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Semaine du 6 au 12 juin 2005

Syndrome de Stevens-Johnson et chirurgie de la cataracte (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 860-2, V.S. Sangwan et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Le syndrome de Stevens Johnson, ectodermose pluriorificielle, fait partie d'un groupe de maladies rares qui se caractérisent par des décollements épidermiques bulleux. Considéré comme une forme grave d'érythème polymorphe, il se traduit par une éruption cutanéo-muqueuse composée notamment de lésions planes mal limitées à tendance purpurique. Ses localisations oculaires sont classées parmi les pemphigoïdes. La conjonctivite à fausses membranes évolue vers une insuffisance lacrymale, des symblépharons et des troubles de la statique palpébrale. Un terrain sur lequel la chirurgie de la cataracte représente un geste à haut risque. Les auteurs rapportent leur expérience à propos de trois opérés. La meilleure acuité visuelle corrigée (compte les doigts à un mètre en pré-opératoire), s'est améliorée jusqu'à 20/40 et 20/50 en post-opératoire immédiat pour se dégrader à nouveau au cours du suivi (20/100 à 20/200).

Lasik : une panne lourde de conséquences (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 857-559, Q. Liu et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les complications per-opératoires du Lasik sont dominées par les incidents de découpe du volet cornéen. Les auteurs décrivent un autre type d'accident. Au cours de la procédure, et du fait d'une défaillance technique, les impacts laser, au lieu d'être répartis sur le stroma, se sont focalisés sur un seul et même point pour finalement aboutir à une perforation de la cornée. Le volet, remis en place, a été suturé de façon à éviter les fuites d'humeur aqueuse. Les suites opératoires se sont compliquées de phénomènes cicatriciels, d'un astigmatisme irrégulier marqué et d'une invasion épithéliale. Bien que traitée chirurgicalement, cette dernière a très rapidement récidivé. Les conséquences visuelles de cette complication ont imposé une kératoplastie transfixiante. Un événement rare qui incite à redoubler de vigilance vis à vis de la maintenance des appareils.

Cataracte de l'enfant : principes du traitement (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 824-40, C. Zetterstrom et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les cataractes congénitales bilatérales représentent la première cause de cécité curable chez les enfants. Alors que les opacités nucléaires sont en règle présentes dès la naissance et stables, les formes corticales sont plus tardives et évolutives. Du fait du risque d'amblyopie, dont l'apparition d'un nystagmus témoigne de la gravité, la présence d'une cataracte congénitale dense impose une intervention très précoce (premières semaines de vie). Que l'atteinte soit uni- ou bilatérale, la chirurgie doit s'associer à une correction immédiate et totale de l'aphakie ainsi qu'à une rééducation visuelle intensive par occlusion sous surveillance rapprochée. Les auteurs font le point sur les indications du rhexis postérieur, de la vitrectomie antérieure et des implants. L'opacification de l'axe visuel et les glaucomes sont les complications respectivement les plus fréquentes et grave. Une surveillance à vie est indispensable.

Les conservateurs en cause (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 848-50, D. Dance et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La recrudescence, la fréquence et la gravité potentielle des allergies, en font des problèmes particulièrement préoccupants. Favorisées notamment par l'augmentation du nombre des allergènes auxquels nous sommes soumis, elles peuvent se traduire par des manifestations cutanées, digestives, respiratoires ou générales. Identifier le ou les allergènes en cause n'est pas toujours évident, comme en témoigne cette observation qui illustre l'un des pièges susceptibles d'égarer le diagnostic. Une patiente allergique aux anesthésiques locaux a développé une cataracte significative. Le contrôle des tests allergologiques a réfuté l'hypersensibilité aux produits anesthésiques sous réserve qu'ils soient dénués de conservateur. Compte tenu de ces résultats le cristallin a été extrait sous topique, sans conservateur et sans problème. Un nouvel exemple qui confirme les inconvénients de ces substances.

Les internes et le Lasik (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 771-5, R.M. Leboyer et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'incontournable période d'apprentissage des techniques opératoires a parfois des conséquences sur la qualité des résultats. Pour savoir ce qu'il en est du Lasik, les auteurs ont revu les dossiers de 22 patients (44 yeux) opérés par des internes. Ils se sont intéressés d'une part aux myopies faibles à moyennes (équivalent sphérique compris entre -1 et -6 dioptries) et d'autre part aux myopies plus importantes. Pour chaque groupe l'analyse a porté sur les valeurs pré- et post-opératoires de l'équivalent sphérique et de la meilleure acuité visuelle sans puis avec correction. Dans cette série, et en référence à la littérature, les médecins en formation ont obtenu des résultats comparables à leurs aînés, dépassant même les objectifs de la FDA (Food and Drug Administration). Trois des yeux opérés ont dû recevoir un complément de photoablation. Aucune baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée n'a été notée.

Ce qui pousse la capsule à s'opacifier (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 718-24, C.J. Heatley et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Suite à l'extraction d'une cataracte, l'opacification de la capsule postérieure concerne près d'un tiers des opérés. Parmi les facteurs susceptibles d'y contribuer, on trouve les implants intra-oculaires. Les auteurs ont comparé la fréquence de la "cataracte secondaire" en présence de deux types d'implants (acryliques hydrophiles ou hydrophobes monoblocs). Cinquante trois personnes (106 yeux) ont été incluses dans cette étude prospective pour être équipées chacune, et à quelques semaines d'intervalle, de deux implants différents. Pour le premier oeil, le choix du matériau a été effectué par randomisation. Au cours de la première année post-opératoire, l'opacification de la capsule postérieure a été documentée par des photographies en rétro-illumination, analysées par un logiciel adapté. Elle s'est révélée significativement plus importante en présence du matériau hydrophile (environ 50% contre 5% des cas). Les auteurs soulignent cependant que le design des implants joue également un rôle.

Pour contrôler la pression du vitré au cours d'interventions à haut risque (Ophthalmology 2005 ; 112(5) : 875-8, A. Vongthongsri et al.) www.sciencedirect.com
Le "vitreous tap" est une vitrectomie limitée (sans infusion) destinée à hypotoniser le globe en prélevant une petite quantité de vitré (1 à 2 ml). A propos de 65 opérés, les auteurs en présentent l'une des applications. Les interventions combinées de cette série (kératoplastie transfixiante avec extraction extra-capsulaire de la cataracte et implantation) ont été associées à une vitrectomie antérieure préventive réalisée en pars-plana dans le quadrant supéro-interne (1 ml de vitré en moyenne). Il s'agissait pour les chirurgiens d'éviter la "poussée" du vitré en per-opératoire, objectif qui semble avoir été atteint. Les suites opératoires (suivi moyen d'environ dix mois, extrêmes de six mois à deux ans) ont été marquées par quatre rejets, trois échecs de greffe et un glaucome secondaire. Aucune complication vitréo-rétinienne n'a en revanche été déplorée (ni hémorragie intra-vitréenne, ni déchirure ni décollement de la rétine).

Un arbre décisionnel pour la maladie de Horton (Ophthalmology 2005 ; 112(5) : 744-56, R.D. Niedekohr et al.) www.sciencedirect.com
Les conséquences visuelles d'une artérite temporale non traitée peuvent être désastreuses. Cependant une corticothérapie injustifiée n'est pas non plus dénuée de risques, notamment chez les personnes âgées. A partir d'une revue détaillée de la littérature et d'une analyse informatisée, les auteurs proposent un arbre décisionnel pour guider les démarches diagnostique et thérapeutique des praticiens. Selon ce travail, le choix des tests diagnostics dépend d'un ensemble de paramètres parmi lesquels l'âge, les symptômes et les signes cliniques (qui permettent de calculer la probabilité de maladie de Horton). Le caractère uni-ou bilatéral de la biopsie d'artère temporale (ou BAT, qui est recommandée dans différentes situations) dépend quant à lui à la fois des résultats des dosages sériques et du calcul de probabilité cité plus haut. Néanmoins, la sensibilité de ce geste invasif est inférieure à 100%.

Lasik : une suggestion pour améliorer les résultats (J. Cat. Refract. Surg. 2005 ; 31(4) : 687-93, S.M. Brown et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La qualité de la vision dépend de l'acuité et du champ visuels ainsi que de la perception des contrastes, des reliefs ou des couleurs (...). Il s'agit d'un critère essentiel pour juger des résultats de la chirurgie réfractive. Les auteurs ont analysé les modifications du champ visuel après un Lasik myopique (avec ou sans correction d'un astigmatisme). Quatorze patients sans antécédent (27 yeux) ont participé à cette étude non randomisée. Toutes les photoablations ont été effectuées avec le même laser Excimer. En périmétrie automatisée les 30 degrés centraux ont été analysés avant puis six mois après l'intervention. Si aucune différence n'a été constatée dans les 15 degrés centraux, une diminution significative de la sensibilité moyenne a en revanche été notée en moyenne périphérie, corrélée notamment à la réfraction, à l'épaisseur cornéenne et au diamètre de la zone optique. L'étude du champ visuel pourrait aider à perfectionner la technique du Lasik (et donc à en améliorer les résultats).

Plasticité corticale des aires visuelles après une névrite optique (Ann. Neurol. 2005 ; 57 : 622-633, AT. Toosy)
La possibilité d'identifier la réorganisation corticale fonctionnelle après une lésion du système nerveux central pourrait permettre de proposer de nouvelles stratégies thérapeutiques. Les auteurs ont évalué la plasticité corticale par IRM fonctionnelle (IRMf) chez 20 porteurs d'une neuropathie optique. Une IRM du nerf optique et une IRMf ont été pratiquées à l'inclusion et à 1, 3, 6, 12 mois après la neuropathie optique. Trois types d'analyse de corrélation ont été pratiqués pour examiner la relation entre les données de l'IRMf, les données de la fonction visuelle et celles de la structure du nerf optique. La première analyse qui corrélait directement les résultats de l'IRMf à la fonction visuelle ou à la structure du nerf optique a mis en évidence une relation dynamique, en particulier durant les 3 premiers mois. La deuxième analyse utilisait une nouvelle technique qui modélisait le résultat de l'IRMf et la structure du nerf optique ensemble avec la fonction visuelle afin de déterminer la contribution de l'IRMf à la fonction visuelle, après ajustement pour les facteurs structuraux. Un effet significatif n'a été observé qu'à l'inclusion, avec l'apparition d'une activation du cortex péristrié droit et des complexes occipitaux latéraux droit et gauche. La troisième analyse qui examinait la relation entre le taux modélisé de récupération visuelle et les résultats de l'IRMf n'a pas trouvé d'effet significatif. Le résultat principal de cette étude est le résultat de la deuxième analyse qui suggère une réorganisation précoce au niveau des aires visuelles extrastriées.