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Semaine du 30 mai au 5 juin 2005

40 ans d'endophtalmies sur greffe (Arch. Ophthalmol. 2005 ; 123(5) : 605-9, M. Taban et al.) http://archopht.ama-assn.org
La kératoplastie transfixiante (KPT) est un geste majeur, du fait notamment de la taille de l'ouverture de l'oeil qu'elle impose. Qui dit globe ouvert dit risque d'endophtalmie post-opératoire. Afin de déterminer l'incidence de cette complication et son évolution au cours du temps, les auteurs se sont livrés à une revue de la littérature couvrant une période de 40 années (de 1963 à 2003). Ainsi, pour plus de 90 000 KPT répertoriées, la fréquence des endophtalmies a pu être évaluée globalement à 0,382% des cas. Les investigateurs ont cependant noté des modifications de ce chiffre au fil du temps, estimé à 0,142% dans les années 1970, à 0,376% dans les années 1980, à 0,453 dans les années 1990 puis à 0,200% depuis l'an 2000. A suivre...

Les traumatismes oculaires aux urgences (Arch. Ophthalmol. 2005 ; 123(5) : 662-6, G. Jr McGwin et al.) http://archopht.ama-assn.org mcgwin@uab.edu
Cet article présente un état des lieux épidémiologique au sujet des traumatismes oculaires pris en charge dans les services d'urgence aux Etats-Unis. En vue de cette analyse, les données ont été recueillies dans un fichier national consacré aux blessures. La fréquence des lésions traumatiques de l'oeil a été calculée en tenant compte de l'âge, du sexe et de l'origine géographique des patients, ainsi que des circonstances de l'accident. Evalué à 3,15 personnes pour 1 000 habitants, ce taux varie néanmoins avec certains facteurs. Les catégories de la population qui paraissent en effet être les plus exposées sont les adultes jeunes (âgés de 20 à 30 ans), les hommes, ainsi que les américains d'origine indienne ou africaine. La plupart des blessures surviennent au domicile. Les lésions les plus fréquentes sont les contusions et les érosions. Un tour d'horizon qui permet de mieux cerner les besoins en matière de traumatismes oculaires.

Les endophtalmies en hausse (Arch. Ophthalmol. 2005 ; 123(5) : 613-20, M. Taban et al.) <http://archopht.ama-assn.org/> http://archopht.ama-assn.org
L'endophtalmie post-opératoire reste la complication la plus redoutée des chirurgiens de la cataracte. En dépit de toutes les précautions, le risque infectieux ne peut jamais être complètement écarté. Les auteurs, qui se sont livrés à la même analyse pour les kératoplasties transfixiantes, ont revu à ce sujet la littérature de 40 années consécutives. Sur un total de plus de trois millions de cataractes, l'incidence de l'endophtalmie a été estimée à 0,128%. Cette valeur a cependant fluctué au fil du temps pour passer de 0,327% dans les années 1970, à 0,158% dans les années 1980 puis à 0,087% dans les années 1990 et enfin à 0,265% de l'an 2000 à 2003. Selon les investigateurs, l'augmentation du risque observé au cours des dix dernières années coïncide avec l'apparition des incisions cornéennes et sans suture de la phacoémulsification. Avec les incisions sclérales et limbiques, la fréquence des endophtalmies a en effet été estimée à 0,074% et 0,062% respectivement.

Pointeur laser pointé du doigt (Arch. Ophthalmol. 2005 ; 123(5) : 629-33, D.M. Robertson et al.) http://archopht.ama-assn.org
Les lasers peuvent être à l'origine de lésions de la rétine. Il faut donc s'en protéger. L'objectif de ce travail anatomo-clinique était d'analyser les effets d'un pointeur laser sur l'oeil humain. Le test a été effectué chez une patiente de 55 ans qui devait être énucléée du fait d'un mélanome malin. Alors que la macula était intacte tant sur le plan anatomique que fonctionnel (acuité visuelle 20/20), la rétine a été soumise au stylo laser en différents points et pendant une durée croissante (exposition minimum de 60 secondes). Des rétinophotographies couleur ont été prises avant et après l'expérience. L'intervention chirurgicale a eu lieu trois semaines plus tard. C'est ainsi qu'une rétinopathie a été observée, macroscopiquement et histologiquement, dans les zones exposées au laser, sous forme de lésions de l'épithélium pigmenté. Un outil en apparence inoffensif....

Une pseudomembrane cornéenne révélatrice (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(5) : 921-3, S.K Kurup et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La myélodysplasie est une maladie du sujet âgé dont la médiane de survie est de 15 mois. Elle se complique très fréquemment d'infections (responsables de décès) et peut se transformer en leucémie aiguë. Son traitement associe chimiothérapie, greffe de moelle et soutien psychologique. Les auteurs décrivent un tableau ophtalmologique inhabituel en rapport avec cette pathologie. Une femme de 59 ans, suivie et greffée du fait d'un syndrome myélodysplasique, a consulté pour une baisse aiguë de l'acuité visuelle. L'examen a révélé la présence d'une pseudomembrane cornéenne qui a été prélevée, dans l'hypothèse d'une réaction du greffon vers l'hôte. L'analyse histologique était compatible avec une réaction inflammatoire sur acutisation. Le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë a en effet été confirmé par la biopsie ostéo-médulaire. Il ne faut donc pas hésiter à recourir à l'anatomopathologie.

Astigmatisme et sutures : des liens étroits (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(5) : 826-30, N.Szentmary et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Sur un oeil déjà opéré, les indications de seconde kératoplastie transfixiante répondent en général à l'opacification du greffon. Les auteurs présentent cependant une série de 17 yeux (16 kératocônes, une dystrophie de Fuch's) qui ont dû être ré-opérés pour tenter de traiter un astigmatisme majeur ou irrégulier, bien que la cornée greffée soit restée claire. Les diamètres de trépanation ont été fixés à 7,5 (receveur) et 8 mm (donneur) puis deux surjets ont été mis en place. Grâce à une série de mesures effectuées avant et après ablation des sutures (premier et second surjets enlevés respectivement au cours des 14ème et 22ème mois post-opératoires.), l'évolution des opérés a pu être suivie. L'intervention a dans un premier temps significativement amélioré l'acuité visuelle et réduit les astigmatismes. Puis, l'ablation du second surjet s'est soldée par la réapparition d'astigmatismes. Dans de tels cas, les auteurs conseillent donc d'enlever les sutures le plus tard possible.

Evolution spontanée des DR rhegmatogènes asymptomatiques (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(5) : 777-9, S.M. Cohen) http://linkinghub.elsevier.com
Certains décollements de rétine (DR) rhegmatogènes, dus notamment à des déhiscences inférieures, progressent très lentement et de façon asymptomatique. L'auteur, dans le but de préciser leur évolution naturelle, a suivi 18 de ces yeux (16 patients) pendant en moyenne quatre ans. L'idée était de traquer l'apparition de symptômes. Les personnes qui avaient des antécédents de chirurgie intra-oculaire ou de DR symptomatique contro-latéral ont été exclues de cette étude. Au cours du suivi, aucun patient n'est passé au stade symptomatique. Pendant quelques temps la limite postérieure d'un des soulèvements a discrètement progressé puis s'est définitivement stabilisée. Si l'on en croit ces observations, les DR rhegmatogènes silencieux non traités pourraient probablement bénéficier d'une simple surveillance à long terme (plusieurs années), sans faire courir de trop grands risques aux patients.

Thrombose post-angiographie (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(5) : 928-30, J.Y. Cheng et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'angiographie en fluorescence est le plus souvent bien tolérée. Des effets indésirables voire des réactions d'intolérance graves peuvent cependant être observés. Alors qu'il venait de consulter pour une baisse d'acuité visuelle gauche due à une chorio-rétinopathie séreuse centrale, un patient de 38 ans a été orienté vers une angiographie en fluorescéine. Suite à cet examen, et plus précisément à l'injection intra-veineuse du produit de contraste, il a développé une réaction inflammatoire du bras droit. L'écho doppler a révélé la présence d'une thrombose étendue du membre supérieur, pour laquelle un traitement médical a été instauré. Les auteurs, qui attirent l'attention des ophtalmologistes sur cette complication à la fois rare et surprenante, conseillent en prévention d'installer correctement le bras perfusé pendant les angiographies. Un cas qui impose des explorations complémentaires à la recherche d'une thrombophilie.

Quelques cas de trous maculaires post-Lasik (Ophthalmology 2005 May 23 ; Epub ahead of print : Arevalo J.F. et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les auteurs décrivent vingt cas de trous maculaires (TM) observés dans les suites d'un Lasik myopique bilatéral (équivalent sphérique moyen d'environ -9 dioptries). Ces observations ont été répertoriées à partir d'une étude multicentrique rétrospective qui a porté sur près de 84000 interventions. De quoi estimer l'incidence de cette complication à environ 0,02%, ce qui en fait un événement rare. Six fois sur dix la lésion maculaire a fait son apparition au cours des six premiers mois post-opératoires et trois fois sur dix après la première année (extrêmes de un mois à 7 ans). Le décollement postérieur du vitré, absent en pré-opératoire, a été noté en post-opératoire dans plus de la moitié des cas de TM. La chirurgie vitréo-rétinienne a permis d'obtenir la fermeture de 14 d'entre eux. Là encore les modifications de l'interface vitréorétinienne ne semblent pas étrangères à la constitution de ces lésions.

Silicone : gare à la cornée ! (Cornea 2005 ; 24(3) : 347-8, P. Venkatesch et al.) http://meta.wkhealth.com venkyprao@yahoo.com
La principale complication des tamponnements internes par huile de silicone est la kératopathie. Plus fréquente chez l'aphake et le pseudophake de chambre antérieure, elle peut aussi se déclarer en présence du cristallin ou d'un implant de chambre postérieure. Provoquée par le contact du silicone avec l'endothélium, sa fréquence a nettement chuté depuis que les iridectomies périphériques inférieures sont devenues systématiques. Elle se manifeste en général par un amincissement avec opacité de la cornée en regard de la bulle voire, si le contact persiste, par une kératite en bandelettes ou une opacification cornéenne dès l'ablation du silicone (métaplasie des cellules endothéliales en fibres collagènes). En rapportant un cas de perforation de la cornée sur silicone suite au traitement d'un décollement de rétine compliqué, les auteurs font le point. Ils recommandent de surveiller très attentivement les patients à risque et de savoir extraire l'huile avant qu'il ne soit trop tard.