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Semaine du 10 au 16janvier 2005

DR : combien ça coûte ? (Retina 2004 ; 24(6) : 883-7, N.N. Patel et al.) www.retinajournal.com
En ces temps qui accusent la médecine d'être trop dépensière, de nombreuses équipes s'intéressent aux coûts que représentent telle ou telle pathologie. Qu'en est il des décollements de rétine (DR) ? Pour le savoir les auteurs ont analysé des données relatives à 190 opérés. Afin de comparer les différentes formes de DR, les patients ont été répartis en trois groupes. Les premiers étaient indemnes de prolifération vitréo-rétinienne (PVR), les autres avaient développé une PVR suite à une première intervention, les derniers enfin avaient déjà une PVR lorsqu'ils ont été pris en charge. Dans cette série le second groupe s'est distingué comme étant le cas de figure significativement le plus coûteux, tant économiquement qu'en nombre de ré-interventions. Des progrès dans la prévention et dans le traitement de la PVR permettraient non seulement de dépenser moins mais aussi d'améliorer les résultats cliniques.

Uvéites pédiatriques : le temps ne joue pas en faveur des enfants (Ophthalmology 2004 ; 111(12) : 2299-306, K.D. Rosenberg et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les dossiers de près de 150 enfants traités pour une uvéite (non infectieuse dans les trois quarts des cas) ont été revus. Les patients, dont l'âge moyen était de dix ans, ont été suivis sur une durée moyenne de six années. Dans cette série, les complications et leurs conséquences visuelles ont augmenté au fil du temps pour passer d'environ un enfant sur trois au moment du diagnostic à près de neuf enfants sur dix trois années plus tard. Si trois enfants sur dix avaient initialement une acuité inférieure ou égale à 20/200, ils étaient près de sept sur dix à cinq ans. La nature des complications (kératopathie en bandelettes, cataracte, synéchies...) dépendait en partie du type d'uvéite (antérieure, intermédiaire, postérieure, totale). Le risque d'oedème maculaire cystoïde était par exemple plus élevé en présence d'une uvéite intermédiaire. Près de la moitié des enfants ont dû recevoir des anti-inflammatoires par voie systémique ou des immunomodulateurs. La chirurgie s'est imposée dans la même proportion de cas.

Cataracte de l'enfant : une étude épidémiologique (Ophthalmology 2004 ; 111(12) : 2292-8, B. Haargaard et al.) http://linkinghub.elsevier.com bgd@ssi.dk
Les auteurs proposent une analyse rétrospective de 1027 cas de cataractes pédiatriques (approximativement autant de garçons que de filles) dont ils dressent le profil épidémiologique. L'atteinte était bilatérale pour près des deux tiers des cas (la bilatéralité étant plus fréquente chez les garçons) et isolée sept fois sur dix, c'est à dire sans autre anomalie oculaire ou générale. Dans cette série on constate une fréquence élevée de cataractes idiopathiques, soit deux tiers des cas en tout, et ce de façon plus nette pour les opacités unilatérales, pour 87% desquelles aucune cause n'a pu être trouvée (contre 50% des cataractes bilatérales). La mise en oeuvre de moyens préventifs est donc difficile. Si l'on excepte les cataractes rubéoliques, dont l'incidence a diminué grâce à la prévention, la proportion respective des cataractes d'origine génétique, infectieuse ou inconnue est restée stable pendant vingt-cinq ans.

Mélanome de l'uvée : le dépistage des métastases n'est pas standardisé (Ophthalmology 2004 ; 111(12) : 2254-8, D.S. Gombos et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Dans la mesure où les métastases d'un mélanome de l'uvée sont asymptomatiques, de quelle façon faut il les dépister ? Selon les résultats de ce travail, cette question ne fait pas l'objet d'un consensus mondial. Des oncologues européens d'une part et d'Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada) d'autre part, ont à ce sujet accepté de se soumettre à un questionnaire. L'analyse de leurs réponses a mis en exergue d'importantes différences. Si les Américains recourent avant tout au bilan biologique hépatique et à la radio de thorax, la plupart des praticiens européens se tournent d'emblée vers l'échographie hépatique qu'ils renouvellent ensuite tous les six mois. Sans se prononcer sur la meilleure attitude, les auteurs appellent de leurs voeux la mise en place de protocoles de dépistage uniformisés dont le rapport efficacité / coût soit le meilleur possible.

5-FU et HBPM contre PVR (Ophthalmology 2004 ; 111(12) : 2240-5, D.G. Charteris et al. PVR Study group) http://linkinghub.elsevier.com
La prolifération vitréo-rétinienne, stade ultime d'un processus de réparation, est la principale cause d'échec du traitement des décollements de rétine rhegmatogènes. Selon la classification révisée par la Retina Society, elle évolue en trois stades : A, B, C antérieur et C postérieur. De nombreuses équipes se sont attachées à parfaire la compréhension, la prévention et le traitement de cette redoutable complication. Les auteurs nous livrent quant à eux les résultats d'une étude en double insu, prospective, randomisée et contrôlée. Plus de 150 patients dont la PVR avait atteint le stade C ont été opérés (vitrectomie / silicone avec ou sans pelage de membrane ou rétinectomie). Les uns ont reçu en per-opératoire du 5-FU et une héparine de bas poids moléculaire par voie intra-vitréenne, et les autres un placebo. Ce travail n'a pas pu démontrer la supériorité de l'association anti-mitotique / anticoagulant quant au succès de l'intervention.

Depuis que les trous maculaires se sont mis au vert... (Ophthalmology 2004 ; 111(12) : 2246-53, A.P. Da Mata et al.) http://linkinghub.elsevier.com
L'utilisation de colorants améliore la visibilité de certaines structures oculaires transparentes et facilite leur exérèse chirurgicale (bleu trypan ou vert d'indocyanine / chirurgie de la cataracte ou vitréo-rétinienne). Comme pour tout procédé récent qui a prouvé son efficacité, la confirmation de l'innocuité implique une surveillance à long terme. C'est dans ce but que 114 opérés (121 yeux) ont été suivis pendant en moyenne plus de deux ans (extrêmes de un à cinq ans et demi). Tous avaient bénéficié d'une vitrectomie, d'une instillation intra-vitréenne per-opératoire de vert d'indocyanine (pour faciliter le pelage de la membrane limitante interne) et d'un tamponnement par gaz suivi d'un positionnement visage parallèle au sol pendant une à deux semaines. Des résultats qualifiés d'excellents ont été obtenus, tant sur les plans anatomique que fonctionnel. Aucune complication liée au vert d'indocyanine n'a été observée.

Glaucome de l'aphake : quel pronostic pour les enfants ? (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(12) : 1819-25, T.C. Chen et al.) http://archopht.ama-assn.org
Le glaucome de l'aphake est une entité bien connue, dont il était autrefois souvent question. A travers l'étude rétrospective du recrutement d'un spécialiste des glaucomes pédiatriques de1970 à 2002, les auteurs se sont intéressés au devenir de 170 yeux (117 patients) opérés de cataracte congénitale. Ce travail a inclus les enfants aphakes dont la pression intra-oculaire dépassait 25 mmHg, à l'exclusion des autres causes d'hypertonie et des cas pour lesquels la tension était déjà élevée en pré-opératoire. Dans cette série, et pour un suivi moyen de huit ans et demi, la fréquence du glaucome de l'aphake, qui était le plus souvent à angle ouvert, a augmenté au fil du temps, varié avec la technique chirurgicale et avec l'âge de l'intervention. Plus de la moitié de ces enfants ont dû être opérés pour obtenir une acuité visuelle finale moyenne de 20/400. Un pronostic réservé qui justifie un suivi post-opératoire à vie.

Cataracte : la satisfaction des opérés dépend des objectifs pré-opératoires (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(12) : 1788-92, C.K. Pager) http://archopht.ama-assn.org
Nous avons tous un jour ou l'autre eu à s'étonner de l'insatisfaction post-opératoire de patients qui pourtant, du point de vue de l'ophtalmologiste, avaient bien récupéré. L'auteur apporte un élément d'explication à cette apparente contradiction. Il se fonde sur l'étude de 121 personnes, consultées en pré-opératoire immédiat puis un mois après la chirurgie de la cataracte. Il s'agissait d'analyser leurs attentes et leur niveau de compréhension quant à l'intervention puis de confronter les performances visuelles post-opératoires avec les espoirs des patients. Pour évaluer ces paramètres l'index VF-14 (items relatifs à la vision) a été utilisé. Certaines attentes des patients se sont révélées peu réalistes, vis-à-vis notamment de la conduite nocturne, de la lecture de fins caractères et des travaux de précision. Le bilan pré-opératoire doit donc aussi servir à anticiper la satisfaction des candidats à la chirurgie : le praticien et son patient doivent s'accorder sur les objectifs raisonnables du traitement.

L'astigmatisme des nouveaux nés (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(12) : 1767-71, S.J. Isenberg et al.) http://archopht.ama-assn.org
La vision des très jeunes enfants a toujours fait l'objet d'études, compte tenu notamment de l'incapacité de ces petits patients à décrire ce qu'ils voient. C'est ainsi que l'on a pu établir l'existence d'une hypermétropie physiologique modérée à la naissance ainsi que la fréquence des astigmatismes, deux caractéristiques réfractives qui sont normalement amenées à décroître par la suite. Les auteurs se sont quant à eux intéressés aux caractéristiques cornéennes topographiques de 200 bébés à la naissance et pour certains à l'âge de trois puis six mois. Un instrument portable a pour cela été utilisé. Selon ce travail, les nouveaux nés ont un fort astigmatisme, huit fois sur dix conforme à la règle, qui régresse progressivement et significativement au cours du premier semestre de vie. Le mode d'accouchement semble influer sur l'axe, avec une proportion plus élevée d'astigmatismes directs si la naissance se fait par voie naturelle.

Fuite des tamponnements internes (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(12) : 1793-800, TM Johnson et al.) http://archopht.ama-assn.org
Les colobomes papillaires, notamment lorsqu'ils sont associés à un colobome chorio-rétinien, et les fossettes colobomateuses, peuvent se compliquer de décollements de la rétine maculaire dont le traitement est difficile et la récidive fréquente. Les auteurs en rapportent quatre cas pour lesquels le drainage per-opératoire du liquide sous rétinien a été effectué à travers l'anomalie papillaire. Une migration du tamponnement interne (gaz ou silicone) a ensuite été observée (en per-opératoire pour un cas, entre le 1er et le 17ème jour post-opératoire pour les autres). Ceci confirme la présence d'un déficit tissulaire en regard des anomalies papillaires, et suppose l'existence d'une communication entre la cavité vitréenne, l'espace sous-arachnoïdien et l'espace sous rétinien. Un gradient, résultat des fluctuations physiologiques de la pression du liquide cérébro-spinal, pourrait jouer un rôle déterminant dans l'installation des complications de ces anomalies morphologiques papillaires.

Le blocage de CTLA-4 chez les patients atteints d'un mélanome métastatique : une nouvelle cause d'uvéite
(Journal of Immunotherapy 27(6) : 478-479, Novembre/Décembre 2004)
Le blocage, par un anticorps monoclonal, de CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4), antigène de surface des lymphocytes T activés, améliore, en conjonction avec des vaccins anti-tumoraux, la réponse tumorale dans des modèles animaux. Il augmente par ailleurs les pathologies autoimmunes associées aux cellules T dans un certain nombre de modèles. Les auteurs décrivent les cas de 2 patients atteints de mélanome métastatique de stade IV, vaccinés avec l'antigène de différenciation gp 100 (mélanocytes/mélamome) avant ou pendant un traitement anti-CTLA-4, qui ont développé une uvéite. Il s'agit de la première notification d'une pathologie autoimmune impliquant l'oeil et traités par un anti-CTLA-4. Ces observations, concluent les auteurs, suggèrent que CTLA-4 soit une molécule régulatrice importante pour le maintien de la tolérance aux antigènes des mélanosomes et la prévention de l'uvéite.