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Semaine du 3 au 9 janvier 2005

Le Lasek à travers la littérature médicale (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(6) : 576-602, S. Taneri et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Intermédiaire entre la PKR et le Lasik, le Lasek a été mis au point pour allier autant que possible les avantages de ces deux techniques tout en limitant leurs inconvénients respectifs. Pour évaluer cette méthode encore jeune, les auteurs proposent une revue de la littérature comportant plus de 1400 cas. La récupération épithéliale et visuelle, demande le plus souvent quatre à sept jours, et on constate une tendance à la sur-correction avec les nomogrammes de PKR. Ce phénomène serait dû à la diminution de la réponse cicatricielle, réponse qui peut participer à la régression myopique après PKR. A cinq ans et en l'absence de complication grave, les résultats apparaissent stables. Comparé au Lasik, le principal inconvénient du Lasek semble être le délai nécessaire à la récupération visuelle et l'inconfort post-opératoire relatif. La supériorité du Lasek dans les ablations personnalisées reste à démontrer.

Quand les anomalies du développement concernent l'orbite (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(6) : 547-61, H. Dollfus et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Exemples à l'appui, les auteurs détaillent la conduite à tenir devant une dysmorphie orbitaire. L'étude des dysmorphies est une discipline médicale qui s'intéresse aux anomalies congénitales du développement. A l'origine de ces malformations peuvent intervenir des substances tératogènes, des anomalies chromosomiques ou une mutation génétique. De multiples syndromes ont été décrits et le nombre des causes génétiques et chromosomiques identifiées ne cesse d'augmenter. L'évaluation clinique de ces maladies passe par l'incontournable examen du visage. Il inclut l'étude de l'orbite, source de précieux renseignements, sachant que les malformations de cette région peuvent être isolées ou contribuer dans une plus ou moins large mesure au diagnostic d'un syndrome. Ainsi doit-on notamment s'enquérir du degré de symétrie, de l'écart inter-orbitaire, de la position des canthus, de l'état des paupières, des cils (dystrichiasis...) et des sourcils.

La loi de Listing et ses conséquences cliniques (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(6) : 563-75, A.M. Wong et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La loi de Listing stipule que toutes les positions de l'oeil peuvent être obtenues par simple rotation du globe autour d'axes situés dans un plan équatorial. En pratique les chercheurs en optique l'utilisent par exemple pour concevoir de nouveaux verres correcteurs, dans le but d'optimiser la qualité de vision dans toutes les directions du regard. Ses applications pratiques ne se limitent cependant pas à cela. L'étude de cette loi nous permet en effet de mieux comprendre les phénomènes mécaniques et neurologiques impliqués dans le contrôle tridimensionnel des mouvements oculaires, d'où notamment des conséquences pratiques sur la prise en charge des strabismes. Si ce principe se vérifie au cours de la fixation, des saccades, de la poursuite oculaire et des vergences, il ne s'applique plus au cours du sommeil ni lorsque le réflexe oculo-vestibulaire est mis en jeu, ce qui témoigne de mécanismes neurologiques intriqués. Les auteurs font le point.

Yag, et le vitré surgit... (J. Cataract. Réfract. Surg. 2004 ; 30(11) : 2445-7, L.D. Mihora et al.) www.ncbi.nlm.gov
Lorsque l'opacification capsulaire postérieure retentit sur l'acuité visuelle, le laser Yag est d'un grand secours. L'amélioration fonctionnelle est souvent immédiate, dès la capsulotomie effectuée. Comme toute intervention thérapeutique ce geste peut cependant être à l'origine d'effets indésirables. Les auteurs décrivent une complication rare, à leur connaissance second cas de ce type jamais publié. Il s'agit d'un patient pseudophake porteur d'un implant de chambre postérieur (ICP) qui, après avoir bénéficié d'une capsulotomie postérieure au laser Nd:Yag, a développé une hypertonie oculaire du fait d'une issue de vitré dans le segment antérieur. L'histoire ne s'arrête pas là puisqu'une décompensation cornéenne a finalement imposé une kératoplastie transfixiante. Cascade d'événements pour le moins inattendue en dépit de l'ICP, d'une capsulotomie de taille réduite et d'une faible énergie laser.

Réfractive combinée (J. Cataract. Réfract. Surg. 2004 ; 30(11) : 2383-90, S.I. Mian et al.) www.ncbi.nlm.gov
Le bioptic est une technique combinée de chirurgie réfractive qui associe un implant phake et un Lasik. Une autre association consiste à mettre en place sur le même oeil des anneaux intra-cornéens en plus du Lasik. Cette méthode peut s'adresser à des myopes forts dont la cornée est fine. A travers une série de 15 yeux (11 opérés), les auteurs nous font part de leur expérience, avec un recul d'un an. L'intervention s'est déroulée en deux temps : dissection des tunnels intra-stromaux puis Lasik et mise en place des anneaux. A partir d'un équivalent sphérique moyen voisin de -10 dioptries, la réfraction finale à douze mois était comprise dans l'intervalle +/- 1 dioptrie chez les deux tiers des patients. Des résultats qualifiés de satisfaisants ce d'autant que la topographie cornéenne post-opératoire a permis de vérifier l'absence d'ectasie. Sur ce dernier point une surveillance à plus long terme est bien sûr nécessaire.

Une maladie plutôt antipathique (J. Cataract. Réfract. Surg. 2004 ; 30(11) : 2371-6, S.J. Ganesh et al.) www.ncbi.nlm.gov
L'ophtalmie sympathique, pan-uvéite granulomateuse bilatérale, peut relever de différentes causes, mais le plus souvent d'un traumatisme oculaire unilatéral. Le tableau peut évoluer vers un glaucome, une cataracte, un oedème maculaire ou un décollement de rétine. Dans ce contexte, dix huit yeux (17 patients) ont été opérés de cataracte. Huit avaient antécédents de plaie du globe, six de chirurgie oculaire, deux d'ulcères cornéens perforés et un de cyclocryothérapie. Sept patients sur dix ont amélioré leur acuité visuelle, le pronostic dépendant notamment de l'état du pôle postérieur. Quant à l'inflammation post-opératoire, aucune différence significative n'a été constatée qu'il s'agisse de patients opérés par extraction extra-capsulaire manuelle ou par phacoémulsification, avec ou sans implant. Le contrôle de l'inflammation pré- et post-opératoire, le choix de la date d'intervention et une technique opératoire rigoureuse permettent d'optimiser les résultats.

Un "truc" pour opérer la cataracte des patients corpulents (J. Cataract. Réfract. Surg 2004 ; 30(11) : 2265-8, A.M. Mansour et al.) www.ncbi.nlm.gov
On assiste à une flambée de l'obésité. Outre les conséquences les plus classiques comme les maladies cardiovasculaires et le diabète, cette "épidémie" ne va pas sans poser un certains nombre d'autres problèmes. La pratique d'examens (IRM) ou de traitements médicaux peut en effet devenir difficile. Si certains auteurs ont déjà imaginé et décrit des moyens pour examiner plus facilement les personnes obèses à la lampe à fente ou faciliter les séances de laser, voici comment on peut procéder pour la chirurgie de la cataracte. Cette solution a été mise au point en partant du fait que la pression per-opératoire de la cavité vitréenne est plus élevée chez les patients en surpoids, augmentant du même coup la fréquence des ruptures capsulaires postérieures et des issues de vitré. Les auteurs ont eu l'idée d'installer les opérés en position Tredelenburg inversée afin de normaliser la pression du vitré et faciliter la phacoémulsification.

NeoSoniX, ou comment économiser l'énergie (J. Cataract. Réfract. Surg 2004 ; 30(11) : 2332-5, A.R. Vasavada et al.) www.ncbi.nlm.gov
La technologie Neosonix utilise des oscillations sonores en complément ou à la place des ultrasons (US), dans le but notamment de diminuer la quantité d'énergie transmise à l'oeil (en réduisant la durée de phacoémulsification et la puissance des US), de limiter les risques de brûlures et de lésions endothéliales et d'accélérer la récupération visuelle. Ayant pris soin de classer les patients en fonction de la dureté de leur cataracte les auteurs ont comparé la consommation d'US selon qu'ils utilisaient la technologie NéoSoniX combinée aux US ou des US seuls. Il s'agissait d'une étude prospective randomisée pour laquelle 120 candidats à la chirurgie ont été inclus. Dans cette série le NéoSoniX couplé aux Ultrasons a permis de diminuer significativement la quantité d'énergie utilisée. Une technique qui devrait donc trouver sa place notamment pour opérer les cataractes évoluées et les noyaux durs.

Le gène ND1 du complex I est une région chaude de mutation pour l'atrophie optique de Leber (Ann. Neurol. 2004 ; 56 : 631-641, M.L. Valentino)
Les auteurs rapportent une nouvelle transition de l'ADN mitochondrial (3733 (®A) qui entraîne un changement d'acide aminé en position 143, région, très conservée et siège de la sous unité 1 de la NADH déshydrogénase (ND1). La mutation a été identifiée dans une famille dont 6 individus sont atteints d'une maladie de Leber typique et également dans un cas sporadique. Cette transition n'a pas été détectée chez 1 082 témoins, en revanche elle était hétéroplasmique chez plusieurs individus des deux familles. L'ADN mitochondrial des deux familles appartenait à différents haplotypes (H et X), ce qui a permis de confirmer que la mutation 3733®A est survenue deux fois de manière indépendante. Chez 4 patients, la spectroscopie IRM a détecté un déficit du métabolisme énergétique au niveau de l'encéphale et du muscle. La biopsie musculaire pratiquée chez 2 patients a mise en évidence une prolifération modérée des mitochondries et des mitochondries anormales. Les explorations biochimiques ont montré que les plaquettes avaient un complexe I partiellement insensible à l'inhibition par la roténone. Les auteurs concluent que la transition 3733 (®A) est une nouvelle mutation à l'origine de la maladie de Leber. Il s'agit de la 3ème mutation identifiée des gènes du complexe ND1 dans des familles sans lien de parenté, ce qui suggère qu'en plus des gènes du complexe ND6, le complex ND1 est une région « chaude » pour les mutations.

"Docteur : combien de dixièmes vais-je récupérer ?" (J. Cataract. Refract. Surg. 2004 ; 30(11) : 2349-53, J.C. Vryghem et al.) www.ncbi.nlm.gov
Les auteurs décrivent une méthode simple capable d'estimer avant l'intervention l'acuité visuelle post-opératoire des patients traités pour une cataracte. Ils présentent les résultat d'une étude prospective à laquelle près de 400 patients ont participé, tous pris en charge par le même chirurgien. Pour ce test maculaire il s'agissait de faire lire les futurs opérés sur l'échelle de Parinaud à la distance de 12 cm, équipés d'une forte addition (+ 8,00 dioptries) et sous un éclairage intense. Avant l'intervention différents paramètres ont été pris en compte comme la meilleure acuité visuelle corrigée et le type de cataracte (nature et intensité des opacités). Pour vérifier la validité de l'examen, la valeur de la meilleure acuité visuelle post-opératoire corrigée a été confrontée aux résultats du test maculaire. Selon ce travail la valeur prédictive de ce test serait voisine de 100% pour une vision post-opératoire supérieure ou égale à 20/30.

Ablation de silicone: une nouvelle complication ? (Retina 2004 ; 24(6) :  871-877, R.S. Newsom et al.) www.retinajournal.com
Après chirurgie vitréo-rétinienne, l'ablation de silicone permet à la fois de réduire le risque de glaucome ou de cataracte et d'améliorer les performances visuelles d'environ un tiers des patients. Dans certains cas cependant les suites opératoires tournent mal. Les auteurs décrivent en effet plusieurs cas d'altération profonde de la fonction visuelle après extraction de l'huile de tamponnement. Alors que la rétine était à plat et qu'il n'existait ni oedème maculaire ni membrane épirétinienne ni autre complication, une série d'examens complémentaires a permis de mettre en évidence des anomalies électro-physiologiques. La plupart des patients affichaient en effet un dysfonctionnement maculaire prononcé. Un phénomène décrit comme nouveau et pour le moins inattendu chez des opérés dont le potentiel fonctionnel était bon. Les mécanismes physio-pathogéniques sous jacents restent à préciser.

Le rétinoblastome de mieux en mieux maîtrisé (Retina 2004 ; 24(6) : 849-862, C.L. Shields et al.) www.retinajournal.com
Dans le but notamment de préserver le globe et la vision, la prise en charge des rétinoblastomes a beaucoup évolué. Les progrès les plus importants concernent la chimiothérapie néo-adjuvante. Il s'agit de diminuer d'emblée le volume de la tumeur pour la rendre accessible à d'autres traitements tels la thermothérapie, la cryothérapie ou la brachythérapie. Ces évolutions se font au détriment des traitement invasifs que sont l'énucléation et la radiothérapie externe, qui conservent malgré tout des indications. Il s'agit pour la première des tumeurs qui envahissent la quasi-totalité du globe, surtout si elles sont unilatérales et si elles atteignent le nerf optique, la choroïde ou l'orbite. La seconde reste indispensable en cas de rétinoblastome avancé, en particulier devant un essaimage vitréen ou sous-rétinien. Les lésions les plus évoluées posent en plus des problèmes d'ordre vital.

Quand la santé de la choroïde dépend de celle de la carotide interne (Retina 2004 ; 24(6) : 915-9, N. Utsugi et al.) www.retinajournal.com
Les maladies de l'artère carotide interne peuvent avoir des conséquences oculaires. C'est pourquoi les auteurs ont analysé la circulation choroïdienne de huit personnes, en présence d'une occlusion carotidienne interne. Les clichés d'ICG (Angiographie rétinienne au vert d'indocyanine) ont révélé un ensemble d'anomalies circulatoires comme une augmentation du temps bras-choroïde, un retard de perfusion choroïdienne, une hypoperfusion responsable d'occlusions multiples de la choriocapillaire et une hyperfluorescence tardive en regard des veines choroïdiennes. Des signes qui témoignent notamment d'une hypoperfusion sévère de la choroïde et d'une souffrance veineuse choroïdienne importante. Voilà qui permet de mieux comprendre les choroïdopathies induites par les occlusions ou les sténoses très serrées de la carotide interne.

Rétinopathie et risque d'insuffisance cardiaque congestive (JAMA 293 : 63-69, T.Y. Wong et al. -5 janvier 2005) http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/1/63
Cette étude prospective de cohorte américaine a examiné la relation entre la rétinopathie, marqueur de pathologie microvasculaire systémique, et le risque d'insuffisance cardiaque congestive (ICC). Elle montre que la rétinopathie est un facteur prédictif indépendant d'ICC même chez les sujets sans coronaropathie pré-existante, sans diabète et sans hypertension. Ce qui suggère un rôle éventuel important de la pathologie microvasculaire dans le développement de l'insuffisance cardiaque en population générale. Sur 11 612 participants de 49 à 73 ans, l'incidence cumulée d'ICC était de 5,4% en 7 ans. L'incidence d'ICC était plus élevée chez les sujets ayant une rétinopathie que chez ceux exempts de rétinopathie (15,1% vs 4,8% ; p<0,001). Après ajustement sur l'âge, le sexe, la race, la pré-existence d'une coronaropathie, la pression artérielle, le diabète, les taux de glucose et de cholestérol, le tabagisme, l'indice de masse corporelle et le site de l'étude, la présence de rétinopathie était associée à un risque doublé d'ICC (RR 1,96). Ce risque était triplé (RR 2,98) chez les participants sans pré-existence de coronaropathie, diabète ou hypertension. Les auteurs concluent que certains sujets asymptomatiques présentant une rétinopathie à l'examen ophtalmologique pourraient bénéficier d'une évaluation du risque d'ICC.