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Semaine du 5 au 11 février 2007

Nerfs cornéens proéminents dans un cas de myélome multiple (Cornea 2007 ; 26 : 220-2, Parghi C, McKnight GT, Pflugfelder SC.)
Cet article rapporte l'observation d'une patiente de 65 ans présentant un myélome multiple traité depuis 3 ans avec une rémission sous traitement par chimiothérapie intensive, adressée en ophtalmologie pour une épithéliopathie chronique unilatérale de l'oeil gauche. L'examen attentif du segment antérieur a permis de mettre en évidence des nerfs cornéens très visibles et proéminents, que ce soit à droite ou à gauche . Ce tableau s'accompagnait d'une insensibilité cornéenne totale bilatérale. Cette observation suggère une atteinte cornéenne dans le myélome multiple soit par infiltration néoplasiques directement dans les nerfs. Il peut être également évoqué une toxicité médicamenteuse des polychimiothérapies intensives mises en oeuvre.

Kératite amibienne rapidement progressive après traumatisme cornéen chez un patient ayant été opéré de Lasik (Cornea. 2007 ; 26 : 212-4, Kaur H, Maguire LJ, Salomao DR, Cameron JD.)
Il est dans cet article rapporté l'observation d'un patient de 42 ans ayant été opéré de Lasik un an auparavant, avec un excellent résultat fonctionnel de 20/20. Après un simple traumatisme par un bris de glace, il a présenté une kératite sévère d'évolution rapidement progressive, ayant conduit 17 jours après le traumatisme à l'excision du volet de chirurgie réfractive, dans lequel a été mis en évidence des kystes amibiens. Un traitement a été débuté par polyhexamethylene biguanide à 0.02% (1 goutte par heure). Malgré ce traitement ciblé, la situation a évolué vers une inflammation intraoculaire avec hypopion stérile. Au bout de six mois sont apparus des nodules iriens et des kystes intrastromaux, ayant conduit à une kératoplastie transfixiante , dont le résultat fonctionnel à 15 mois du traumatisme est limité à la vision des mouvements de la main. Cette observation montre la fragilité d'un oeil opéré de Lasik face à un traumatisme et à une infection en particulier amibienne.

Effets de l'épaisseur et de la courbure cornéenne sur la mesure de la pression intra-oculaire au tonomètre à aplanation (Ophthalmology 2007 ; 114-1 : 20-26, Francis B A. et al.)
Le glaucome chronique se caractérise par une pression intra-oculaire (PIO) trop élevée (supérieure à 22 mm de Hg), qui entraîne une altération progressive des fibres optiques, ce qui se traduit par des altérations du champ visuel. Il est très important de dépister le plus tôt possible cet excès de PIO afin de traiter et éviter l'altération irréversible des fibres optiques. La mesure de cette PIO s'effectue à l'aide d'un tonomètre. Il existe des tonomètres à applanation, nécessitant un contact avec la cornée, et des tonomètres à air, sans contact cornéen. Plus récemment son apparus sur le marché de nouveaux tonomètres avec contacts dits «à contour dynamique » (DCT). Un article conclut que la PIO mesurée avec le DCT était globalement plus élevée que lorsqu'elle était mesurée avec un tonomètre à applanation classique, et ceci d'autant plus que la cornée était fine.

Détection des angles étroits par l'OCT du segment antérieur (Ophthalmology 2007 ; 114-1 : 33-39, Nolan WP. et al.)
L'humeur aqueuse, sécrétée par le corps ciliaire en arrière de l'iris, s'évacue au niveau du trabéculum, en chambre antérieure, au niveau de l'angle irido-cornéen. En cas d'angle irido-cornéen étroit, le risque de glaucome par fermeture de l'angle est majoré. Il est alors important de réaliser chez ces patients à risque un iridectomie périphérique au laser afin de prévenir la fermeture de l'angle. Un angle étroit se dépiste classiquement en réalisant un examen en gonioscopie, utilisant un verre qui permet de visualiser l'angle. Depuis quelques années, il est possible d'analyser le segment antérieur de l'oeil en OCT (optical coherent tomography). Un article portant sur 342 yeux de 200 patients a retrouvé que l'OCT était plus sensible pour dépister un angle étroit que la gonioscopie (70,9 % de sensibilité pour l'OCT versus 49,5 % pour la gonioscopie).

Images de la bulle de filtration de trabéculectomie vue en OCT (Ophthalmology. 2007 ; 114-1 : 47-53, Mandeep Singh et coll.)
Le glaucome chronique est une pathologie dans laquelle il existe une pression intra-oculaire trop élevée, responsable d'une détérioration progressive des fibres optiques, se traduisant par une altération du champ visuel, et tardivement par une cécité. Le traitement consiste à instiller des collyres hypotonisants (agissant soit en diminuant la production d'humeur aqueuse, soit en augmentant son élimination). En cas d'échec des traitements médicaux, la chirurgie est indiquée. Elle consiste à réaliser une nouvelle voie d'élimination de l'humeur aqueuse en réalisant un orifice au niveau du trabéculum (trabéculectomie), de façon à ce que l'humeur aqueuse s'élimine sous la conjonctive en réalisant une « bulle de filtration ». Dans certains cas, cette bulle se bouche et c'est un échec de la trabéculectomie. Un article rapporte qu'il est possible de visualiser l'état de cette bulle de filtration à l'aide d'un OCT (optical coherent tomography) du segment antérieur.

Mise en place de lentilles intra-oculaires toriques dans la correction de l'astigmatisme (Ophthalmology. 2007 ; 114-1 : 54-61, Sanders DR et al.)
L'astigmatisme est une cause de baisse d'acuité visuelle due à une différence de rayon de courbures entre les différents méridiens de la cornée. Il est bien entendu possible de corriger par lunette ou par lentille (rigides si l'astigmatisme est important) l'astigmatisme. Néanmoins, certains patients préfèrent avoir recours à la chirurgie réfractive afin de corriger cette amétropie. La chirurgie au laser (LASIK ou PKR) ne permet pas de corriger des astigmatismes supérieurs à 4 dioptries, ou inférieurs lorsqu'il existe un fort degré de myopie associée. On peut alors proposer de mettre en place un implant de chambre antérieure torique (lentille intra-oculaire). Un article rapporte les résultats satisfaisants de cette technique pour 210 yeux de 124 patients qui présentaient un astigmatisme compris entre 1 et 4 dioptries, associé à une myopie comprise entre 2,38 et 19,5 dioptries.

Incidence cumulative de la DMLA sur 15 ans : résultats de la « Beaver Dam Eye Study » (Ophthalmology. 2007 ; 114 : 253-62, Klein R, Klein BE, Knudtson MD, Meuer SM, Swift M, Gangnon RE.)
Cet article rapporte les derniers résultats de la « Beaver Dam Eye Study ». Il est rappelé que cette étude concerne 3917 personnes âgés de 43 à 89 ans lors de l'examen initial entre 1988 et 1990. Au bout de 15 ans, l'incidence cumulative de Maculopathie Liée à l'Age (présence de drusen ou d'anomalies pigmentaires) était de 14,3% et l'incidence cumulative de Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age (maculopathie exsudative ou zones d'atrophie géographique) était de 3,1%. La présence de lésions quelles qu'elles soient augmentait avec l'âge (P<0.05), ce qui est un résultat évidemment attendu. La présence de drusen à l'inclusion était également un facteur de risque de développer une forme exsudative ou une forme atrophique sévère de la maladie. (17.8% vs 1.2%). Cet article par sa force épidémiologique souligne le problème de santé publique majeur que constitue la DMLA.

Transplantation rétinienne (Chem Immunol Allergy. 2007 ; 92 : 300-16, Ng TF, Klassen HJ, Hori J, Young MJ.)
Cet article fait le point sur les possibilités théoriques et les difficultés inhérentes à la transplantation rétinienne. L'idée de réaliser à terme une transplantation rétinienne vient du fait que de très nombreuses pathologies dégénératives affectent la rétine et sont cécitantes. L'idée serait de remplacer les photorécepteurs, par exemple à partir de cellules souches. De telles transplantations nécessitent de prendre en compte le statut immunitaire privilégié de l'espace sous rétinien, le privilège immunitaire de l'épithélium pigmentaire, de la neurorétine et des cellules souches neurales elles-mêmes. Ce n'est en effet qu'à travers une meilleure compréhension des propriétés immunitaires du tissu receveur (neurorétine et épithélium pigmentaire) et du tissu donneur (cellules souches) qu'il pourra être imaginé à l'avenir des stratégies permettant la transplantation rétinienne.

Rôle des propriétés des bactéries et des propriétés propres de l'oeil dans la physiopathologie des endophtalmies infectieuses (Chem Immunol Allergy. 2007 ; 92 : 266-75, Gregory M, Callegan MC, Gilmore MS.)
L'endophtalmie est la complication majeure et redoutée de tout traumatisme oculaire perforant mais bien évidemment aussi de toute chirurgie intraoculaire ; il s'agit en effet d'une pathologie pouvant conduire à la perte fonctionnelle de l'oeil. Il est indispensable de comprendre que la progression de l'infection dépend à la fois de la bactérie en cause et de ses toxines, mais aussi des caractères propres de l'organe atteint ; or, il est bien connu que l'oeil dispose d'un privilège immunitaire, et les données de physiopathologie des infections extraoculaires ne peuvent pas être appliquées à l'oeil. Ainsi, certains facteurs qui suppriment l'environnement immunitaire intraoculaire contribuent de façon inattendue à l'activation de phagocytes du système immunitaire inné en réponse à l'invasion bactérienne. Cet article fait le point sur les connaissances actuelles en immunologie et infectiologie de l'oeil.

Uvéite intermédiaire et uvéite postérieure (Chem Immunol Allergy. 2007 ; 92 : 228-43. Forrester JV.)
Les maladies inflammatoires du segment postérieur de l'oeil peuvent atteindre de façon prédominante la partie périphérique de la rétine et le vitré (il s'agit d'une uvéite intermédiaire), et/ou la partie rétroéquatoriale, atteignant alors la rétine, les vaisseaux rétiniens, le nerf optique, la choroïde, la macula siège d'un oedème maculaire. Cet article fait le point sur la physiopathologie de ces uvéites mettant en jeu des lymphocytes T CD4+, des macrophages, des cytokines pro inflammatoires. Les modèles d'inflammation à partir de souris transgéniques ayant des délétions de gènes permettent de mieux comprendre comment dans ces cas d'uvéite le privilège immunitaire de l'oeil est perturbé. Ces données théoriques permettent d'envisager de façon raisonnée les nouvelles thérapeutiques immunosuppressives, de même que les thérapies cellulaires adaptées à chaque patient, selon une « customisation » bénéfique.