Complications du laser
excimer Liens sur des sites
d'information ou bien des sites de patients
opérés
(pour myopie, hypermétropie, astigmatisme)
Rev 26-07-2002
jmm
Complications du laser
excimer Liens sur des sites
d'information ou bien des sites de patients
opérés
Ce texte n'a pour but que d'informer les patients sur les risques possibles d'une intervention chirurgicale réfractive; il ne doit pas les inquiéter mais juste apporter des informations. Il faut savoir que votre ophtalmologiste habituel pourra vous donner des précisions sur le déroulement de l'intervention et tout ce qui ne vous paraît pas clair.
Le très faible pourcentage de complications, le développement de la chirurgie réfractive et le recul de plus en plus important ne peuvent que favoriser ces gestes chirurgicaux. Nous avons ajouté des témoignages de patients qui racontent leur expérience et donnent un peu de chaleur à cette page.
La question d'une traitement bilatéral d'emblée, n'est pas tranchée à l'heure actuelle. Certains centres d'opthalmologie préfèreront attendre quelques jours ou quelques semaines pour opérer le deuxième oeil, alors que d'autres opèreront les deux yeux au cours de la même séance.
Nous vous proposons également la fiche d'information que tout ophtalmologiste fournira aux patients désireux de se faire opérer, ainsi qu'un petit texte explicatif des techniques chirurgicales actuelles.
Pour compléter cette page, nous vous invitons à lire en format pdf le rapport de l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé).
On estime entre 0,3% et 1% les complications per-opératoires et entre 1 et 2% les complications post-opératoires de la chirurgie réfractive.
1) Complications per-opératoires
Complications au niveau du capot et de l'interface capot-stroma (zone située au milieu de l'épaisseur de la cornée)
Le capot
Un trou dans le capot (button hole), très rare, va entraîner une surface cornéenne irrégulière. Un capot trop petit ou trop mince va interrompre la chirurgie. En cas de perte de dépression par lachâge de l'anneau de succion, la découpe va être irrégulière et l'intervention également interrompue. Il est souvent possible de refaire la chirurgie quelques mois plus tard. Ce type de complication n'est pas trop grave car la vision ne change quasiment pas et impose seulement le report de la chirurgie.
Rupture du capot
La charnière cède et le capot devient libre (free cap). Il faudra repositionner avec précision le capot pour permettre une cicatrisation régulière.
Occlusions vasculaires
L'anneau de succion induit une élévation de la pression intra-oculaire qui pourrait être la cause d'occlusions vasculaires intra-oculaires. La faible durée de l'utilisation de l'anneau de succion rend cette complication très peu probable, mais possible si le système vasculaire est en mauvais état (diabète, artériosclérose par exemple).
2) Complications post-opératoires
Mauvaise correction optique
Des tables de calculs permettent en principe d'obtenir la photoablation nécessaire pour atteindre l'emmetropie (bonne vision sans lunette). Parfois il peut y avoir de mauvais résultats à cause du calculateur, des paramètres introduits, ou d'une cicatrisation très particulière de la cornée du patient.
En cas de sous-correction d'une myopie il est parfois nécessaire de faire de nouveau du laser pour avoir un résultat meilleur. Si la sous-correction est minime, il faudra que le patient porte des verres correcteurs pour conduire la nuit par exemple. Les cas de sur-correction de myopie sont plus graves car le patient devient hypermétrope et ne voit plus bien de loin ni de près, ce qui impose parfois le port de lunettes ou de lentilles. La surcorrection après LASIK se corrige parfaitement bien par une retouche 3 à 6 semaines après l'intervention initiale.
Plis du capot
La présence de plis peut nécessiter le soulèvement et le repositionnement du capot.
Invasion épithéliale
On assiste au passage de cellules cornéennes épithéliales dans l'interface capot-stroma cornéen. Il est souvent nécessaire de soulever le capot pour nettoyer l'interface et enlever ces cellules qui donnent un aspect irrégulier et perturbent la vue. On réalise ce lavage de l'interface si l'invasion dépasse 2 mm et se dirige vers le centre de la cornée. Différents soulèvements sont parfois nécessaires, même plusieurs mois après la chirurgie.
Infection
Ceci est rarissime, mais peut se voir, ce qui explique la surveillance attentive post-opératoire. Un oeil qui devient rouge, douloureux en post-opératoire nécessite une consultation ophtalmologique en urgence.
Eblouissement et halos
Il se peut que le patient se plaigne d'images parasites surtout auprès des lumières, d'éblouissement ou bien de halos entourant les points lumineux, très gênants pour conduire la nuit. En principe il y a une amélioration avec le temps, mais cela peut demander plusieurs mois. La dilatation de la pupille dans la pénombre est une des causes de ce phénomène car une surface de la cornée plus importante sera concernée dans la vision.
Cela est du à l'augmentation des aberrations d'ordre 3 et 4 (voir la page sur la super vision). Les patients qui conduisent principalement la nuit seront parfois écartés de la chirurgie.
Il se peut que ce soit le principal inconvénient de la technique opératoire.
Kératite SOS (Sands of Sahara)
Il s'agit d'une kératite diffuse qui semble correspondre à une anomalie dans l'interface capot-stroma, d'origine inconnue. On incrimine parfois certains microkératomes mais la cause semble pluri-factorielle. Un élément important est la bonne guérison de ce problème grâce à une corticothérapie locale puissante.
Kératocône méconnu et ectasie postérieure
Ce type de problème est réduit grâce à la topographie cornéenne qui décèle les kératocônes débutants et infra-cliniques. Sa prévalence semble assez élevée chez les candidats à la chirurgie réfractive, entre 2 et 5%. Opérer un kératocône expose à des complications graves, et principalement à une ectasie postérieure. Il s'agit là d'une déformation progressive de la cornée, dont la qualité mécanique n'est plus suffisante pour s'opposer à la pression intra-oculaire. On assiste alors à une avancée progressive de la cornée et un déplacement vers l'avant du mur postérieur cornéen. L'aboutissement peut être une altération de la cornée et la nécessité d'une greffe de cornée.
Kératite neurotrophique transitoire
La section des filets nerveux intracornéens par le microkératome entraîne une kératite ponctuée superficielle, avec des picotements réguliers, un inconfort et une sensation de corps étranger. Elle s'améliore en six mois avec l'instillation de collyres (larmes non toxiques, hyaluronate de sodium).
Interrogations futures
L'amincissement de la cornée va entraîner des difficultés pour le calcul des implants posés lors d'une chirurgie de la cataracte. Cet amincissement va également perturber sérieusement le dépistage des glaucomes et le suivi de la pression intra-oculaire (PIO) car la mesure de la PIO est tout à fait dépendante de l'épaisseur de la cornée(évaluée par pachymétrie).
Retard de cicatrisation
L'épithélium que l'on enlève avant l'application du laser excimer peut être long à cicatriser et entraîner une douleur persistante. Des traitements permettent de favoriser cette cicatrisation.
Décentrement de la zone traitée
L'oeil est suivi par un système optique, l'eye-tracker qui permet de surveiller le bon emplacement de la pupille avant le début du traitement. En cas de mouvement de l'oeil en cours de traitement, certains systèmes interrompent la photo-ablation et d'autres s'adaptent aux mouvements de l'oeil, pour les compenser. Si la zone traitée est décentrée, la vision sera mauvaise et nécessitera un retraitement délicat.
On peut aussi voir ce problème dans les opérations de lasik.
Douleurs oculaires
Il ne s'agit pas d'une complications réelle, mais il faut savoir qu'une douleur persiste pendant environ deux jours après le laser.
Haze cornéen (le mot anglais haze veut dire brume)
C'est une opacité située dans la cornée, qui trouble la vision et qui tend à diminuer avec le temps. Cette opacité est due à une production de collagène anormal, ce qui peut entraîner une baisse d'acuité visuelle à un an, dans environ 5% des cas. En cas d'absence d'amélioration on est parfois obligé de mettre des collyres puissants, avec une surveillance étroite car ces collyres peuvent eux-mêmes générer des complications (glaucome).
Plus la myopie à traiter était importante et plus le haze risque d'être ennuyeux.
Surcorrection initiale
Une hypermétropie transitoire est fréquente; le patient sera averti de cette possibilité qui perturbe beaucoup la vision de près. Le travail peut parfois être impossible pendant quelques jours, tant que cette hypermétropie n'a pas disparu. Il est très rare que cela persiste.
Sous-correction
On attend en principe un certain temps avant de retraiter, pour être certain que la vision est stabilisée.
Halos, éblouissement
Ils peuvent, comme pour le lasik, perturber l'état oculaire. On retrouve l'éblouissement chez environ 10% des patients qui peuvent être plus ou moins gênés.
Modification de la sensibilité aux contrastes
Une étude fine de ce type de perturbations sera effectuée pour les professions qui demandent une vision de grande qualité (pilotes, militaires...). Il faut savoir que les opérations de chirurgie réfractive peuvent rendre certains personnels inaptent pour leur poste; il est donc important de bien se renseigner avant de se lancer dans une chirurgie.
Récidive d'une kératite herpétique
Une kératite herpétique de moins de un an est une contre-indication à la PKR. On peut en effet assister à une récidive survenant après cette photoablation.
Lien d'information en anglais :
Ring (ensemble de sites) de patients ayant bénéficié d'une chirurgie réfractive :
Liens sur des sites de patients:
Vous avez été enthousiasmé(e)
par votre opération ? déçu(e) ? Votre
expérience nous
intéresse.
Je rend juste le texte totalement anonyme. Je mets ici quelques
témoignages qui montrent que rien n'est simple.
Témoignage #1 du 5 mars 2000
Je suis un homme de 31 ans, sans
antécédents médicaux, et relativement
sportif (3 heures de course à pied par semaine en
moyenne). Je suis sur un petit nuage. Opéré LASIK en 2
fois fin janvier et fin février 2000 à XXX par
le docteur XXX, je n'ai plus besoin de mes lunettes à
+8 jours de la deuxième intervention. Ma myopie
était de -5.25 OD et -5.50 OG avec léger
astigmatisme OG. A +15 jours, je perçois une vision
légèrement plus floue pour l'OG, mais non
gênante (je suspecte une très
légère myopie, car sa vision de près
est meilleure que OD). Sur l'OG, le seul souci a
été un rupture d'un petit vaisseau sous
l'anneau de succion, petit écoulement de sang pendant
15 jours puis résorption de l'hématome
consécutif en 1 mois. Seul un petit liseré
rouge sombre est encore visible. Pas de conséquence
sur la zone du capot. Sur l'OD, récupération
visuelle plus rapide (OG à +24H :
légère hypermétropie transitoire
pendant environ 5 jours, OD à +24H : 10
dixièmes au tableau mais avec effort). Le
déséquilibre OD / OG entre les 2 interventions
est particulièrement gênant ! Son absence
après la deuxième intervention explique
peut-être une impression de récupération
visuelle plus rapide. Si la sûreté de la chirurgie
sur les 2 yeux à la fois est assurée,
ce sera une amélioration pour le confort du
patient. Psychologiquement : très satisfait
pour le moment, donc, mais encore inquiet pour les
conséquences futures (cataracte, presbytie,
durée de stabilité). C'est pour le patient un
pari sur l'avenir, souvent justifié par le
désir d'en finir avec un handicap littéral,
surtout dans certaines activités professionnelles ou
personnelles. Sur ce dernier point, le refus par la
sécurité sociale de prendre en charge tout
ou partie de cette opération alors qu'elle est
synonyme d'économies substantielles en renouvellement
de lunettes (= retour d'investissement, notion apparemment
absente chez ses responsables quand on observe les lacunes
de la surveillance médicale : dépistage du
cancer du sein, bilans périodiques, ...) , et la
frilosité de certains services médicaux
à reconnaître cette technique (voir votre page
sur les
aptitudes médicales pour
certaines professions : pompiers, militaires) me
révolte. Ces commentaires sont publics. Bonne
journée !
Je suis un homme de 31 ans,
opéré au LASIK le 10 et 14
décembre 1999, pour une myopie de - 7.75 pour l'OG et
- 8.50 pour l'OD . C'est mon médecin ophtalmologue (
Dr XXX) qui m'a indiqué la technique du Lasik
pratiquée par un de ses confrères
(Dr YYY) . L'opération a été
programmée 15 jours après un bilan des deux
yeux effectué en une quinzaine de minutes.
Déroulement J'ai ressenti une gêne
postopératoire tout à fait supportable
avec les calmants et qui n'a duré que 24H. Pendant 2
semaines, j'ai éprouvé une grosse gêne
pour lire et écrire (sur support papier et sur
l'écran d'ordinateur). La vision de
loin, même si elle n'était pas parfaite,
était acceptable mais la conduite de nuit très
difficile (halo et vision double). Résultats Toutefois je suis encore
gêné par le décalage entre les deux yeux
(plus particulièrement les jours peu
ensoleillés et à la lumière
artificielle) et la vision de près reste floue ce qui
est très gênant pour lire et travailler sur
ordinateur. J'ai signalé cette gêne au
chirurgien et à mon ophtalmologue mais ils ne veulent
pas la reconnaître : ils m'affirment que je vois bien
un point c'est tout !
Les deux opérations ont eu lieu à 4 jours
d'intervalle dans une clinique parisienne. Je n'ai ressenti
aucune douleur pendant les opérations. Pour
l'opération de l'oeil droit, le chirurgien s'est
trompé en entrant les données dans
l'ordinateur (il avait confondu les deux yeux) et c'est une
question que j'ai posée (allongé sur la table
d'opération) qui lui en a fait prendre conscience
!
Plein d'espoir envers une technique que mon
ophtalmologue m'annonçait quasi-miraculeuse, je vous
avoue qu'après 3 mois, je suis un peu
déçu par les résultats. En ce
qui concerne l'OG, une myopie gênante persiste alors
que l'OD est devenu hypermétrope, ce qui me handicape
pour la vision de près (mais pas de loin). Je ne peux
pas être plus précis car les deux
ophtalmologues refusent de me donner des informations
précises sur la myopie résiduelle
prétextant que cela n'a plus de sens
après une telle opération. L'argument me
semble un peu facile et permet de se dédouaner quant
aux résultats obtenus !
Suite à votre demande, je vous
raconte mon expérience concernant la
kératotomie radiaire. Je suis myope et astigmate. En 1989, j'ai été
opérée à Bruges. L'opération
à cette époque durait 20 minutes par oeil avec
un intervalle de 15 jours entre chaque opération de
l'oeil. Une bonne semaine après les 2
interventions, je voyais déjà nettement
mieux. Il a fallu compter un mois avant de voir
le résultat qui était surprenant, je voyais
parfaitement bien!! Avec le temps (après 7 ans) ma vue
baissait, je suis retournée chez le chirurgien,
celui-ci m'a répondu qu'il ne pouvait rien pour moi
et que je devais remettre mes lunettes!! Je suis
déçue, car après recherches , il n'y a
rien à faire. Aucune correction n'est possible vu qu'il
y a eu trop d'entailles.Je me suis renseignée sur la
méthode laser qui pouvait peut-être m'aider
mais sans succès. A présent je porte surtout mes
lunettes pour conduire et lire.
J'ai 38 ans, pas
d'antécédent d'affection oculaire autre que
réfractive. J'étais pré-op -7 avec
astig. -1 à 180 degres sur les deux yeux. Taille de
pupilles 5 mm dans le noir - Bonne épaisseur de
cornee (620 microns) et rayon de courbure moyen. Je me suis
fait opérer de l'oeil droit en mars 1999 avec un
laser Meditec MEL-60 et les résultats étaient
: . Kératite SOS de niveau
3 . Forte réaction (tension oculaire
supérieure a 35) due aux anti-inflammatoires
stéroidiens. . -3 dioptries de myopie
résiduelle Pendant 7 mois, ça
été l'enfer au niveau de la vision :
très floue même avec une lentille correctrice.
En octobre 1999, j'ai eu une reprise sur l'oeil droit sur un
MEL-70 et la réfraction s'est stabilisée
à zéro sans astigmatisme. Cependant, j'avais
des phénomenes de dédoublement d'image et une
perte de contraste le jour et la nuit et des halos la nuit.
Au vu de ma topographie, il s'est avéré que
mon oeil souffrait d'une légère
décentration et d'une irregularité de surface
au centre de l'oeil. En mai 2000, j'ai subi une
troisième intervention sur l'oeil droit avec le
MEL-70 équipé du système TOSCA
(TOpography Supported Customized Ablation) et cette fois-
ci, j'ai une bonne acuite visuelle (2 lettres sur 4 sur la
ligne des 10/10). Par contre les phénomenes de halos
et la perte de contraste ne se sont pas
améliorés et personne ne peut m'expliquer leur
origine. Ils sont énormement gênants,
spécialement la nuit quand je conduis et devant un
écran d'ordinateur. Bien que tout soit allé de mieux
en mieux, j'ai beaucoup de réticence à
intervenir sur l'oeil gauche, même si je
considère toujours la chirurgie réfractive
comme étant un grand pas en avant pour toutes les
nombreuses personnes souffrant de problème de
réfraction. Il est dommage que j'aie pris ma
décision un peu trop tôt.