Nous remercions les Dr Claude et Joseph Léon qui ont fourni l'ensemble des éléments permettant de présenter cette technique d'exploration et d'intervention chirurgicale.
Ce travail a pour but d'initier aux bases d'endoscopie tous les ophtalmologiste intéressés par cette approche originale diagnostique et thérapeutique. L'ophtalmologie sera obligatoirement endoscopique : l'endoscopie va peu à peu s'installer dans tous les les blocs opératoires d'ophtalmologie, se couplant harmonieusement au microscope opératoire, complémentairement indispensable.
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<= Vallées et procès (Pars plicata)
<= Plis et stries (Pars plana)
<= Baies et dents (Ora serrata) |
L'endoscopie en ophtalmologie est une discipline naissante. Les ophtalmologistes la connaissent encore peu pour de multiples raisons.
En premier lieu parce que l'usage du microscope opératoire -à lui seul - donne déjà à l'opérateur l'impression d'avoir atteint les limites de la perfection en matière de contrôle interventionnel : en effet, il s'est doté des dernières technologies optiques permettant d'avoir une qualité d'image inégalable, de multiples motorisations le rendant plus convivial, d'adaptateurs vidéoélectroniques, d'inverseurs d'images, de filtres lasers, de commandes vocales, et de nombreux autres additifs.
Dès la fin de l'été 1984, au retour du congrès d'Harrogate de la sociéte européenne d'implantation, nous nous sommes intéressés à l'espace rétro-irien. Qui pouvait s'intéresser à une telle "zone d'ombre": puisque le microscope opératoire ne pouvait l'atteindre, cela devait signifier qu'elle n'avait pas d'importance.
Des milliers d'anses d'implants postérieurs croisaient le bord pupillaire pour rejoindre "au hasard de leur glissement" une partie invisible de l'espace rétro-irien. Il y avait un angle mort, une zone aveugle que l'impossibilité d'observer -à l'époque- semblait rendre futile et sans intérêt.
Quand nous y pénétrâmes la première fois, nous en fûmes tellement éblouis que l'image du microscope opératoire nous parut fade en comparaison, peut-être parce que toute l'imagerie que nous offrait l'observation endoscopique était nouvelle (les procès ciliaires, la zonule et l'équateur cristallinien, la pars plana, la base du vitré et la rétine ), mais surtout parce que nous pressentions que la virginité du sujet était telle qu'elle laissait présager une aussi bouleversante révolution pour l'ophtalmologie que celle du microscope opératoire vingt ans plus tôt.
Deux évidences s'imposèrent à nous d'emblée.
D'une part, l'endoscopie devait être étroitement unie au microscope opératoire pour former avec lui un ensemble indissociable et complémentaire : au microscope l'examen frontal, à l'endoscope l'observation sagittale.
D'autre part, toute la technologie d'approche intra-oculaire devait être soigneusement adaptée à l'ophtalmologie et ne pouvait se concevoir comme une pâle copie empruntée aux autres spécialités endoscopiques (comme l'orl, l'orthopédie, la gastro-entérologie, ou la neuro-chirurgie).
L'ophtalmologie endoscopique nécessitait le développement de la microendoscopie (endoscopes voisins de 1 mm, léon-efer-storz) et de son couplage au microscope opératoire ( appelé "système endomicroscope", ou comment observer les images endoscopiques à travers le binoculaire du microscope opératoire, (léon-institut d'optique de Paris). Enfin, travaux sur la lumière d'éclairage (jacques vulmiere-léon école supérieure d'optique Paris ) et sur le couplage aux lasers (léon-société française de lasers médicaux ).
La microchirurgie endoscopique, ou endoscopie microchirurgicale était née : il ne lui restait plus qu'à grandir, avec l'opiniâtreté de tous et l'opportunité des progrès technologiques.
Les ainés pionniers nous ont toujours entourés de leur confiance et encouragements, parfois fait de rencontres informelles, souvent d'une proximité relationnelle : d. Aron-rosa, c.d. Kelman, k. Miyake, a.Galand, r. Lindstrom, m.Blumenthal, l.Buratto, g. Coscas, j.Haut, ph. Sourdille, f.Fankhauser, a. Ditmar, p.De Laage, etc.
Le courant endoscopique international en ophtalmologie s'installe progressivement : m.Uram, s.Eguchi, d. Bremond-gignac, k. Joos, y. Fisher, c.Boscher, j.Alvarado, j.Gayton, p.Rol, n.b. Medow, etc.
Préambule
La majorité des matériels cités ne sont pas encore commercialisés, en phase de projet avancé pour grand nombre d'entre eux. Si à l'heure actuelle, il est difficile pour un opérateur de trouver l'éventail de produits nécessaires, il aura bientôt l'embarras du choix. Autour des années 1980, il n'était pas aisé de trouver un phacoémulsificateur. Aujourd'hui…
Nous conseillons donc vivement aux intéressés de ne rien précipiter dans leurs choix présents.
Le matériel endoscopique se compose de trois composants :
=> l'endoscope
=> l'endomicroscope ( élément de couplage endoscope-microscope)
=> le matériel annexe
Il est rigide : bien que ce terme soit le plus souvent réservé aux endoscopes constitués de micro-lentilles additionnelles, cela est différent en microendoscopie car la sonde est habitée simplement par une tige de verre conductrice de l'image (ou "selfoc"), entourée de fibres optiques d'éclairage (coaxial).
L'oculaire (oeilleton) est réporté à 1mètre de la pièce à main elle-même, afin de libérer l'espace de travail, et permettre sa connectique au microscope opératoire.
Certains le connectent directement à l'objectif d'une caméra, réalisant ainsi une vidéoendoscopie. Cette méthode n'est pas adaptée à la pratique endoscopique en microchirurgie (dangereux perte de controle du champ opératoire lorsque l'opérateur regarde l'écran vidéo "endoscope en position intra-oculaire").
Par contre il est vivement recommandé d'utiliser un ensemble optronique ( endoscope constitué d'un objectif optique et d'un corps d'oculaire électronique de type CCD intégré) pour recueillir une image de meilleure qualité tout en requérant beaucoup moins de lumière d'éclairage : cet endoscope optronique sera connecté directement à l'endomicroscope pour permettre de travailler sur une image électronique directement à travers le binoculaire du microscope opératoire.
Tous les microendoscopes sont d'ailleurs réalisés sur le même principe de base : wolf, olympus, storz, …et sont tous adaptables à l'endomicroscope.
Les microendoscopes peuvent être purement optiques (image optique, transmission optique), ou optronique (image optique transmise de maniere électronique). Peut-être pourront-ils être bientôt "tout électronique" ( nécessitant alors un capteur ccd comme objectif, prouesse technologique pour 1 mm de diamètre ).
L'important n'est pas tant le moyen physique utilisé que le résultat, la qualité de l'image endoscopique. Le microchirurgien est trop habitué a l'excellence de l'imagerie du microscope opératoire pour se contenter d'images endoscopiques médiocres.
L'endomicroscope s'intercale entre les oculaires et l'objectif du microscope.
Tous les microscopes sont connectables, méritant chacun une pièce spécifique de couplage (moller-wedel, zeiss, wild, topcon, …)
L'opérateur se trouve ainsi confiné "dans un ensemble de champs d'observation sous contrôle permanent dans les binoculaires du microscope opératoire", champs choisis à sa convenance en fonction des nécessités interventionnelles, soit frontal (axial) pour le champ microscope, soit sagittal (latéral) pour le champ endoscopique.
Les générateurs de lumiere froide au xénon 300 watts sont conseillés, avec variateur de puissance à la demande.
Les conducteurs les mieux adaptés sont des cables dont le contenant est un liquide, permettant d'augmenter de 30% environs la transmission de lumière.
L'abord endoscopique peut se faire soit en segment antérieur, soit postérieur.
Le plus souvent, l'endoscope emprunte les voies d'abord d'instruments antérieurs (sonde phaco, micromanipulateur, canule d'irrigation, …), ou postérieurs (vitréotome, sonde d'endoillumination, …).
Cependant, un certain nombre d'indications imposent à l'endoscope une voie d'abord sélective (glaucomes réfractaires, CEIO, …)
En segment postérieur, l'endoscopie rend le plus souvent obsolète l'utilisation de la sonde d'endoillumination remplacée judicieusement par le seul éclairage de l'endoscope : il est inutile de multiplier les sources d'éclairage intra-oculaires simultanément.
Plus l'abord endoscopique sera antérieur, plus l'obliquite de l'axe interventionnel d'observation de l'endoscope sera important.
Trois abords principaux peuvent être définis :
L'endoscope est toujours introduit éteint afin de minimiser les temps d'exposition de la lumiere d'éclairage. Il est souvent précédé en segment antérieur d'injection de substance visco-élastique pour avoir un espace d'examen bien dilaté, respectant mieux les contraintes de distance focale qu'exige la microendoscopie.
L'introduction intra-oculaire de l'endoscope, ses déplacements et sa situation exacte à tous moments de l'intervention sont contrôlés par le microscope opératoire. La commutation "endoscopique", avec mise en fonction de la lumière d'éclairage de l'endoscope (système"endomicroscope", cf matériel) permet l'observation du champ d'examen endoscopique "toujours sous binoculaire du microscope opératoire"). L'opérateur passera ainsi en permanence de la vision des champs d'observation du microscope opératoire (axial), à ceux de l'endoscope (sagittal). L'apprentissage du "réflexe de défocalisation", l'arrêt automatique d'éclairage endoscopique en commutation "microscope", et le liquide d'irrigation-refroidissement de sonde en cours d'examen endoscopique permettent d'éviter les risques de phototraumatismes par la lumière d'éclairage endoscopique.
