Examen de l'enfant sous anesthésie générale

Votre enfant présente une maladie ophtalmologique à l'origine d'une baisse de l'acuité visuelle ou d'un non développement de l'acuité visuelle.

La seule façon de pouvoir préciser le diagnostic avec certitude est d'endormir votre enfant.
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Cet examen a pour but de faire un bilan de l'état des yeux de votre enfant, de préciser le type d'anomalie et de poser une éventuelle indication chirurgicale.

Avec votre accord, en raison du caractère d'urgence de certaines maladies ou de l'état général précaire de votre enfant, un geste chirurgical immédiat peut s'imposer et porter sur les deux yeux en même temps dans certains cas.

Ultérieurement, des contrôles réguliers sous anesthésie générale peuvent s'avérer nécessaires selon l'évolution.

Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser.

Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu'il a fourni l'information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin.

Je soussigné ...........................................................................reconnais que la nature de l'examen ou de l'intervention, ainsi que ses risques, m'ont été expliqués en termes que j'ai compris, et qu'il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j'ai posées.

J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant et

donne mon accord

ne donne pas mon accord

pour la réalisation de l'acte qui m'est proposé.

Date et Signature:

EDITE ET DIFFUSE POUR LE SYNDICAT NATIONAL DES OPHTALMOLOGISTES DE FRANCE
PAR OPH-COMMUNICATION SARL - 1, RUE DES PUCELLES - 67000 STRASBOURG - TÉL 03 88 35 01 09 - FAX 03 88 25 51 90

JMM 7/98