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Semaine du 21 au 27 février 2005

Anomalies visuelles de l'enfant : le vécu des parents (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(2) : 213-8, JS Rahi et al.) http://bjo.bmjjournals.com j.rahi@ich.ucl.ac.uk
Rien n'est plus douloureux que d'apprendre et d'être confronté à la maladie de son enfant. Afin de mieux connaître le vécu et les attentes des parents alors que le diagnostic de maladie oculaire vient d'être posé, les auteurs ont proposé aux intéressés de répondre à un questionnaire. Les deux tiers des familles concernées (soit 147) ont accepté de participer à cette enquête. Si dans l'ensemble les parents se sont dits satisfaits des soins, des lacunes ont été soulignées dans le domaine de l'information. Celle-ci semble avoir été insuffisante, tant sur le plan médical (la maladie de l'enfant) qu'éducatif et social (quel avenir pour ces enfants ?). A noter que dans cette demande, les mamans et les parents blancs se sont montrés plus pressants que les papas et les parents de couleur. Mieux informer apparaît donc comme une priorité. Les praticiens doivent cependant s'adapter au cas pas cas aux demandes des familles, sachant que la gravité de la maladie influence elle aussi les attentes.

Trabéculectomie et anti-mitotiques en première intention : qu'en est il chez l'enfant ? (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(2) : 165-8, R. Ehrlich et al.) http://bjo.bmjjournals.com ehrlichy@netvision.net.il
Du fait d'un glaucome primitif ou secondaire, les dix sept enfants (29 yeux) de cette série rétrospective ont reçu d'emblée une trabéculectomie avec anti-mitotiques. La plupart des interventions ont eu lieu avant l'âge d'un an (extrêmes de un mois à huit ans) et le suivi moyen a duré près de quatre ans (extrêmes de trois mois à dix ans). Parmi les résultats, citons la réduction significative de la pression intra-oculaire (PIO) moyenne (de 33 à 17 mmHg) ou la stabilité de l'excavation papillaire et le passage de la PIO sous la barre des 20 mmHg dans les trois quarts des cas. Le contrôle de la PIO, d'abord stable, a amorcé une régression après la quatrième année. L'acuité visuelle finale de la moitié des enfants était au moins égale à 20/120. Des ré-interventions et un traitement complémentaire se sont imposés dans certains cas et différentes complications ont été déplorées (décollement de rétine ou choroïdien, infection de la bulle de filtration). Un traitement à réserver à certains enfants.

Strabisme post-indentation : l'IRM à la rescousse (Ophthalmology2005 ; 112(2) : 327-36, T.E. Wu et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Suite au traitement d'un décollement de rétine avec mise en place d'une indentation sclérale, certains opérés développent un strabisme. Outre les phénomènes cicatriciels, d'autres mécanismes peuvent être impliqués, comme l'expliquent les auteurs. Six de leurs patients, victimes d'une déviation ancienne et de grande amplitude, comprise entre 25 et 90 dioptries prismatiques, ont en effet été explorés par une IRM orbitaire bilatérale. Plusieurs axes de coupe ont été réalisés, dans différentes positions du regard, de façon à étudier les muscles oculomoteurs (taille, contractilité) et l'indentation, tout en analysant leurs interactions. De cette façon, cinq désinsertions musculaires, une indentation radiaire sur staphylome myopique et trois cas de migration du matériel ont pu être démasqués. Les désinsertions musculaires ont été traitées chirurgicalement. Dans ce contexte, l'IRM pré-opératoire contribue à établir le protocole opératoire.

Un moyen pour évaluer la perméabilité des voies lacrymales (Ophthalmology 2005 ; 112(2) : 344-8, C.N. Burkat et al.) http://linkinghub.elsevier.com catburkat@yahoo.com
Selon cette étude rétrospective, la simple étude du ménisque de larmes peut à la fois permettre de poser le diagnostic de sténose des voies lacrymales et refléter fidèlement les résultats de la chirurgie. Pour les besoins de cette analyse, la hauteur du ménisque de larmes a été mesurée dans plusieurs populations : chez des personnes victimes d'un larmoiement chronique (n=65 yeux), sur l'oeil contro-latéral sain de ces mêmes personnes (groupe témoin n°1, n=59 yeux) et en présence d'un ptosis ou d'un dermatochalasis sans larmoiement (groupe témoin n°2, n=78 yeux). La hauteur moyenne du ménisque des sujets contrôles s'est révélée significativement plus faible qu'en présence d'une obstruction lacrymale. Par ailleurs, le rapport des ménisques des deux yeux d'un même patient différait significativement entre les témoins et les sujets porteurs d'une sténose. Enfin la chirurgie a permis de réduire la taille moyenne du ménisque d'environ 60%.

De l'implant au rhexis (Ophthalmology 2005 ; 112(2) : 286-92, K. Hayashi et al.) http://linkinghub.elsevier.com hayashi-ken@hayashi.or.jp
L'évolution d'un oeil opéré est non seulement fonction de la qualité du geste chirurgical, mais également de l'ensemble des outils utilisés pour mener à bien l'intervention. Pour identifier les facteurs en cause dans la contraction du rhexis, 331 personnes ont été enrôlées, dans le but d'opérer leur cataracte bilatérale. L'idée était de comparer les responsabilités des optiques (acrylique ou silicone), de leurs bords (arrondis ou carrés), des haptiques (polyméthyl-méthacrylate ou Polyfluorure de vinylidène) et des design (acrylique monobloc ou PMMA trois pièces). Les deux yeux de chaque patient ont été équipés avec des implants dont la différence essentielle résidait en la caractéristique qu'il fallait tester. La surface du rhexis a été mesurée quelques jours après l'intervention, puis à un, trois et six mois (système vidéophotographique de Scheimpflug). Dans cette série, seul le matériau de l'optique s'est révélé significativement associé au degré de contraction de la capsule.

Les hypermétropes peuvent ils se fier au Lasik ? (Ophthalmology 2005 ; 112(2) : 191-9, PD Jaycock et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Schématiquement, le Lasik hypermétropique consiste à accentuer le caractère prolate de la cornée. La photoablation, qui en épargne totalement le centre, est donc appliquée en périphérie de la zone optique. En résulte la création d'un sillon périphérique et la nécessité de sculpter une zone de transition. C'est notamment du fait de cette dernière que la prédictibilité et la stabilité réfractive sont moins satisfaisantes que lorsqu'il s'agit de corriger la myopie. A partir d'une série de petite taille (47 yeux, 33 patients), les auteurs se sont intéressés à ces deux paramètres, pour un équivalent sphérique moyen pré-opératoire d'environ 3,60 dioptries et au cours d'un suivi de cinq ans. Après analyse des résultats (réfraction, acuité visuelle sans puis avec correction, clarté cornéenne, complications, degré de satisfaction des opérés), ils émettent quelques réserves quant aux performances du Lasik hypermétropique.

Une cécité corticale réversible (Ophthalmology 2005 ; 112(2) : 7-11, A. Kahana et al.) http://linkinghub.elsevier.com
En rapportant une observation inhabituelle, les auteurs nous rappellent, si besoin était, les risques qu'un diagnostic erroné peut faire courir aux patients. Dans les suites d'une intervention chirurgicale, un opéré a développé un tableau de cécité corticale, attribuée dans un premier temps à un accident ischémique constitué. L'analyse plus détaillée de l'histoire clinique et des images de neuro-radiologie a permis de corriger le diagnostic au profit d'une leuco-encéphalopathie postérieure réversible. Il s'agit d'une entité clinique dont le diagnostic repose sur l'IRM (avec séquence de diffusion) et qui connaît un certain nombre de facteurs favorisants (chirurgie récente, transfusions, chimiothérapie, immunosuppresseurs, hypertension artérielle, éclampsie...). Il est essentiel de la distinguer d'un accident vasculaire cérébral car une orientation thérapeutique inadaptée aurait pour effet de mettre le malade en danger.

Tout peut arriver (Eye 2005 Jan 14, [Epub ahead of print], A Al-Buloushi et al.) www.nature.com
Le carcinome baso-cellulaire représente 90% des tumeurs malignes palpébrales et 20% de l'ensemble de tumeurs palpébrales. Il se développe plus volontiers en paupière inférieure mais peut aussi intéresser, par ordre de fréquence, le canthus interne, la paupière supérieure ou le canthus externe. Il peut revêtir de très nombreuses formes cliniques, la forme perlée (ou nodulaire) étant la plus habituelle. Celle-ci prend l'aspect d'un nodule grisâtre, brillant, ferme et indolore, dont les bords sont parcourus de télangiectasies. Les carcinomes baso-cellulaires apparaissent en moyenne entre 50 et 80 ans. Il arrive cependant que des personnes plus jeunes soient concernées, voire même, exceptionnellement, des enfants. Dans ce dernier cas la tumeur apparaît dans un contexte de maladie génétique ou après une radiothérapie. Les auteurs rapportent pourtant les cas de trois enfants qui n'avaient ni prédisposition génétique ni antécédent de radiothérapie.

Fermeture de l'angle à l'asiatique et à l'européenne (Eye 2005 Jan 21, [Epub ahead of print], M. He et al ) www.nature.com
Avec notamment le sexe féminin, l'hypermétropie et la cataracte évoluée, l'origine asiatique se présente comme l'un des facteurs qui prédisposent au glaucome primitif par fermeture de l'angle (GPFA). Les asiatiques aurait en effet une racine de l'iris plus épaisse et une chambre antérieure centrale plus étroite que les européens, éléments qui contribueraient à fermer l'angle irido-cornéen. Les experts s'interrogent encore pour déterminer si le blocage pupillaire représente, ou non, le mécanisme prédominant chez les asiatiques. Les différences ne s'arrêtent pas là puisqu'en Asie de l'Est les GPFA tendent à évoluer à bas bruit. Les auteurs vont jusqu'à se demander s'il s'agit bien là de la même maladie. Ils soulignent cependant les difficultés que l'on rencontre lorsqu'il s'agit de comparer des études, du fait des différences entre les populations étudiées, les techniques d'examen clinique, les définitions utilisées et les méthodologies employées.

Le Wet lab appliqué au glaucome (Eye 2005 Jan 28, [Epub ahead of print], GA Lee et al.) www.nature.com
Selon les auteurs, les interventions de chirurgie filtrante auraient tendance à devenir moins fréquentes que par le passé, du fait notamment des progrès récents qui ont permis de compléter notre arsenal thérapeutique médical. C'est la raison pour laquelle ils jugent de plus en plus incontournable la mise en place de stratégies de formation pour les futurs chirurgiens. Ils décrivent donc un modèle d'enseignement de la trabéculectomie, à pratiquer sur des yeux de porcs, préparés à l'aide de formaline (ou formaldéhyde, utilisé entre autres pour fixer les tissus). Cette technique de "Wet laboratory" permet notamment aux praticiens de s'entraîner à réaliser le volet conjonctival (désinsertion au fornix), le volet scléral, avec des sutures ajustables enfouies, et des cicatrices conjonctivales étanches. Des étapes qu'il convient de maîtriser car elles conditionnent les résultats de la chirurgie.