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Semaine du 31 janvier au 6 février 2005

Nouveau regard sur l'extraction du cristallin clair (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(1) : 53-6, R. Packard) www.co-ophthalmology.com
La correction d'une myopie forte par l'extraction du cristallin clair n'est certes pas une nouveauté. Intervention controversée, elle a la réputation de faire courir aux opérés des risques rétiniens. Pour en avoir le coeur net, l'auteur s'est livré à une méta-analyse dans laquelle les cas de plus de 2000 patients ont été inclus, opérés entre 1996 et 2004. Au cours d'un suivi moyen d'environ quatre ans, l'incidence du décollement de la rétine (DR) fut de 1,85%, soit très peu supérieure à celle qui avait été rapportée par Burton chez les myopes forts (1,5%). Notons que pour interpréter correctement les chiffres, les biais de recrutement, sources d'erreurs, doivent être éliminés (certains auteurs auraient ainsi surestimé le risque de DR). Les méthodes chirurgicales et les implants modernes pourraient, au même titre que la sélection pré-opératoire des patients, faire de l'extraction du cristallin clair une technique de chirurgie réfractive plus sûre et mieux considérée.

Glaucome et cataracte associés : comment opérer ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(1) : 44-52, C. Verges et al.) www.co-ophthalmology.com
Quel traitement choisir quand un même patient souffre à la fois de glaucome et de cataracte ? Soulignant que la décision doit être prise au cas par cas, les auteurs, après sélection des articles les plus pertinents, proposent une revue de la littérature récente. Devant une cataracte débutante, la chirurgie filtrante seule est préconisée. Un glaucome évolutif ou évolué impose quant à lui une intervention combinée. En effet, la trabéculectomie seule n'a pas démontré sa supériorité vis-à-vis de la phaco-trabéculectomie (l'extraction de la cataracte est de moins en moins traumatisante). La phaco-trabéculectomie en deux sites distincts avec adjonction de mitomycine C est certes efficace, mais, à résultats semblables, les interventions combinées avec sclérectomie profonde ou visco-canalostomie induisent moins de complications. Une phacoémulsification réalisée sur un oeil porteur d'une sclérectomie profonde ne semble pas menacer le résultat pressionnel. Des données qui restent à vérifier.

Implants multifocaux : une mise au point (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(1) : 33-7, R. Bellucci et al.) www.co-ophthalmology.com
S'ils existent déjà depuis quelques temps, et s'ils offrent de nouvelles perspectives en matière de chirurgie réfractive, les implants multifocaux n'ont pas encore réussi à s'imposer en routine. Dans le but d'analyser ces faits, voilà un article qui expose les avantages et les inconvénients de ces lentilles, connues pour réduire la sensibilité aux contrastes. Leurs indications pourraient être amenées à s'étendre, mais ils sont déjà utilisés avec succès dans différentes circonstances (patients motivés sélectionnés, cataractes post-traumatiques...). En chirurgie réfractive, la correction de la presbytie par ce moyen reste quant à elle discutée. Dans cette indication, les auteurs évoquent un nouvel implant phake de chambre antérieure qui semble prometteur. Selon les premiers résultats, il suscite la satisfaction des opérés, et ce malgré plus de 7% d'explantation. Ses meilleures indications concernent les hypermétropes et il a l'avantage d'être réversible.

Comment enseigner la phaco ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(1) : 27-32, J.H. Smith et al.) www.co-ophthalmology.com
La chirurgie de la cataracte est très fréquente. Du fait des progrès des techniques, des technologies et des matériaux, les opérés sont de plus en plus sensibilisés à la qualité du résultat fonctionnel. Pour répondre aux attentes des patients, la compétence des chirurgiens doit donc être à la hauteur. Au cours de leur formation, les internes doivent théoriquement acquérir la pratique de ces gestes, un aspect très important de l'enseignement. Cet apprentissage peut cependant être compromis par différents facteurs comme par exemple l'évolution rapide des technologies ou des soucis d'ordre économique (...). Pour y remédier, l'auteur rappelle ou propose un ensemble de solutions, telles que l'entraînement sur des yeux d'animaux, les simulateurs de chirurgie (interventions virtuelles), la révision des méthodes d'enseignement et la recherche de financements.

Dommages oxydatifs liés à l'âge et cataractogenèse (Free Rad Biol Med 38 (5) : 575-582, J. Sastre et al. - Mars 2005)
On sait que le dommage oxydatif visant les protéines du cristallin et la déplétion du glutathion jouent un rôle majeur dans le développement de la cataracte sénile. Les chercheurs ont précédemment montré qu'une déficience en activité gamma-cystathionase pouvait être à l'origine de la diminution du glutathion dans le cristallin âgé, et dans la présente étude, examinent le mécanisme de cette déficience liée à l'âge. Ils montrent chez le rat que le manque d'activité gamma-cystathionase observé dans plus de 50% des cristallins de rats âgés est du à une diminution de l'expression du gène et à la dégradation protéolytique de l'enzyme, ce qui résulte en un risque élevé de développé une cataracte sénile.

Bimanuelle : où en est-on aujourd'hui ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2005 ; 16(1) : 2-7, T. Paul et al.) www.co-ophthalmology.com
La technique de phacoémulsification bimanuelle a été mise au point pour extraire le cristallin à travers des micro-incisions (de l'ordre du millimètre). L'embout de phaco, débarrassé de son manchon, délivre les ultrasons et assure l'aspiration, alors que l'infusion passe par un micromanipulateur irrigateur, spécialement conçu à cet effet. Une courbe d'apprentissage est bien sûr nécessaire, notamment pour savoir éviter les brûlures cornéennes et maintenir le volume de la chambre antérieure (gestion des fluides). Si le matériel à su s'adapter à cette nouvelle technique, les implants actuels restent un facteur limitant. Ceux dont nous disposons à l'heure actuelle ne peuvent en effet être mis en place sans avoir au préalable élargi l'incision. Pour résoudre ce problème, et du fait de l'enthousiasme suscité par la bimanuelle, les recherches se poursuivent activement.

Le rétinoschisis fovéal du myope mieux compris (Am. J. Ophthalmol. 2005 ; 139(1) : 197-9, H. Bando et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Le but de ce travail était de préciser les mécanismes physio-pathogéniques qui sont à l'origine du rétinoschisis fovéal du myope. Les auteurs ont pour cela étudié en microscopie électronique les membranes limitantes internes (MLI) de dix sujets atteints et de cinq personnes opérées pour traiter un trou maculaire idiopathique (sujets témoins). La comparaison a permis de mettre en évidence des différences significatives entre les deux groupes. En particulier, alors que les MLI prélevées en regard des trous maculaires étaient dépourvues de fibres collagènes et de fragments cellulaires, ces éléments se sont en revanche révélés associés à sept des schisis. Le collagène et les éléments constitutifs des cellules pourraient donc jouer un rôle dans le déterminisme du rétinoschisis fovéal du myope. C'est pourquoi on souligne, là encore, l'intérêt d'enlever la MLI en per-opératoire.