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Semaine du 26 avril au 1er mai 2005

Audit sur l'information des patients (Eye 2005 Apr 15 ; Eye advance publication online, D. Cheung et al.) www.nature.com
Le médecin a un devoir d'information. L'objectif est de permettre aux patients de participer aux décisions relatives à leur santé, en toute connaissance de cause. Le moyen idéal d'informer sans inquiéter, tout en étant parfaitement compris, n'est cependant pas encore bien défini. Avec l'expérience ou à travers des études menées sur le sujet, on constate en effet que les malades ne perçoivent pas toujours les renseignements à leur juste valeur. Les auteurs ont comparé deux méthodes destinées à délivrer l'information aux futurs opérés de la cataracte. La première était qualifiée de paternaliste, l'autre de non paternaliste. Une fois informées, un grand nombre de personnes (près de la moitié dans le premier groupe et un peu moins dans le second) persistaient à croire que la chirurgie était sans risque. Avant l'intervention sur le deuxième oeil ces proportions avaient même doublé ! Un optimisme excessif qui remet en cause les méthodes d'information.

L'usage unique ne résout pas tous les problèmes (Eye 2005 Apr 15 ; Eye advance publication online, SN Rajak et al.) www.nature.com
Dans le but d'éviter la contamination par des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) de type prion, certaines équipes du Royaume Uni emploient des cônes à aplanation jetables. Ceux ci sont ils pour autant utilisés dans les règles de l'art ? Pas en tous cas si l'on en juge par les résultats de ce travail. Les auteurs ont étudié le risque de transmission d'autres agents infectieux par l'intermédiaire de cette méthode de tonométrie. Il ont pour cela soumis les praticiens à un questionnaire, mis en culture les cônes manipulés par les médecins et effectué une modélisation destinée à évaluer le risque viral. Près de la moitié des personnes interrogées ont reconnu avoir touché l'extrémité du cône. Conséquences : des instruments contaminés, notamment par des staphylocoques (épidermidis et auréus) ou des Bacillus species, et un risque réel de transmettre des adénovirus en mesurant la tension oculaire. Peut mieux faire !

La nuisance de la lumière dans la rétinite pigmentaire liée aux mutations de la rhodopsine (PNAS ; 102(14) : 5233-8, Artur V. Cideciyan et al. - 5 avril 2005) http://www.pnas.org/cgi/content/abstract/102/14/5233
Un travail américain, mené chez des modèles canins de rétinite pigmentaire liée aux mutations de la rhodopsine, montre qu'une lumière de faible intensité, comme celle utilisée en pratique clinique courante, accélère significativement la dégénérescence rétinienne. Elle peut être irréversible (rapidement ou lentement) ou lentement réversible selon la dose d'exposition lumineuse (forte, moyenne ou faible). Les chercheurs montrent dans le dernier cas un mécanisme de réparation naturel.

Sclérectomie : trois ans après (Eye 2005Apr 15 ; Eye advance publication online, HA Khairy et al.) www.nature.com
Malgré de nombreuses options thérapeutiques, la prise en charge des glaucomes reste complexe. Parmi les difficultés : le caractère chronique de la maladie, qui même traitée, peut à tout moment échapper au contrôle et reprendre son évolution. L'intervention n'est pas plus en mesure que les autres méthodes de régler définitivement le problème. Les auteurs, qui détaillent les complications auxquelles ils ont dû faire face, se sont intéressés au devenir à long terme des yeux opérés de sclérectomie profonde. Si celle-ci induit moins de complications que la trabéculectomie classique, elle nécessite de la part du chirurgien une parfaite maîtrise technique. Dans cette série de 43 yeux (38 patients), le taux de succès a nettement diminué au fil du temps : 62% à un an, 37% à deux ans et 19% à deux ans et demi. Le succès était défini par une chute de la pression intra-oculaire (PIO) d'au moins 20% et une PIO inférieure à 22 mmHg en l'absence de traitement médical.

L'amblyopie du futur (1) (Eye 2005Apr 15 ; Eye advance publication online, RM Eastgate et al.) www.nature.com
La réalité virtuelle est d'actualité et l'ophtalmologie pourrait bien elle aussi bénéficier des avancées dans ce domaine. Une équipe de chercheurs présente en effet une alternative futuriste au traitement actuel de l'amblyopie. Ils décrivent l'occlusion classique comme une méthode longue et contraignante, susceptible de décourager les patients et donc d'induire des problèmes d'observance. Pour cette raison ils ont mis au point, en travaillant avec des ophtalmologistes et des orthoptistes, un prototype baptisé "traitement interactif binoculaire". Il s'agit d'un système dont le logiciel, spécialement conçu à cet effet, propose des jeux interactifs en deux et trois dimensions, ainsi que des vidéo stéréoscopiques. L'idée est de l'utiliser pour rééduquer les enfants amblyopes en les faisant travailler en binoculaire de façon ludique et motivante. L'efficacité de cette méthode est en cours d'évaluation.

L'amblyopie du futur (2) (Eye 2005 Apr 15 ; Eye advance publication online, P.E. Waddingham et al.) www.nature.com
Après avoir mis au point le prototype d'un nouveau système interactif destiné à rééduquer des enfants amblyopes, les chercheurs ont procédé à quelques essais. Si l'on en croit leurs résultats préliminaires il s'agit d'une méthode très prometteuse. Six petits patients (âge moyen six ans) ont été sélectionnés pour participer aux tests. Trois d'entre eux avaient échappé au traitement classique de l'amblyopie, alors que les trois autres l'avaient tout bonnement refusé. Grâce à un logiciel spécifique, ils ont été soumis à des jeux et des vidéos capables de stimuler la vision binoculaire (images stéréoscopiques). Pour cinq des enfants traités, quelques heures de traitement on suffi à l'acuité visuelle pour s'améliorer (comprise entre 6/12 et 6/120 au départ puis 6/7,5 et 6/24 au final). D'étonnants progrès qui pourraient métamorphoser la prise en charge des amblyopies. Les jours de l'occlusion sont ils comptés ?

Interventions combinées pour glaucomes congénitaux (Eye 2005 Apr 8 ; Eye advance publication online, A.K. Mandal et al.) www.nature.com
Les glaucomes congénitaux sont graves et souvent rebelles. Pour leur traitement, nécessairement chirurgical, on dispose de trois techniques. La goniotomie réalise une incision de la membrane de Barkan sous contrôle gonioscopique. La trabéculotomie consiste à perforer le trabéculum de façon à créer une communication avec l'angle irido-cornéen. Enfin, la dernière option thérapeutique est la trabéculectomie. Le choix de la ou des méthode(s) se fait au cas par cas et il n'est pas rare de devoir ré-intervenir. Les auteurs, qui ont dû prendre en charge 74 enfants (121 yeux) souffrant d'un glaucome congénital évolué, présentent leurs résultats. L'âge des patients était compris entre 3 jours et 8 ans (moyenne dix mois). Tous ont bénéficié, dans le même temps opératoire, d'une trabéculotomie et d'une trabéculectomie. Une association dont les risques semblent limités et qui dans cette série s'est révélée efficace.

L'accommodation et ses secrets (Eye 2005 Apr 8 ; Eye advance publication online, RA Schachar et al.) www.nature.com
A l'heure actuelle les mécanismes de l'accommodation sont encore débattus, ce qui explique en partie les difficultés de mise au point des techniques de chirurgie réfractive en matière de presbytie. Plusieurs théories ont été proposées, parmi lesquelles celles de Von Helmoltz et de Schachar. Selon le premier le muscle ciliaire, en se contractant, induit une réduction du diamètre de la zone d'insertion de la zonule. Cette dernière se détend donc et permet au cristallin d'augmenter sa courbure et sa puissance. D'après le second, l'accommodation s'accompagnerait au contraire d'une élongation de la zonule équatoriale, par traction spécifique, qui provoquerait l'augmentation de la puissance du cristallin. Schachar, qui observe l'accommodation chez des singes (stimulation électrique du muscle ciliaire, images d'UBM et analyse informatisée), décrit le déplacement de l'équateur cristallinien comme un phénomène de faible amplitude.

Ophtalmo-pédiatrie : la vitrectomie pour des uvéites chroniques (Eye 2005 Apr 1 ; Eye advance publication online, P Trittibach et al) www.nature.com
Les uvéites chroniques posent de nombreux problèmes parmi lesquels le risque de complications et le choix du traitement. Le but de cette étude rétrospective était d'analyser, dans ces indications, le devenir à long terme d'enfants et d'adolescents vitrectomisés. Vingt-trois patients de moins de vingt ans (29 yeux) ont ainsi été évalués, compte tenu de la fonction visuelle, des résultats anatomiques et des traitements médicaux. La majorité d'entre eux souffraient d'une uvéite intermédiaire chronique, et les autres de vascularites rétiniennes. La plupart des indications opératoires étaient justifiées par le retentissement visuel de l'opacification du vitré. Néanmoins trois interventions ont été décidées du fait d'une hémorragie intra-vitréenne et une pour traiter un décollement de rétine. Si dans l'ensemble la chirurgie s'est montrée bénéfique, le pronostic visuel était corrélé l'acuité initiale et à l'oedème maculaire cystoïde.