Retour à la page d'accueil du site snof.org

Semaine du 7 au 13 février 2005

Syndrome de traction vitréo-maculaire : deux types, deux pronostics (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 112-7, N. Yamada et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'OCT est décidément incontournable au cours des pathologies maculaires. En utilisant cet examen à travers un travail prospectif, les auteurs ont observé deux formes de tractions vitréo-maculaires qui se distinguent non seulement par leurs caractéristiques anatomiques, mais aussi par leurs conséquences pathologiques et pronostiques. Chez dix des 14 yeux étudiés, la traction réalisait un décollement postérieur du vitré partiel en forme de "V". Le décollement de la fovéa était constant, avec ou sans oedème maculaire et les résultats de la chirurgie ont été jugés satisfaisants. Les quatre autres yeux avaient quant à eux un décollement postérieur du vitré partiel, situé en temporal de la fovéa, associé à trois oedèmes maculaires cystoïdes (OMC) importants. Ici en revanche, la chirurgie n'a pas amélioré la vision. En post-opératoire en effet, un des OMC a persisté alors que deux trous et une atrophie maculaires se sont constitués.

Un traitement qui modifie le fonctionnement rétinien (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 214-5, CH Meyer et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La vision résulte d'un ensemble de fonctions spécialisées parmi lesquelles l'acuité et la perception du champ visuel, des contrastes, des couleurs ou des mouvements. Si en pathologie, les praticiens exploraient systématiquement ces différentes fonctions, ils ne seraient sans doute pas au bout de leurs surprises. L'exemple rapporté par les auteurs l'illustre bien ; il s'agit d'une étude prospective à laquelle dix-sept personnes suivies pour une DMLA compliquée de néovaisseaux ont participé. La vision des couleurs, la sensibilité aux contrastes puis l'acuité visuelle de près en images positives et négatives ont été testées à trois reprises (avant puis une semaine et trois mois après la photothérapie dynamique). Alors que la vision des couleurs et la sensibilité aux contrastes ne se sont pas modifiées, la préférence des patients, qui tendait initialement vers les images positives, s'est modifiée en faveur des images négatives après le traitement. Voilà qui témoigne de modifications du fonctionnement de la rétine.

Tension oculaire et syndrome métabolique (SM)  (Diabetes Metab. Res. Rev. 2005 jan 13, Oh SW.) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15651065
943 sujets sud coréens ont réalisé un examen ophtalmologique complet avec mesure de la tension intra oculaire (TO) ainsi qu'une évaluation de certains paramètres métaboliques. L'insulinorésistance (IR), estimée par méthode HOMA, était associée à la TO (p < 0.05), même après ajustement sur des facteurs confondants. La TO était plus élevée chez les sujets ayant un SM que chez ceux n'en n'ayant pas. La TO moyenne augmentait de façon linéaire avec le nombre de paramètres du SM. L'IR pourrait donc expliquer les résultats de différentes études trouvant un lien entre l'hypertonie oculaire et l'obésité, l'HTA et le diabète.

Quelle désépithélialisation pour la photokératectomie réfractive (PKR) ? (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1): 56-63, HK Lee et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La désépithélialisation de la PKR peut être effectuée mécaniquement, en appliquant une solution alcoolisée (dont la concentration ne doit pas être trop élevée pour éviter d'agresser le stroma), ou par photoablation non réfractive au laser Excimer. Le but de cette étude était de comparer ces trois méthodes en étudiant la cicatrisation, la douleur, l'acuité visuelle sans correction, la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) et la réfraction (à six mois) post-opératoires. Ont été inclus : 88 yeux opérés en utilisant la première technique, 106 yeux opérés avec la deuxième (alcool à 20%) et à nouveau 106 yeux avec la troisième. Aucune différence n'a été observée, qu'il s'agisse de la douleur, de la MAVC ou des opacités sous-épithéliales (haze). A noter dans cette série, une tendance à la sur-correction avec le laser, et à la sous-correction avec l'alcool (les nomogrammes étant identiques). Le délai de ré-épithélialisation n'a pas influencé les résultats visuels ou réfractifs.

En savoir plus sur les exentérations (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 11-7 GJ Simon et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'exentération est une chirurgie lourde qui conserve des indications. En reprenant les cas 34 opérés, les auteurs se sont penchés sur la technique chirurgicale, l'analyse histologique des limites d'exérèse, le pronostic vital et l'aspect esthétique. Agés de 67 ans en moyenne, les patients ont été suivis pendant 6 mois à six ans. Les tumeurs malignes en cause avaient pour origine l'orbite, le globe oculaire ou les annexes, avec une prédominance des carcinomes à cellules squameuses. Dans cette série, les limites d'exérèse se sont révélées saines dans plus des deux tiers des cas et la plupart des malades ont refusé la chirurgie reconstructrice. Quatre opérés sont décédés pendant le suivi, mais un seul des suites de sa tumeur. Si les exentérations peuvent être curatives en présence de carcinomes baso-cellulaires ou à cellules squameuses, cela n'est en revanche pas le cas des tumeurs infiltrantes comme le carcinome adénoïde kystique (cylindrome), dont le pronostic est très mauvais.

Les implants accommodatifs aujourd'hui (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 8-26, H.B. Dick et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Pour améliorer les résultats visuels de la chirurgie de la cataracte, les laboratoires travaillent à créer de nouveaux concepts d'implants. Offrir aux opérés la possibilité de voir sans correction à toutes les distances fait partie des défis actuels. Cela passe soit par les implants multifocaux, qui peuvent cependant induire des halos ou diminuer la sensibilité aux contrastes, soit par les implants dits "accommodatifs", dont le principe est de permettre le déplacement intermittent du foyer de la lentille afin d'instaurer une véritable accommodation du pseudophake. En s'interrogeant sur les notions d'accommodation vraie et de pseudo-accommodation, les auteurs décrivent trois implants accommodatifs. Bien que certains travaux tendent à montrer que ce concept fonctionne, les études biométriques destinées à objectiver le déplacement antérieur de l'optique ne paraissent pas concluantes. Enfin ces implants pourraient induire plus de réactions capsulaires (opacification...) que les lentilles standard. Une affaire à suivre.

PKR, Lasik et surface oculaire (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 64-71, R. Nejima et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Chacun sait que les interventions de PKR et de Lasik perturbent transitoirement la physiologie oculaire par le biais notamment de troubles de la sensibilité cornéenne et d'une sécheresse lacrymale. En s'engageant dans cette étude prospective non randomisée, les auteurs ont voulu comparer les effets de ces deux techniques, en suivant régulièrement et pendant un an,15 patients opérés de PKR (28 yeux) et 59 opérés de Lasik (115 yeux). Les analyses ont porté sur la sensibilité de la cornée, l'état de la barrière épithéliale, ainsi que sur la quantité et la qualité des larmes. Selon les observations colligées dans cette série : l'hypoesthésie cornéenne, les altérations de la fonction de barrière et l'instabilité du film lacrymal (Break Up Time) seraient plus marquées et plus durables après un Lasik. Néanmoins les deux techniques sont à l'origine de modifications significatives.

Les "archives ouvertes" : un phénomène qui fait des adeptes (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 156-67, T.J. Liesegang et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les "Archives Ouvertes" ne sont autres que la traduction de "Open Access", un mouvement initié par des chercheurs voilà plus de dix ans, dans le but notamment de permettre aux scientifiques d'accéder gratuitement et immédiatement aux publications, via Internet. Si dans un premier temps les éditeurs n'avaient pas vu cette initiative d'un bon oeil, ils se sont adaptés, sachant que des solutions de financement ont dû être mises en place. Tout comme les pouvoirs publics, qui s'intéressent à la question, les auteurs dressent le tableau actuel de la situation. Le système des archives ouvertes présente entre autres l'intérêt de favoriser la circulation et les échanges d'idées au sein de la communauté scientifique. Peut on cependant envisager à terme à la fois de conserver la presse scientifique classique et d'assurer le développement optimal de l'Open Access ? Un article qui aborde les différents aspects du problème.

Uvéite du psoriasis : une entité clinique ? (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 106-11, K Durrani et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les spondylarthropathies, le terrain génétique et les uvéites sont intimement liés. Si l'on estime en effet la proportion de sujets HLA B27 à 8% dans la population générale, elle atteint 20 à 30% des rhumatismes psoriasiques, 60 à 80% des arthrites réactionnelles et 90% des pelvispondylites rhumatismales (ou spondylarthrite ankylosante). Les uvéites, très souvent associées à la pelvispondilite rhumatismale, jalonnent également le cours de 7% des rhumatismes psoriasiques et de 10 à 20% des arthrites réactionnelles. A partir d'une série d'observations, les auteurs ont comparé les caractéristiques des uvéites selon qu'elles étaient idiopathiques, qu'elles se développaient dans un contexte de psoriasis ou encore sur un terrain HLA B27. En présence d'un psoriasis elles semblent se distinguer, par, entre autres, leur âge de survenue, la fréquence de leur bilatéralisation ou leur durée. Des études complémentaires sont cependant nécessaires.

Pour l'éternité (Cornea 2005 ; 24(1) : 92-102, T.R. Kramer et al.) www.corneajrnl.com
Selon cette étude, la Lasik laisserait persister des lésions cornéennes au long cours. Les auteurs se sont en effet livrés à l'analyse histologique de 48 cornées prélevées sur 25 cadavres de personnes qui avaient été opérées de leur vivant. Au moment du décès, l'intervention datait de trois mois à sept ans. Dans tous les cas des anomalies cornéennes qualifiées de pathologiques ont été observées. Parmi le large éventail d'exemples rapportés, citons l'épaississement de la membrane basale de l'épithélium, des ondulations de cette même membrane et de la membrane de Bowman, une désorganisation de la structure collagène du stroma ou l'invasion épithéliale. Aucune relation n'a pu être établie entre l'ancienneté de la chirurgie et la sévérité des anomalies, excepté pour l'accumulation d'un matériel électron-dense dans le réseau collagène. De quoi s'interroger sur la physiologie de ces cornées.

Une nouvelle indication pour les petites incisions (Cornea 2005 ; 24(1) : 59-65, M.A. Terry et al.) www.corneajrnl.com mterry@discoveriesinsight.org
Cette étude prospective avait pour but d'évaluer l'intérêt des incisions sclérales de petite taille (5 mm) pour réaliser les kératoplasties lamellaires profondes endothéliales. Vingt-cinq patients ont été inclus du fait, soit une dystrophie endothéliale de Fuchs, soit d'une kératopathie bulleuse du pseudophake. Avec six mois de recul les auteurs jugent que cette variante technique pourrait devenir la méthode de référence. Dans cette série en effet, non seulement la topographie cornéenne semble avoir été respectée (peu d'astigmatisme induit), mais surtout la densité cellulaire post-opératoire de l'endothélium du donneur s'est révélée satisfaisante (malgré le pliage per-opératoire du greffon nécessaire à sa mise en place, la perte cellulaire moyenne a été évaluée à 24%). La meilleure acuité visuelle corrigé s'est significativement améliorée, passant en moyenne de 20/90 en pré-opératoire à 20/44 après l'intervention.