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Semaine du 17 au 23 janvier 2005

La gonioscopie vue par les Ultrasons (J. Glaucoma 2004 ; 13(6) : 516-9, K. Matsunaga et al.) www.glaucomajournal.com
Dans le domaine des glaucomes la gonioscopie est un examen fondamental qui doit non seulement être effectué dès la première consultation mais être répété dans le temps. Parmi les méthodes classiques, la gonioscopie dynamique, en indentant la cornée, renseigne sur le potentiel d'élargissement des structures anatomiques considérées. Les auteurs rapportent leur expérience d'une technique d'examen de l'angle irido-cornéen par UBM et indentation. Il s'agissait pour eux de comparer l'aspect de l'angle avant et pendant l'indentation, en présence d'un blocage de l'angle relatif (group 1, 26 yeux), de synéchies périphériques antérieures (groupe 2, 21 yeux) ou d'un iris plateau (groupe 3, 26 yeux). Des images pertinentes ont été obtenues pour tous les yeux examinés. Si l'indentation a significativement augmenté le degré d'ouverture de l'angle, cette ouverture était plus marquée dans le premier groupe. Un outil diagnostic très utile.

La santé oculaire en Inde (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 85-101, R. Thomas et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'Inde, en tant que second pays le plus peuplé au monde, héberge près d'un quart des aveugles de la planète. Ce fut pourtant, voilà maintenant presque trente ans (1976), le premier état à se doter d'un programme national de surveillance de la cécité. La première des causes de malvoyance étant la cataracte, tous les programmes de prévention se sont focalisés sur cette pathologie. Les résultats visuels de la chirurgie et la formation des ophtalmologistes dans ce domaine ne paraissent cependant pas toujours optimaux. Il est vrai qu'à l'heure actuelle, on accorde une importance croissante à la qualité des interventions et aux compétences des opérateurs. Les autres causes de cécité en Inde sont les anomalies de la réfraction, les amblyopies, les maladies cornéennes ou les glaucomes. En exposant les moyens de lutte qui sont mis en oeuvre, les auteurs font le point sur ces différents problèmes.

Diplopie d'origine rétinienne (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 81-4, R. Foroozan et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les diplopies représentent un problème complexe, du fait d'une part des multiples mécanismes neuro-musculaires qui peuvent intervenir et d'autre part d'étiologies très diverses (compression tumorale, diabète, artérite à cellules géantes, accident vasculaire cérébral...), sans oublier que l'on distingue les diplopies monoculaires des diplopies binoculaires. Certaines interventions, notamment si elles comportent un aspect réfractif, peuvent en outre, en décompensant l'équilibre binoculaire, induire une diplopie. Les auteurs rapportent une cause rare de diplopie, apparue après une extraction bilatérale de la cataracte. En post-opératoire, le patient, âgé de 69 ans, s'est plaint d'une vision double, verticale et binoculaire, mais sans anomalie de l'oculomotricité. Les explorations ont permis d'attribuer les symptômes à la présence d'une membrane épimaculaire, dont le traitement chirurgical a réglé le problème.

Zoom sur les dispositifs de drainage de l'humeur aqueuse (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 48-60, C.H. Hong et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les auteurs proposent une revue complète de la littérature afin d'évaluer l'ensemble des systèmes de drainage de l'humeur aqueuse dont nous disposons. Ils s'intéressent notamment à la façon dont ils ont été conçus (design), à leurs résultats et à leurs complications potentielles, tout en confrontant différents points de vue. La mise en place chirurgicale de ces shunts est habituellement indiquée lorsque le glaucome résiste aux traitements médicaux et aux techniques classiques de chirurgie filtrante. Dans certains cas, ils sont cependant utilisés en première intention, s'il s'agit par exemple de traiter un glaucome néovasculaire, un glaucome sur syndrome irido-cornéo-endothélial, un glaucome sur kératoplastie transfixiante ou encore un glaucome qui fait suite à une chirurgie du décollement de rétine.

Neuropathie optique ischémique postérieure d'origine chirurgicale (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 15-26, L.M. Buono et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les auteurs décrivent la neuropathie optique postérieure per-opératoire comme une entité rare, qui, suite à une intervention, se manifeste par des altérations profondes et bilatérales de la vision (acuité réduite à compter les doigts, voire pire). Si elle se révèle typiquement dès le réveil, il arrive qu'elle soit retardée de quelques jours. Les cas les plus fréquents concernent la chirurgie spinale et les traumatismes cervicaux graves. Le tableau clinique est compatible avec une neuropathie optique ischémique, mais le fond l'oeil est normal dans un premier temps. Si les mécanismes physio-pathogéniques exacts sont encore inconnus, l'influence des modifications hémodynamiques per-opératoires chez certains patients plus sensibles est vraisemblable. Aucun traitement n'a jusqu'à présent fait la preuve de son efficacité et le pronostic visuel est plus que réservé.

Pour recouvrir les implants d'hydroxyapatite extériorisés (Surv. Ophthalmol. 2005 ; 50(1) : 92-5, S.L. liao et al.) http://bjo.bmjjournals.com lang89@ha.mc.ntu.edu.tw
Suite à l'utilisation croissante de ces matériaux, les cas d'extériorisation des implants orbitaires en hydroxyapatite se sont multipliés. Alors que les résultats des greffes sclérales, cutanées ou muqueuses (muqueuse palatine) à visée réparatrice sont inconstants, les auteurs, forts d'un recul d'un an, proposent une autre technique. Neuf patients, dont l'implant était apparent sur plus de 3 mm, ont bénéficié d'une greffe autologue musculo-périostée prélevée dans la région rétro-auriculaire. Le patch (périoste à l'extérieur) a été suturé à la conjonctive et laissé à l'air libre de façon à permettre une épithélialisation par cette même conjonctive. Moyennant une, voire deux interventions, l'implant ne s'est pas ré extériorisé, la mobilité a été jugée satisfaisante et aucune complication n'a été relevée au cours du suivi. Du fait de leur épaisseur, ces greffons musculo-périostés semblent assurer un recouvrement vascularisé et durable. Une alternative intéressante.

Endothéline-1 et aggravation du GAO : l'oeuf ou la poule...? (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) : 60-3, M. Emre et al.) http://bjo.bmjjournals.com sorgul@magnet.ch
L'endothéline-1 (ET-1), présente dans les structures oculaires (au même titre que ses récepteurs), est un peptide vaso-actif qui participe à l'autorégulation du système vasculaire. Certaines équipes ont mis en évidence une augmentation de sa concentration dans l'humeur aqueuse et le vitré en présence d'un glaucome. Les auteurs ont quant à eux effectué des dosages plasmatiques chez 31 personnes suivies pour un glaucome à angle ouvert (sang veineux prélevé après une demi-heure de repos allongé). Le premier groupe était constitué de 16 patients dont le champ visuel se détériorait malgré une pression intra-oculaire normale (ou normalisée). Le champ visuel des patients du second groupe était en revanche stabilisé. En tenant compte de l'âge, du sexe et de la pression artérielle moyenne, les taux d'ET-1 se sont révélés significativement plus élevés dans le premier groupe. Cause ou conséquence de la progression des lésions du nerf optique ?

Opérer le premier oeil : ça tient debout ! (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) : 53-59, R.H/. Harwood et al.) http://bjo.bmjjournals.com rowan.harwood@ntlworld.com
Chaque année, les chutes concernent environ une personne âgée sur trois. Les facteurs favorisants sont nombreux et la mauvaise vision en fait partie. Les auteurs ont donc cherché à savoir si l'extraction unilatérale de la cataracte était en mesure de diminuer la fréquence des chutes et d'améliorer l'état de santé des opérés. Pour mener à bien cet essai clinique contrôlé randomisé, ils ont fait appel à 306 femmes de plus de 70 ans. Les unes ont été opérées dans un délai de quatre semaines alors que les autres ont dû pour cela patienter un an (témoins). Le taux de chutes a été réduit de moitié chez les personnes opérées et les indicateurs de santé (autonomie, anxiété, signes dépressifs, assurance, gène visuelle et niveau de handicap) se sont tous améliorés par rapport au groupe témoin. Le risque de fracture a lui aussi diminué. Les interventions de cataracte sur le premier oeil semblent donc induire de multiples bénéfices.

Glaucome ou le globe distendu (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) :17-20, B.A. Francis et al.) http://bjo.bmjjournals.com bfrancis@usc.edu
Si l'on en croit les résultats de cette étude prospective, l'influence de la pression intra-oculaire (PIO) sur la longueur axiale (LA) du globe ne se limite pas aux glaucomes du jeune enfant. Une soixantaine de personnes ont été enrôlées pour cette expérience, les deux tiers opérés de trabéculectomie, les autres par mise en place d'un dispositif de drainage de l'humeur aqueuse. Les observations ont porté sur les valeurs de la PIO et de la LA avant et jusqu'à plus de trois mois après l'intervention. Ainsi, en parallèle d'une réduction significative de la PIO, les investigateurs ont pu observer une diminution post-opératoire, certes modérée (de l'ordre du dixième de mm) mais elle aussi significative, de la longueur axiale, d'ailleurs plus marquée en cas d'hypotonie. Se fondant sur ces observations, ils proposent une équation capable de prédire la réduction de la LA, qui tient compte à la fois de la baisse et de la valeur finale de la PIO.

L'UBM pour surveiller les mélacocytomes du corps ciliaire (Br. J. Ophthalmol. 2005 ; 89(1) :17-4-6, M.D. Mohamed et al.) http://bjo.bmjjournals.com mohiteye@yahoo.co.uk
Les mélanocytomes sont des tumeurs bénignes pigmentées rares qui se composent d'une variante de cellules naeviques. Ils peuvent intéresser le complexe irido-ciliaire et augmenter progressivement de volume (leur croissance étant cependant limitée). Du fait des risques de complications majeures (transformation maligne, nécrose spontanée, glaucome mélanocytaire), une surveillance régulière est recommandée. Il arrive qu'une biopsie exérèse de la lésion soit nécessaire. Les auteurs rapportent deux cas de mélanocytomes du corps ciliaire avec extension extra-sclérale, dont le diagnostic avait été prouvé histologiquement à partir d'une biopsie. Au cours d'un suivi de cinq ans, l'UBM (BioMicroscopie Ultrasonore) a été utilisée pour surveiller l'évolution de ces tumeurs, dans le but notamment d'éviter la chirurgie et de faire en sorte de préserver la fonction visuelle.