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Semaine du 28 février au 6 mars 2005

Correction des exotropies intermitentes : question de dosage (Eye 2005 Jan 28, [Epub ahead of print], C. Kim et al ) <http://www.nature.com/> www.nature.com
L'une des difficultés de la chirurgie strabologique est d'apprécier précisément le degré de recul et/ou de résection qu'il faut appliquer aux muscles oculomoteurs. C'est d'autant plus vrai que ces corrections sont souvent opérateur-dépendantes et que les mêmes corrections effectuées pour des patients dont la déviation est identique, peuvent conduire à des résultats différents. Le problème se complique encore lorsqu'il s'agit de corriger un strabisme dont la déviation est variable. Dans une étude prospective, les auteurs ont inclus 33 personnes qui souffraient d'une exotropie intermittente. Partant du principe que les calculs opératoires devaient se fonder sur la mesure d'angle la plus élevée, le même opérateur a procédé à des reculs bilatéraux des droits latéraux. Au cours du suivi, la déviation moyenne résiduelle s'est estompée, passant progressivement de 9,3 à moins de 5 dioptries prismatiques. Le choix du plus grand angle est donc apparu comme une bonne option.

Syphilis oculaire : la perspicacité de l'ICG (Retina 2005 ; 25(2) : 171-81, P. Mora et al.) <http://meta.wkhealth.com/> http://meta.wkhealth.com
La syphilis est encore une maladie d'actualité, dont les manifestations oculaires de la forme acquise sont très variées. On peut par exemple observer une conjonctivite nodulaire ou phlycténulaire, une sclérite nodulaire, une kératite interstitielle, une périvascularite rétinienne, une choriorétinite multifocale, une nécrose rétinienne, une neuropapillite, une pars planite ou une paralysie oculomotrice (...) au cours de la syphilis secondaire, et des gommes (paupières, conjonctive, iris, orbite, rétine, choroïde, nerf optique...), une sclérite ou une atrophie optique au cours de la syphilis tertiaire. A partir d'une série de huit patients (16 yeux) concernés par une atteinte oculaire, les auteurs ont étudié l'intérêt de l'angiographie au vert d'indocyanine (ICG). Selon leurs observations, cet examen est non seulement dans certains cas plus sensible que l'angiographie en fluorescéine et que le fond d'oeil pour détecter des anomalies vasculaires chorio-rétiniennes, mais peut aussi être utile pour vérifier l'efficacité du traitement.

Silicone chez les pseudophakes : la réfraction dans tous ses états (Retina 2005 ; 25(2) : 167-70, K. Hotta et al.) http://meta.wkhealth.com
En ophtalmologie, bon nombre d'interventions chirurgicales aboutissent à des modification de la réfraction, que celles ci soient souhaitées, ou indésirables. Dix neuf personnes (20 yeux) ont participé à cette étude rétrospective. Toutes avaient été opérées de cataracte, avec mise en place d'un implant de chambre postérieure, puis d'une vitrectomie/silicone pour traiter un trou maculaire idiopathique. Avant de procéder à l'ablation du silicone, la fermeture post-opératoire de la lésion maculaire a été vérifiée par OCT. La réfraction de ces patients a été relevée en présence du silicone, avec dans ce cas une hypermétropisation (équivalent sphérique (ES) +5,69 +/- 1,71 Dioptries), puis après ablation du tamponnement interne, avec dans ce cas en revanche une myopisation (ES -5,63 +/- 1,33 D). Dans cette série les écarts réfractifs étaient d'autant plus prononcés que la convexité de la face postérieure de l'implant était plus marquée.

Pleins gaz (Retina 2005 ; 25(2) : 158-61, M. Imai et al.) http://meta.wkhealth.com
On le sait, le taux de succès de la chirurgie des trous maculaires est élevé. Que faire cependant chez les opérés dont la lésion ne se referme pas ? A partir de leur expérience, les auteurs recommandent une ré-injection de gaz, dans la période post-opératoire précoce. Après une phacoémulsification avec implant de chambre postérieure, une vitrectomie avec ablation de la membrane limitante interne (assistée par coloration au vert d'indocyanine), et un échange fluide-gaz avec injection d'hexafluorure de soufre (SF6) à 20%, cinq trous maculaires restaient béants. Alors que les patients avaient été priés de conserver la position visage parallèle au sol pendant au moins une semaine, que l'intervention datait de moins de 15 jours et que la bulle de gaz avait perdu moins de 30% de son volume initial, un nouvel échange fluide-gaz a été tenté, avec cette fois ci de l'octafluoropropane (C3F8) à 15%. Une méthode qui s'est révélée payante.

A double décollement, traitement singulier (Retina 2005 ; 25(2) : 152-7, T. Sharma et al.) http://meta.wkhealth.com
Cette étude pilote, dans laquelle vingt personnes ont été incluses, avait pour but de préciser la conduite à tenir devant un premier décollement de rétine (DR) rhegmatogène compliqué de décollement choroïdien (DC). L'association de ces deux types de décollement est en effet relativement rare puisqu'elle n'excède pas 5% des cas. Selon de récentes études la vitrectomie réalisée d'emblée améliorerait le taux de réussite de la chirurgie, par rapport à une procédure par voie externe avec indentation. L'intérêt de la corticothérapie, sur ces yeux inflammatoires et hypotones, fait en revanche encore l'objet de discussions. Les vingt patients de cette série ont donc été randomisés pour recevoir ou non en pré-opératoire, une corticothérapie per os (les deux groupes étant comparables, sur le plan notamment des caractéristiques du DR). Selon les auteurs, les corticoïdes pourraient améliorer le taux de ré-application de la rétine.

Les affres de la myopie forte (Retina 2005 ; 25(2) : 141-6, C Scholda et al.) http://meta.wkhealth.com
S'il comporte une ou plusieurs zones de déchirures ou de trous, le traitement d'un décollement de rétine (DR) repose avant tout sur la fermeture de ces déhiscences. La rétinopexie n'est donc que facultative. Ce principe se vérifie d'autant plus lorsqu'il s'agit d'un DR sur trou maculaire (TM) du fait bien sûr de la nécessité de préserver du mieux que l'on peut la région centrale de la rétine. Dans la quête toujours actuelle du meilleur traitement pour venir à bout des DR sur TM du myope fort, les auteurs rapportent leur expérience de la vitrectomie/silicone de première intention. Dans cette série de onze opérés forts myopes (de -10 à -23), le but du tamponnement interne était d'initier la cicatrisation de la lésion maculaire. Aucune rétinopexie ne lui a donc été associée. Toutes les rétines se sont ré-appliquées et sont restées à plat une fois le silicone enlevé. L'acuité visuelle s'est quant à elle le plus souvent améliorée (sept patients), stabilisée chez trois personnes et détériorée dans un cas.

Pour explorer la réaction à l'éblouissement (Retina 2005 ; 25(2) : 189-92, M.A. Dhalla et al.) http://meta.wkhealth.com
Les auteurs proposent une méthode simple mise au point pour mesurer les réactions de la rétine maculaire lorsqu'on lui impose un stress lumineux. Cette technique pourrait selon eux trouver sa place dans certains diagnostics et au cours du suivi des maculopathies. Pour les besoins de l'étude prospective présentée ici, 50 volontaires sains (25 hommes, 25 femmes âgés de 30 à 49 ans) ont été enrôlés. Soumis à la lumière ils sont passés par plusieurs relevés du champ visuel avec mesure de la sensibilité fovéale : avant puis une, deux, quatre, six et dix minutes après avoir été exposés au stimulus lumineux. La réduction de la sensibilité fovéale moyenne liée à la lumière a été chiffrée à 16% (passant d'environ 38,5 à 32,4 décibels) et a demandé près de sept minutes pour retrouver sa valeur de départ. Aucune différence n'a été mise en évidence selon le sexe, la race ou le tabagisme. Un protocole standardisé, non invasif et bon marché.

Les dangers des ICP suturés à la sclère (Eye 2005 Feb 04; [Epub ahead of print], Y.F. Yang et al.) www.nature.com
Afin de préciser l'évolution à long terme des yeux équipés d'un implant de chambre postérieure (ICP) suturé à la sclère, les dossiers de 61 patients (65 yeux non vitrectomisés) ont été revus. A l'issue d'un suivi post-opératoire moyen de 16 mois (extrêmes de un à plus de cinq ans et demi), la meilleure acuité visuelle était restée stable dans les deux tiers des cas, mais s'était détériorée pour huit des yeux opérés, sans que les auteurs ne soient parvenus à identifier de facteurs pré-opératoires de mauvais pronostic fonctionnel. En revanche la survenue de complications post-opératoires était associée à de moins bons résultats visuels. Or plus d'un tiers des patients ont eu à faire face à des suites opératoires compliquées, parmi lesquelles trois décollements de rétine qui ont abouti à la perte de toute perception lumineuse. Cela semble donc se confirmer : il s'agit d'une technique chirurgicale assez risquée.

Quelque part dans un pays en développement (Ophthalmology 2005 ; 112(2) : 319-26, G. Paudyal et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La chirurgie vitréorétinienne se distingue notamment par son caractère délicat, la complexité de certaines de ses indications et souvent par la nécessité d'un suivi post-opératoire rapproché et prolongé. Pour donner une idée des services qu'elle peut aussi rendre dans les pays en développement, une équipe népalaise a repris les dossiers de 255 personnes opérées dans un établissement spécialisé de Kathmandu entre 2000 et 2003. Un ensemble de paramètres ont été examinés avant et/ou après l'intervention : données d'ordre démographique, ancienneté des symptômes, fonction visuelle, examen clinique, diagnostic et résultats anatomiques. La plupart des indications ont été posées devant un décollement de rétine et dans une moindre mesure une hémorragie intra-vitréenne. Selon l'analyse des résultats, et bien que la vision ait chuté depuis cinq mois en moyenne, la chirurgie vitréo-rétinienne a semble-t-il permis d'améliorer bon nombre de malades.

DMLA ou...La Mort Dans l'Ame ? (Ophthalmology 2005 ; 112(2) : 305-12, The Copenhagen City Eye Study, H Buch et al) http://linkinghub.elsevier.com hbh@dadlnet.dk
Selon cette étude, la Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age raccourcirait significativement l'espérance de vie des femmes. Entre 1986 et 1988, plus de 950 personnes âgées de 60 à 80 ans avaient été incluses pour bénéficier d'un examen médical ophtalmologique détaillé puis d'une surveillance prévue pour se poursuivre jusqu'en 2002. Pendant cette période, plus de 60% des patients sont décédés. Le risque relatif de décès a été calculé à 1,26 pour les sujets qui souffraient d'une DMLA au début de l'étude et, toujours en présence de cette maculopathie, une forte corrélation a été retrouvée entre le sexe féminin et la mortalité. Cela ne fut en revanche pas le cas chez les hommes. Dans ce contexte, la DMLA pourrait elle s'accompagner de désordres systémiques sévères ou d'un mode de vieillissement particulier aux femmes ? Une hypothèse émise par les auteurs.