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Semaine du 24 au 30 janvier 2005

La vidéo au service des patients (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) : 10-3, C.K. Pager) http://bjo.bmjjournals.com ckpager@stanfordalumni.org
Comment délivrer l'information pour qu'elle soit à la fois claire, précise et qu'elle permette au malade de participer aux décisions qui concernent sa santé sans toutefois générer d'anxiété excessive, relative notamment aux risques de complications ? L'auteur a expérimenté une méthode dont il nous livre les résultats. Il a pour cela réparti 141 futurs opérés de la cataracte en deux groupes (par randomisation). Tous ont reçu des explications sous forme de vidéo, qui exposait pour les uns ce qu'il est raisonnable d'espérer de la chirurgie, et pour les autres des renseignements d'ordre plutôt anatomique. Selon cette série, et compte tenu des attentes, de l'appréhension, du confort per-opératoire, de la compréhension et de la satisfaction des opérés, il semble que le simple fait d'expliquer aux patients ce que la chirurgie peut leur apporter améliore à la fois leur niveau de connaissances et leur satisfaction tout en diminuant leur anxiété.

Du rein à l'oeil (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 61-80, D.C. Garibaldi et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'identification des glomérulonéphrites immunotactoïdes, dont l'aspect histologique est variable, passe par l'analyse ultrastructurale. Elles se caractérisent en effet par la présence de dépôts qui s'organisent en microtubules de 30 à 50 nm de diamètre. Un composant monoclonal sérique peut co-exister et une maladie hématologique se déclarer dans un second temps. A partir d'un cas de dépôts cornéens immunotactoïdes d'IgG Kappa dans un contexte de leucémie lymphocytaire chronique (baptisé "kératopathie immunotactoïde"), les auteurs passent en revue les descriptions publiées de dépôts cornéens au cours des paraprotéinémies (ou gammapathies) monoclonales. Les aspects étiologiques, diagnostiques et pronostiques sont détaillés, ainsi que les mesures thérapeutiques qui s'appliquent à la cornée. En présence d'une paraprotéinémie, l'évaluation ophtalmologique apparaît ici comme une démarche essentielle.

Pour utiliser le tyndallomètre à bon escient (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 27-47, J.G. Ladas et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Un tyndallomètre (laser flare cell meter ou laser flare meter) permet de mesurer objectivement, quantitativement, de façon reproductible et non invasive les éléments inflammatoires de la chambre antérieure (Tyndall protéique, avec ou sans Tyndall cellulaire). Son principe repose sur la diffraction d'un rayon laser He-Ne par les protéines et/ou les cellules qu'il rencontre. Les photons ainsi diffractés sont ensuite quantifiés par un système photomultiplicateur. Dans le but de familiariser les praticiens avec les points forts et les limites de cette méthode, d'en définir les bonnes indications et d'en interpréter correctement les résultats, les auteurs analysent la littérature. Présentant cet examen comme bien plus qu'un simple compteur de Tyndall, ils concluent que le champ de ses applications n'a pas encore été suffisamment exploré, qu'il s'agisse de la recherche ou du suivi des uvéites.

L'arbovirus West Nile fait décidément couler beaucoup d'encre ! (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 3-13, G. Garg et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La littérature médicale s'intéresse régulièrement à l'infection causée par le virus du Nil occidental (Virus West-Nile). Zoonose potentiellement mortelle connue depuis plusieurs décennies, elle se manifeste en effet par une recrudescence récente importante des cas humains, ce qui fait d'elle une maladie émergente. Alors que les chercheurs de l'institut Pasteur de Paris viennent de communiquer des résultats encourageants quant à la fabrication d'un vaccin, les auteurs s'adressent aux ophtalmologistes. Si les manifestations systémiques de l'infection sont en principe bien connues (fièvre brutale élevée susceptible de se compliquer de méningite, d'encéphalite, de pancréatite ou de myocardite), il n'en est apparemment pas de même pour ses localisations oculaires. Il peut par exemple s'agir de précipités cornéens, de pan-uvéites, de choriorétinites, de névrites optiques ou d'occlusions vasculaires rétiniennes.

L'oedème maculaire diabétique non encore maîtrisé (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) : 81-86, D. Thomas et al.) http://bjo.bmjjournals.com alistair.laidlaw@gstt.sthames.nhs.uk
A travers une étude de faisabilité, randomisée et contrôlée, les auteurs ont d'une part tenté de comparer la vitrectomie et la photocoagulation sur des oedèmes maculaires diabétiques (sans traction maculaire) déjà traités par laser, et ont d'autre part cherché à savoir si des études de plus grande envergure étaient envisageables. Ce dernier point a été évalué en tenant compte des résultats respectifs des deux méthodes, du taux de recrutement et du nombre des malades "perdus de vue". Après sélection des candidats, effectuée notamment dans le respect des critères d'exclusion, la randomisation a dirigé 19 patients vers la chirurgie et 21 patients vers une seconde tentative de photocoagulation. Dans ces cas précis, l'analyse des résultats, effectuée en intention de traiter, paraît plutôt en faveur de la vitrectomie, si l'on considère l'acuité visuelle et l'épaisseur rétinienne. Elle autorise et appelle des travaux complémentaires.

OVCR : anastomose ou pas ? (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) : 64-9, A. Mirshahi et al.) http://bjo.bmjjournals.com sfmohamm@razi.tums.ac.ir
Une trentaine de patients victimes d'une occlusion ischémique de la veine centrale de la rétine (OVCR) ont participé à cette étude contrôlée non randomisée. Selon ce travail, la création chirurgicale d'une anastomose veineuse choriorétinienne pourrait améliorer l'acuité visuelle et prévenir la néovascularisation. Les dix personnes opérées (vitrectomie, induction du shunt, endolaser doux) ont été suivies dix mois en moyenne. Les dix-huit autres sujets ont constitué les témoins. Sur dix opérés, neuf succès chirurgicaux ont été obtenus, groupe dans lequel l'acuité s'est significativement améliorée par rapport au groupe contrôle. Plus d'un tiers des témoins ont développé des néovaisseaux, mais tous les opérés ont échappé à cette complication. Une hémorragie intra-vitréenne, une cataracte et un décollement de rétine, ont été chacun à l'origine d'une ré-intervention. Des études complémentaires sont attendues, afin de comparer cette technique avec l'évolution naturelle de la maladie et d'autres traitements.

Une expérience pour évaluer la chirurgie de la cataracte (1) : mise en oeuvre des moyens (Br. J Ophthalmol 2005 ; 89(1) : 45-9, H. Limburg et al.) http://bjo.bmjjournals.com hlimburg@quicknet.nl
Huit centres ophtalmologiques asiatiques et africains se sont prêtés à cette expérience, dans le but d'évaluer les résultats visuels des extractions de cataracte en pratique quotidienne. Il a tout d'abord fallu mettre en place le système d'évaluation, ce à quoi ont travaillé les différentes équipes médicales concernées. Après un semestre de tests l'étude a pu être mise en route. Deux modèles de recueil des données ont vu le jour : l'un fondé sur le pointage et l'autre informatisé, prenant en compte les complications opératoires, les "bons" ou les "mauvais" résultats visuels (respectivement définis comme au moins égal à 6/18 et inférieur à 6/60), et les causes des échecs fonctionnels. Les principaux problèmes ont concerné la saisie des données sur ordinateur. Un outil qui, une fois optimisé, pourrait aider les chirurgiens et les centres chirurgicaux à analyser et suivre leurs propres résultats afin notamment de prendre conscience des facteurs corrélés aux mauvais résultats visuels.

Une expérience pour évaluer la chirurgie de la cataracte (2) : des résultats (Br. J Ophthalmol 2005 ; 89(1) : 50-2, H. Limburg et al.) http://bjo.bmjjournals.com hlimburg@quicknet.nl
Parmi les huit centres ophtalmologiques asiatiques et africains engagés dans un processus d'évaluation des résultats visuels de la chirurgie de la cataracte, sept avaient adopté un système informatisé pour collecter les données et un seul une méthode manuelle. Il s'agissait d'analyser à la fois la qualité du recueil des informations, le suivi post-opératoire, la fréquence et le type des complications, ainsi que l'issue fonctionnelle de la chirurgie. L'étude a duré sept mois, au cours desquels près de 5 200 opérés sont passés par ce système d'évaluation. Les auteurs qualifient cette expérience de succès. Il semble en effet que cette méthode, aussi simple qu'elle soit, ait permis de sensibiliser les chirurgiens au contrôle de la qualité des soins, facteur qui a permis de réduire le taux de complication et donc d'améliorer progressivement les résultats visuels de trois des centres concernés.

Portrait des exotropies de l'enfance (Ophthalmology 2005 ; 112(1) : 104-8, M. Govindan et al.) http://linkinghub.elesevier.com
Si dans cette population les ésotropies sont certes plus habituelles, les enfants n'en échappent pour autant pas aux exotropies. En se fondant sur l'analyse rétrospective des cas observés dans un comté du Minnesota (USA) au cours d'une période de dix ans, les auteurs dressent un profil épidémiologique de ces strabismes. Plus de 200 patients de moins de 19 ans ont ainsi été répertoriés, dont l'exodéviation était au moins égale à 10 dioptries prismatiques. En terme d'incidence annuelle ces chiffres correspondent à environ 64 cas pour 100 000 personnes de cette tranche d'âge, ce qu'avaient déjà pu montrer des études antérieures. La prévalence atteignait quant à elle 1% avant 11 ans, pour diminuer significativement au cours de la deuxième décade. S'il s'agissait le plus souvent d'exotropies intermittentes et d'insuffisances de convergence, des anomalies du système nerveux central ont aussi été rapportées.

Glaucome chronique à angle fermé : angle, pression et papille sont liés (Ophthalmology 2005 ; 112(1) : 28-32, T. Aung et al., EXACT Study Group) http://linkinghub.elesevier.com tin11@pacific.net.sg
Cette étude prospective a été menée au sein d'un échantillon de patients qui participaient à un essai thérapeutique randomisé et contrôlé. Elle a inclus 274 personnes souffrant d'un glaucome chronique à angle fermé non traité. Après avoir défini cette dernière entité (neuropathie optique, pigment du trabéculum non visible sur au moins 180°, synéchies périphériques antérieures et pression intra-oculaire (PIO) supérieure ou égale à 21 mmHg), les investigateurs ont procédé à des gonioscopies systématiques, statiques et dynamiques. A la recherche d'une corrélation, la valeur de la PIO (en l'absence de traitement) et la dimension verticale de l'excavation papillaire ont été confrontées à la profondeur moyenne de l'angle irido-cornéen et à la topographie des gonio-synéchies. Ce travail a retrouvé une association entre l'étendue des adhérences et l'étroitesse de l'angle d'une part, et, d'autre part, le niveau de la PIO et le diamètre vertical de l'excavation.