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Semaine du 14 au 20 novembre 2005

Dacryocystorhinostomie endonasale : moins traumatisante que la voie classique (Ophthalmology 2005 ; 112(9) : 1629-33, Hong J.E.)
L'obstruction du canal lacrymal est une cause de larmoiement chronique et une source d'infection du sac lacrymal (dacryocystite). L'intervention chirurgicale visant à restaurer une communication naso-lacrymale, la dacryocystorhinostomie (DCR), peut s'effectuer par voie externe (classique) ou par voie endonasale. Une étude rétrospective portant sur 108 cas opérés par voie endonasale démontrait un franc succès pour cette technique avec un taux de réussite évalué à 81,5%. Les échecs se manifestaient par des épistaxis récidivants, ou par un reflux naso-lacrymal persistant. La DCR par voie endonasale représente une alternative moins invasive et aussi efficace que la voie externe, notamment en cas d'antécédents de chirurgie lacrymale.

Pour en finir avec l'émulsion du silicone (Retina 2005 ; 25(7) : 902-10, J.H. Dresp et al.) http://meta.wkhealth.com
Un tamponnement interne par huile de silicone est en principe temporaire. Il séjourne habituellement six semaines à trois mois dans la cavité vitréenne. En s'émulsifiant il peut induire un glaucome (notamment si le silicone est maintenu en place longtemps) ou compliquer son extraction le moment venu. A la recherche de moyens capables d'éviter cet effet indésirable, les auteurs ont comparé la composition d'échantillons émulsifiés et non émulsifiés. Dans les premiers ils ont détecté la présence excessive d'autres substances qui avaient été utilisées pendant l'intervention. C'est pourquoi ils conseillent de limiter au maximum les contacts du silicone avec ces produits, de ne pas les faire passer par les mêmes tubulures et d'éviter les turbulences au niveau des interfaces. Rien d'étonnant finalement lorsqu'on sait que l'émulsion d'un liquide correspond à sa division en micro-gouttelettes au sein d'un autre liquide auquel il n'est pas miscible.

Neuropathie optique ischémique après liposuccion (Ophthalmology 2005 ; 29-2 : 91-93, Mohammed Sibgatullah)
Les causes classiques d'atteinte ischémique du nerf optique sont représentées par l'athérosclérose, l'embolisation à partir d'une plaque d'athérome, ou la maladie de Horton. Un cas clinique rapporte le cas d'une neuropathie optique ischémique survenue chez une femme de 36 ans deux jours après avoir pratiqué une liposuccion abdominale. L'hématocrite était alors à 23,5%. La patiente ayant été transfusée, l'acuité visuelle et la sensation de vertiges ont régressé en une dizaine de jours. Le mécanisme de l'ischémie du nerf optique était lié à une anémie couplée à une hypotension responsable d'une mauvaise irrigation du nerf optique. Des cas similaires peuvent se rencontrer au décours de toute chirurgie ayant entraîné une perte volémique importante.

Arthrite chronique juvénile : cause fréquente d'uvéite chez l'enfant (Ophthalmology 2005 ; 112(7) : 1287-92, Kump L.I.)
L'uvéite peut être responsable d'une baisse d'acuité visuelle chez l'enfant, avec un risque de développer une amblyopie, notamment en cas d'atteinte unilatérale. Un bilan étiologique s'impose et permet de relier l'uvéite à une pathologie générale dans un peu moins d'un cas sur deux. Une étude rétrospective a analysé 269 cas d'uvéites survenues chez l'enfant de moins de 16 ans. L'uvéite était antérieure dans 56,9% des cas, intermédiaire dans 20,8%, postérieure dans 6,3% et globale dans 16%. L'inflammation était non granulomateuse dans 77,6% des cas et bilatérale dans 74,4%. L'acuité visuelle était d'autant plus basse que la prise en charge dans un centre spécialiste de l'uvéite avait été retardée. Dans 58% des cas, aucune association systémique n'était retrouvée. L'association à une arthrite chronique juvénile était retrouvée dans 33% des cas, à une autre pathologie systémique dans 9% (sarcoïdose et maladie de Behçet essentiellement, néphrite tubulo-interstitielle dans 1% des cas).

Les patients atteints de pathologies rhumatologiques peuvent être opérés par LASIK (Ophthalmology 2005 ; 112-11 : 1948-1954, Alio J.L.)
Une étude rétrospective portant sur 22 yeux analysait les conséquences du LASIK chez des patients atteints de pathologies rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus, dermatomyosite, sclérodermie, spondylarthrite ankylosante, maladie de Behçet) bien contrôlées par le traitement médical. La moyenne de l'erreur réfractive en équivalent sphérique passait de -5,39+/-2,25 en pré-opératoire à -0,15+/-0,38 en post-opératoire. L'acuité visuelle sans correction était de 20/25 en moyenne à 6 mois post-opératoire. Une reprise chirurgicale a du être réalisée pour 6 yeux sur 42 (14,3%). Un syndrome sec était retrouvé pour 4 yeux. Aucun phénomène de haze ou de fonte stromale n'a été observé. En conclusion, les auteurs considèrent que la présence d'une pathologie rhumatologique contrôlée ne représente plus une contre-indication à la pratique du LASIK.

Incidence du glaucome chronique chez les patients de plus de 55 ans (Ophthalmology 2005 ; 112-9 : 1487-1493, The Rotterdam Study, Simone de Voogd)
Le glaucome chronique représente la cause la plus fréquente de cécité dans le monde, notamment dans les pays en voie de développement qui ne peuvent pas toujours bénéficier des traitements efficaces actuellement disponibles. Une étude hollandaise a inclus 3842 patients âgés de plus de 55 ans entre 1990 et 1993 et les a réévalués entre 1995 et 1997. Un glaucome était ainsi dépisté chez 87 d'entre eux, probable chez 58 patients et certain chez 29. Le risque de développer un glaucome était ainsi évalué à 1% à l'âge de 60 ans et à 3% à l'âge de 80 ans. Le risque de développer un glaucome chronique bilatéral était 5 fois plus élevé après 75 ans qu'avant. Seulement 37% des patients atteints de glaucome recevaient un traitement au moment de la réévaluation. Cette étude retrouvait donc une augmentation de l'incidence du glaucome avec l'âge et une majorité de cas de glaucome non diagnostiqués et donc non traités.

Birdshot : revue de la littérature (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(6) : 519-41, K.H. Shah et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Bien connue, la choriorétinopathie de bidshot n'en reste pas moins assez mystérieuse. Il s'agit d'une forme particulière d'uvéite postérieure bilatérale chronique qui se traduit par de multiples lésions choroïdiennes hypopigmentées (tâches jaunâtres au fond d'oeil, telles une cible criblée d'impacts de fusil de chasse, d'où l'appellation "birdshot"). Individualisée dans les années 80, elle est fortement associée à l'antigène HLA-A29 (plus de neuf patients sur dix). Les auteurs ont analysé la littérature de langue anglaise se rapportant à cette maladie. L'âge moyen du diagnostic est de 53 ans et on note une discrète prédominance féminine. Les symptômes inauguraux les plus fréquents sont le flou visuel et la perception de corps flottants. L'oedème maculaire se présente comme la première cause de baisse d'acuité visuelle (perte moyenne d'au moins deux lignes sur l'échelle de Snellen dans 20% des cas sur moins de quatre ans). Le traitement optimal reste encore à préciser.

Pensons aux lymphomes (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(6) : 598-606, M.T. Bhatti et al.) http://linkinghub.elsevier.com
En (neuro-)ophtalmologie les lymphomes peuvent être à l'origine de tableaux cliniques très variés, diversité qui peut favoriser les retards de diagnostic et de prise en charge. Atteintes orbitaires, lacrymales, conjonctivales ou du nerf optique, pseudo-uvéite ou hyalite, infiltration, nécrose ou vascularite rétiniennes... : autant de localisations possibles. Les formes intraoculaires, de mauvais pronostic, sont souvent associées aux formes du système nerveux central. Les auteurs rapportent le cas d'un patient HIV positif souffrant d'une paralysie oculomotrice isolée (nerf moteur oculaire commun, IIIème paire crânienne) et dont le lymphome (non Hodgkinien) n'a été découvert qu'en post-mortem. Il existait une infiltration lymphomateuse des structures cérébro-méningées. Très peu de cas similaires ont été décrits dans la littérature.

Pseudo-histoplasmose, je présume ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(6) : 364-8, A.G. Prasad et al.) http://meta.wkhealth.com
Les mécanismes de l'histoplasmose présumée, une maladie qui peut conduire à la cécité, restent assez mystérieux. Ce syndrome se caractérise par une atrophie péripapillaire et de petites cicatrices atrophiques rétiniennes (maculaires ou de la moyenne périphérie), aux dépens desquelles les néovaisseaux choroïdiens peuvent se développer. Concernant la responsabilité de Histoplasma Capsulatum (champignon dimorphique qui se présente tantôt sous forme de levure, tantôt sous forme filamenteuse), les études récentes semblent contradictoires. Au cours des années qui viennent de s'écouler, la thérapeutique a néanmoins significativement progressé dans le domaine des complications néovasculaires. En effet, bien que la chirurgie sous-rétinienne n'ait pas convaincu, la thérapie photo-dynamique fait figure d'option de choix et la corticothérapie intra-vitréenne semble prometteuse.

L'OCT appliqué à la neuro-ophtalmologie (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(6) : 346-50, R.C. Sergott) http://meta.wkhealth.com
Au cours des deux dernières décennies, l'imagerie médicale s'est considérablement développée. Non contente du niveau actuel de sophistication des outils de diagnostic, les évolutions se poursuivent. L'ophtalmologie est l'une des spécialités qui a amplement bénéficié de ces progrès. L'OCT, dont les indications ne cessent de s'élargir, en est un bon exemple. Sans parler de l'analyse du segment antérieur, sujet d'actualité, l'OCT fut à l'origine utilisé pour explorer la macula, puis la papille, d'où des applications dans le domaine des glaucomes. Il est en effet capable de mesurer l'épaisseur de la couche des fibres rétiniennes dans la région papillaire. C'est ainsi que l'OCT a été récemment proposé pour évaluer le retentissement axonal des névrites optiques de la sclérose en plaques. Reste cependant à définir des normes et des recommandations spécifiques uniformisées pour que les essais cliniques soient comparables.