, mais n'est pas un maximum, les enfants pouvant atteindre 15/10ème.
Si l'oeil était un système optique parfait, sans aberration, on pourrait obtenir une vision de 50/10ème ! Mais il y a une limite, le nombre de cellules rétiniennes utilisées pour la vision fine, les cônes, qui ont un certaine diamètre (50' d'arc) et une certaine densité. Cette réalité anatomique diminue les capacités théoriques de l'oeil à 25/10ème, ce qui est déjà très important. La réalité optique limite aussi la meilleure acuité accessible car la diffraction de la lumière induite par l'ouverture pupillaire, pour une ouverture de 3 mm, donnerait comme meilleure résolution possible environ 24/10ème.
Pourrons-nous un jour obtenir de telles acuités visuelles chez les patients ? Peut-être. De nombreuses études sont en cours et intéressent en particulier les militaires.
Dans la quête de la supervision on a utilisé de nouvelles technologies qui ont mis en évidence des aberrations oculaires autrefois mal étudiées. On s'est ainsi rendu compte que les opérés de myopie pouvaient présenter des troubles de la vision des contrastes, des halos ou des éblouissements nocturnes à cause de la survenue d'aberrations oculaires de hauts degrés (voir plus loin). Les progrès vont donc porter sur l'élimination de ces anomalies grâce à une personnalisation poussée des techniques de chirurgie réfractive.
Nous allons envisager toutes ces nouveautés, ce qui nous fera voyager de la guerre des étoiles à superman. En effet ce sont les programmes américains de recherche militaires (guerre des étoiles) qui ont fait progresser l'optique adaptative et superman en est peut-être l'aboutissement.
Dans la présentation de ses travaux sur la chirurgie réfractive, Marguerite Mac Donald rappelle le mot de l'inventeur du polaroïd, Edwin Land: "A good project must be manifestly significant and nearly impossible to realize".
Les topographes cornéens sont des appareils qui permettent habituellement d'étudier les surface cornéennes pour déceler des anomalies comme le kératocône qui est une contre-indication à la chirurgie réfractive (myopie...). Les complications pourraient être graves, avec des altérations définitives des cornées.
Elle est utilisée depuis longtemps, car il s'agit de projeter sur la cornée l'image d'un disque porteur de cercles concentriques (le disque de Placido). On photographie l'image réfléchie sur la cornée et cela permet d'étudier ses déformations de courbure.
Si l'image obtenue est tout à fait circulaire, cela signifie qu'il n'y a pas d'astigmatisme cornéen antérieur. A priori l'oeil ne peut présenter qu'une amétropie sphérique, myopie ou hypermétropie. Si l'image montre des mires elliptiques, cela veut dire que la cornée est cambrée, légèrement aplatie. Si les mires sont plus rapprochées dans le sens vertical, cela correspond à un méridien vertical plus cambré que l'horizontal.
Les topographes habituels utilisent ce systèmes de mires projetées, et calculent les courbures cornéenes qu'ils présentent avec différentes couleurs, les zones plates étant représentées en bleu et vert, et les zones cambrées en orange et rouge. L'image informatique sera imprimée et archivée. Cette technique présente l'inconvénient de n'étudier que la face antérieure de la cornée en négligeant la face postérieure, l'épaisseur cornéenne, la face postérieure, et d'autres paramètres encore.
Cette technique plus élaborée permet d'étudier la cornée par rapport à une sphère de référence nommée best-fit sphere. La hauteur d'un point est positive si le point est au dessus de la sphère et négative s'il est en dessous. Les points hauts sont représentés par des couleurs chaudes (rouge et orangés) et les points bas sont en bleu. Si le point est situé au niveau de la sphère de référence, la couleur est verte.
Une cornée normale présente un léger rehaussement de la zone centrale, on dit que cette cornée est prolate. L'inverse est une cornée légèrement en creux en son centre, c'est une cornée oblate. Une cornée prolate devient donc oblate après une chirurgie de myopie puisqu'on a aplati son centre. Cette forme prolate permet une excellente focalisation des rayons lumineux sur la macula.
Devant un astigmatisme direct, conforme à la règle, l'axe horizontal est surélevé par rapport à la sphère de référence: il sera donc représenté par une couleur rouge. Cette représentation est donc opposée à ce qu'on obtient avec une topographie conventionnelle qui voit le méridien horizontal plus plat, moins cambré que le vertical, et va donc le représenter en bleu. Ceci peut être une source de confusion d'interprétation pour laquelle il faut être vigilant. Il ne faut donc pas confondre courbure et élévation.
Le seul topographe d'élévation actuel est l'Orbscan II qui permet de balayer la cornée avec une fente lumineuse qu'on photographie 40 fois. Ceci permet de reconstituer le profil antérieur et postérieur de la cornée, ce qui est très intéressant. Le résultat est fait de 4 schémas, une carte d'élévation de la surface antérieure, une de la face postérieure, une carte kératométrique et une carte pachymétrique (précision de 6 à 9 microns).
Couplé à un laser excimer cette analyse peut permettre le traitement d'astigmatismes irréguliers.
Cet appareil est donc capital pour le dépistage des kératocônes frustes et des ectasies postérieures post-lasik (complication rare après lasik).
Orbscan : Tracés d'un kératocône
Avec l'aimable autorisation de Bausch & Lomb
