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Semaine du 16 au 22 octobre 2006

Uvéite postérieure ou "pseudo-uvéite" : la confusion est fréquente (Ocular Immunol Inflamm. 2006 ; 14-1 : 13-20, Nagpal et al.)
L'uvéite correspond à une inflammation ou infection intra-oculaire pouvant être due à une multitude d'étiologies. Le terme de « pseudo-uvéite » est utilisé lorsque la présentation ophtalmologique « mime » une uvéite (cellules dans l'humeur aqueuse, vitré « chargé », infiltrats rétiniens), sans qu'il y ait de véritable inflammation (absence de rupture de la barrière hémato-aqueuse, absence d'oedème rétinien, absence de synéchies irido-cristalliniennes). Dans un centre spécialisé en uvéite, 1,12 % des cas adressés pour uvéite postérieure étaient en fait des « pseudo-uvéites » (32 sur 2846). Ces 32 cas de « pseudo-uvéite » étaient en fait des cas de : choriorétinite séreuse centrale, néovascularisation choroïdienne, dégénérescence maculaire liée à l'âge, rétinite pigmentaire, fibres à myéline, mélanome choroïdien, décollement rétinien ancien, hémorragie rétrohyaloïdienne.

Perte du champ visuel chez les patients ayant un glaucome : des biais dans les études longitudinales (Arch. Ophthalmol. 2006 ; 124 : 1405-1408, Henson et al.)
La majorité des études cliniques prospectives longitudinales rapporte chez des patients ayant un glaucome une perte progressive du champ visuel dans 2,5 à 7,5% des cas chez les sujets traités et par an. Ces chiffres relativement bas ont conduit les auteurs à suggérer l'existence de biais dans ces travaux. 66 patients ayant un glaucome inclus dans une étude prospective (suivi de 3,4 ans ; nombre moyen de champs visuels réalisées : 8,3) a été apparié avec 66 autres patients non inclus dans une étude longitudinale (suivi de 3 ans, nombre moyen de champs visuels : 3,7). Chaque patient à été comparé sur la base de la date d'inclusion, la durée du suivi et l'extension de la perte du champ visuel. Les résultats montrent que le risque relatif de la progression de la perte du champ visuel est en moyenne 368% plus élevé chez les patients ne participant pas à une étude prospective longidutinale. Les auteurs soulignent que les patients inclus dans un tel essai sont généralement plus attentifs à leur pathologie et présente une meilleure compliance au traitement. Ils notent par ailleurs que les différences de traitements et de prise en charge entre ces deux catégories de patients peuvent conduire à des biais. Ces derniers sont potentiellement à l'origine de la réduction du risque de perte progressive du champ visuel observée dans cette étude chez les patients inclus dans les études longitudinales.

Modifications de la face postérieure de la cornée après chirurgie réfractive au laser (J. Cataract. Refract. Surger. 2006 ; 32-9 : 1426-1431, Joseph B. Ciolino et al.)
La chirurgie réfractive effectuée au laser consiste à remodeler la face antérieure de la cornée afin de restituer un pouvoir réfractif correct. Il existe deux techniques principales : la PKR (photokératectomie réfractive) dans laquelle le laser est effectué directement au niveau de l'épithélium cornéen, et le LASIK (laser in situ kératomeleusis) au cours duquel un capot cornéen est découpé de façon mécanique à l'aide d'un microkératôme, de manière à réaliser le laser directement au niveau du stroma cornéen. Une étude a analysé les modifications de la face postérieure de la cornée après ces deux techniques de chirurgie réfractive. L'étude était réalisée sur 121 yeux (1034 opérés en LASIK et 18 en PKR). Les modifications de la surface postérieure ont été évaluées en comparant les topographies d'élévation avant et après chirurgie. Les résultats ne retrouvaient aucune différence significative entre ces deux techniques.

Correction de l'astigmatisme cornéen par le site d'incision dans la chirurgie de la cataracte (J. Cataract. Refract. Surger. 2006 ; 32-9 : 1432-1437, Sudarshan Khokhar et al.)
L'astigmatisme d'un oeil peut être du soit au cristallin, soit à la cornée, soit aux deux. Au cours de la chirurgie de la cataracte, il est possible de corriger en partie l'astigmatisme d'origine cornéenne en jouant sur le site de l'incision cornéenne. En effet, l'astigmatisme cornéen est du à une différence de rayon de courbure selon les axes de la cornée envisagés. Pour réduire cet astigmatisme, il faut « relâcher » un peu la cornée dans son axe le plus cambré. Pour cela, on choisit de placer le site de l'incision cornéenne dans cet axe le plus cambré. Certains ont proposé de réaliser une autre incision de « relâchement » à 180 degrés du site d'incision afin de « relâcher » encore plus la cornée. Un article démontre en effet que la réalisation de deux incisions diamétralement opposées réduit de façon plus importante l'astigmatisme qu'une seule incision.

Chirurgie réfractive après chirurgie de la cataracte afin de corriger une hypermétropie résiduelle (J. Catarac. Refract. Surger. 2006 ; 32-9 : 1445-1451, Pascual J. Claramonte et al.)
Au cours de la chirurgie de la cataracte, le cristallin est remplacé par un implant intra-oculaire. La puissance de cet implant est adapté à l'oeil du patient (en fonction de la longueur axiale de l'oeil et du rayon de courbure de sa cornée) de façon à restaurer l'emmétropie (le patient verra bien de loin sans lunettes). Dans de rares cas, il peut y avoir une erreur dans le calcul de l'implant, et le patient peut se retrouver myope ou hypermétrope après la chirurgie. Certes, cette amétropie est corrigeable par des lunettes, mais dans certains cas, le patient tient à ne plus porter de lunettes de loin. On peut alors lui proposer une chirurgie réfractive afin de corriger l'erreur résiduelle. Une étude réalisée sur 16 yeux qui présentaient une hypermétropie résiduelle après chirurgie de la cataracte retrouve des résultats satisfaisants pour cette technique sans aucunes complications.

Injection intraoculaire de corticoïdes retard au cours de la chirurgie de la cataracte chez les patients présentant une arthrite chronique juvénile
(J. Cataract. Refract. Surger. 2006 ; 32-9 : 1535-1539, Jin Li et al.)
L'arthrite chronique juvénile (ACJ) est une pathologie touchant les enfants, classiquement à partir de l'âge de 3 ans, qui se manifeste par une atteinte articulaire à type de mono ou oligo-arthrite, une augmentation des anticorps anti-nucléaires, et une atteinte ophtalmologique. L'atteinte ophtalmologique consiste en une cataracte, une kératite en bandelette, et une uvéite chronique. Cette uvéite se manifeste par une inflammation intra-oculaire modérée, sans rougeur oculaire. Lorsque la cataracte est évoluée et entraîne une baisse d'acuité visuelle, il faut l'opérer. Cette intervention se complique souvent d'un rebond inflammatoire. Afin d'éviter cela, on peut réaliser une injection intravitréenne de corticoïdes retard en fin d'intervention ou des bolus de corticoïdes. Un article démontre que les injections intraoculaires sont plus efficaces que les bolus.

Implantation en chambre postérieure pour la chirurgie de cataracte congénitale lors de la première année de vie : résultat à long terme (Br J Ophtalmol. 2006 ; 90(8) : 975-8, T. Gouws, H. M. Hussin, R. H. C. Markham.)
La bonne tolérance des implants intra-oculaire chez les enfants est un fait maintenant bien établi. En revanche, l'implantation en chambre postérieure chez les enfants de moins d'un an reste controversée, bien que les résultats des premières études soient plutôt encourageants. Il s'agit là d'une étude rétrospective portant sur 18 enfants (28 yeux) opérés pour une cataracte congénitale avant l'âge de 1 an avec implantation en chambre postérieure. Les mesures de la réfraction 36 mois après la chirurgie montrent une erreur réfractive par rapport à la réfraction post opératoire immédiate de - 3,44 dioptries en moyenne avec un écart type allant de + 2 à -15. En conclusion : L'implantation en chambre postérieure chez les enfants de moins de 1 an est une procédure chirurgicale sûre. Subsiste le problème de la réfraction finale qui reste sujet à très large variation.

Modifications de la pression intra-oculaire après phakoémulsification chez des patients atteints du syndrome de pseudo exfoliation capsulaire (Br. J. Ophtalmol. 2006 ; 90 : 1014-1018, Damji KF et al.)
Le syndrome de pseudo exfoliation capsulaire (PEC) est la cause identifiable la plus fréquente de glaucome dans le monde. Il s'agit d'un désordre systémique retrouvé principalement chez les patients âgés de plus de 50 ans et qui est caractérisé par des dépôts de matériel extra cellulaire au niveau du segment antérieur. Ces dépôts entraînent plusieurs complications et notamment l'apparition d'une cataracte précoce, d'un glaucome à angle ouvert et d'une fragilité zonulaire avec risque de subluxation du cristallin. Cet article présente une étude prospective multicentrique incluant 180 patients : 71 avec un syndrome de PEC et 112 patients témoins. Tous les patients ont été opérés de cataracte selon la technique de phakomulsification. Le but est d'évaluer la réduction du tonus intra-oculaire à 2 ans post chirurgie. Les résultats montrent que la baisse tensionnelle est plus importante chez les patients atteints de syndrome de pseudo-exfoliation capsulaire et que cette baisse semble être corrélée au volume d'eau utilisé lors de la chirurgie. Ces résultats plaident en faveur de l'hypothèse physiopathologique selon laquelle l'hypertonie serait liée au moins en partie à des dépôts de matériel provenant du frottement iriens sur le capsulaire antérieur. Chez les patients ayant un tonus oculaire limite, dans le cadre d'un syndrome de PEC, la chirurgie de la cataracte est d'une aide avant la chirurgie filtrante.

Implant sous-rétinien chez le rat P23H (Br. J. Ophtalmol. 2006 ; 90 : 1183-1197, J. Salzmann)
La dégénérescence maculaire liée à l'âge est une dystrophie maculaire acquise qui représente la première cause de cécité chez les patients de plus de 60 ans dans les pays développés. Il a été démontré que dans cette pathologie, les cellules ganglionnaires rétiniennes étaient préservées. Aussi, de nombreux modèles d'implants sous-rétinien ou intra-rétiniens destinés à restaurer la vision ont été développés. Les auteurs présentent ici une technique visant à implanter une électrode dans l'espace sous-rétinien et à stabiliser celle-ci par une attache crânienne. L'imagerie rétinienne in-vivo et l'étude histologique ont confirmé la bonne tolérance de l'implant, sans réaction tissulaire majeure, et sa bonne stabilité. Conclusion : cette étude démontre qu'un implant peut être introduit dans l'espace sous-rétinien avec une bonne tolérance. Cela permettra secondairement d'évaluer l'efficacité d'électrodes implantées sur des rétines dystrophiques.

Suivi à long terme de naevi choroïdiens et de leur transformation en mélanome en échographie (Br. J. Ophtalmol. 2006 ; 99 : 294-998, I. Kaiserman et al.)
Les naevi choroïdiens sont des lésions communes du pole postérieur qui se transforment très rarement en mélanome malin, même si la plupart de ces derniers proviennent probablement de la transformation de naevi. Cette étude rétrospective concerne 659 yeux de patients ayant bénéficié d'une échographie oculaire pour une suspicion de naevus choroïdien. Parmi eux, 165 patients présentaient effectivement un naevus choroïdien et ont alors bénéficié d'une surveillance échographique. Cette étude a pour but d'établir des facteurs de mauvais pronostic, prédictifs d'une transformation maligne des naevi. Au total 2,6 % des naevi suspects ont dégénérés en mélanome malin. Les facteurs de mauvais pronostic échographique sont : une épaisseur supérieure ou égale à 2 mm, un diamètre basal supérieur ou égal à 7 mm, une localisation nasal ou au pole postérieur. Un suivi au minimum de 1,5 an semble nécessaire pour détecter la transformation d'un naevus en mélanome malin.