Chirurgie des paupières /5

8) Chirurgie du ptosis

Les ptosis sont classés en ptosis congénitaux le plus souvent en rapport avec une dystrophie musculaire et en ptosis acquis qui peuvent être aponévrotiques, myogènes, myasthéniques, neurogènes, ou encore mécaniques.

Ptosis congénital bilatéral	Résultat post-opératoire après résection du muscle releveur
Pré-opératoire	Post-opératoire
Pré-opératoire	Post-opératoire

Pour le bilan pré-opératoire, on tiendra compte du degré du ptosis chiffré en millimètres, de la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure chiffrée en millimètres, de la hauteur du pli palpébral supérieur par rapport au bord libre, du phénomène de Charles Bell, des mouvements anormaux associés comme des syncinésies mandibulaires et enfin de l'examen pupillaire (myosis dans le cadre du syndrome de Claude Bernard Horner ou mydriase dans le cadre du paralysie du III). Enfin, on notera un éventuel excés cutané pré-septal qui pourra bénéficier d'une correction chirurgicale.

Le traitement chirurgical du ptosis congénital dépend de la fonction du muscle releveur:

Lorsque la fonction du muscle est supérieure à 4mm, on propose une résection du muscle releveur, celle-ci se fait le plus souvent par voie d'abord cutanée dans le sillon palpébral supérieur. Elle consiste en un isolement du muscle des différents éléments palpébraux puis en un raccourcissement de celui-ci qui est fonction du degré de ptosis et de la fonction du muscle releveur pré-établis. A la fin de l'intervention, une fois la résection musculaire pratiquée on doit s'assurer de la réfection du sillon palpébral supérieur en chargeant avec les sutures cutanées, le muscle releveur de la paupière supérieure.

Lorsque la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure est inférieure à 4mm, on propose une suspension de la paupière au muscle frontal. Cette suspension peut se faire à l'aide d'un matériel synthétique qui a l'avantage d'éviter un prélèvement tissulaire, mais qui a pour inconvénient une possible extrusion ultérieure éventuelle. Le matériel de suspension peut être une autogreffe comme le tendon de fascia-lata prélevé au niveau de la cuisse ou encore de l'aponévrose temporale qui nécessite un prélèvement tissulaire supplémentaire, mais qui a comme avantage de pouvoir être mieux tolérée secondairement.

 

Ptosis congénital gauche	Résultat après résection du muscle releveur par voie cutanée
Pré-opératoire	Post-opératoire
Pré-opératoire	Post-opératoire

Le traitement chirurgical du ptosis acquis qui est généralement associé à une bonne fonction du releveur tient compte du degré du ptosis. Si le ptosis est supérieur à 2mm, on réalisera préférentiellement un avancement de l'aponévrose qui peut se faire par voie cutanée ou par voie conjonctivale avec avancement de l'aponévrose sur le tarse, ou pose de sutures ajustables. Le ptosis inférieur à 2mm pourra seulement nécessiter une chirurgie du muscle de Müller, le plus souvent par voie conjonctivale qui consiste en une résection en bloc de la conjonctive et du muscle de Müller sur une hauteur de 8mm.

Ptosis involutif bilatéral, lipoptose médiale et dermatochalasis

Résultat post opératoire après avancement de l'aponévrose du muscle releveur par voie cutanée associé à une blépharoplastie supérieure