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Semaine du 6 au 12 décembre 2004

Des papilles pas comme les autres (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 894-5, D.A. Hollander et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les anomalies papillaires de l'enfant regroupent de nombreuses entités pathologiques, dont l'aspect, les causes et le pronostic sont très variables et dont le diagnostic n'est pas toujours aisé. Les auteurs décrivent le cas d'une petite fille dont la papille a posé des problèmes de diagnostic différentiel. Atteinte dès la naissance par une maladie inflammatoire généralisée l'enfant était sous corticothérapie au long cours. A l'âge de six ans des anomalies bilatérales atypiques ont été observées, étendues de la périphérie de la papille aux fibres nerveuses rétiniennes et aux vaisseaux contigus. Alors que les examens complémentaires avaient mis en évidence une augmentation de la pression du liquide cérébro-spinal, ce n'est que plus tard que des photographies de la papille prises quatre ans auparavant ont révélé l'ancienneté et la stabilité des anomalies papillaires. Un pseudo-oedème papillaire dû à une infiltration des tissus.

Une classification pour les maladies de la surface oculaire (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(11) : 1700-4, W.D. Mathers et al.) http://archopht.ama-assn.org
Afin de mettre en place un outil d'évaluation de la surface oculaire et de ses pathologies, les auteurs ont procédé à une série d'examens chez 513 sujets. Les uns étaient en bonne santé, alors que les autres souffraient de blépharites ou de sécheresse oculaire. L'étude a porté sur les résultats de tests physiologiques objectifs : examen des paupières, mesures de la quantité, de la qualité et du renouvellement des larmes. Les données ainsi recueillies ont ensuite été traitées pour établir un modèle de classification. L'idée était de parvenir à identifier les patients symptomatiques ou non sur simple examen des résultats de leurs tests. Selon cette étude les blépharites et les yeux secs peuvent être classés dans des groupes cliniquement distincts en fonction des caractéristiques physiologiques sus-citées. Elle aura notamment permis de confirmer le rôle des glandes de Meibomius dans les blépharites et de dresser le profil des sujets dits normaux.

L'oeil en pathologie neurologique (The Lancet 364 : 2045-2054, N.R. Miller et N.J. Newman -4 décembre 2004) http://www.thelancet.com/journal/vol364/iss9450/abs/llan.364.9450.review_and_opinion.31393.1
A noter : virtuellement chaque partie de l'oeil, de la conjonctive et de la cornée au nerf optique, peut être affectée par des pathologies neurologiques diverses. La revue présentée ici a pour objet de décrire les manifestations neurologiques dans chacune de ces structures oculaires.

La prématurité et ses conséquences (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(11) : 1659-66, No authors listed) http://archopht.ama-assn.org
Les auteurs se sont penchés sur la qualité de vie d'enfants nés prématurément et qui avaient par le passé été inclus dans l'étude randomisée multicentrique CRYO-ROP (cryothérapie pour la rétinopathie des prématurés). Ces enfants, dont le poids de naissance ne dépassait pas 1250 grammes, ont été revus à l'âge de dix ans. Il s'agissait, à l'aide d'un outil d'évaluation, d'estimer huit indicateurs de santé (vision, audition, élocution, déplacements, adresse, sentiments, fonction cognitive, douleur) et d'en préciser l'impact sur leur qualité de vie. Pour chaque enfant, cette dernière a été visualisée le long d'une échelle graduée de zéro (décès) à un (bonne santé). Selon ce travail, la rétinopathie des prématurés s'associe à des anomalies fonctionnelles et à une altération de la qualité de vie chez les enfants de dix ans, phénomène d'autant plus marqué que les performances visuelles sont mauvaises.

HTA et diabète ne font pas bon ménage (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(11) : 1631-40, United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) http://archopht.ama-assn.org
Ce travail avait pour but d'étudier les effets rétiniens conjoints d'une hypertension artérielle mal équilibrée et d'un diabète de type 2. Près de 1150 diabétiques hypertendus ont participé à cette étude multicentrique randomisée, parmi lesquels 758 ont été choisis pour expérimenter un contrôle strict de leur HTA, essentiellement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou bêtabloquants. Un peu moins de 400 patients ont quant à eux été désignés pour répondre à des objectifs pressionnels plus tolérants. Le devenir de la rétinopathie diabétique a ensuite été comparé en tenant compte des critères de l'ETDRS, de l'évolution (hémorragie intra-vitréenne, chirurgie de la cataracte, photocoagulation) et des lésions rétiniennes (microanévrysmes, exsudats, nodules dysoriques). Les auteurs confirment qu'une HTA mal équilibrée nuit à la rétine du diabétique, alors qu'un équilibre strict de la pression artérielle réduit le risque de complications.

Facteurs pronostiques de mélanomes de la choroïde (Eur. J. Cancer 2004 ; 40 : 2389-2395, A. Schmittel et al.)
Les facteurs pronostiques des mélanomes de la choroïde n'ont guère fait couler d'encre. Cette série de 271 patients montre que 15% d'entre eux développent des métastases. En analyse multivariée on retrouve une taille tumorale de plus de 14mm et surtout un envahissement du corps ciliaire qui augmente de façon majeure le risque métastatique avec un hazard ratio > 6. Ces patients doivent-ils être candidats aux traitements adjuvants (à définir ...).

Des lésions iatrogènes au voisinage de la tête du nerf optique (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(12): 1573-6, Y Akar et al) http://bjo.bmjjournals.com yakar@akdeniz.edu.tr
Les auteurs se sont interrogés sur les conséquences locales des injections rétro-bulbaires, et plus précisément vis-à-vis de la tête du nerf optique. Ils ont inclus 95 diabétiques de type 2 porteurs d'un oedème maculaire qui justifiait une photocoagulation unilatérale en grille. Avant le laser, un peu plus de la moitié d'entre eux ont reçu une injection rétrobulbaire d'environ 7 ml, dans le but d'assurer l'akinésie du globe oculaire. La topographie papillaire des deux yeux de chaque patient a été examinée par HRTII (tomographe par balayage laser confocal), avant et à plusieurs reprises après le traitement. Selon ce travail, l'injection rétrobulbaire peut induire un oedème et des modifications significatives du pourtour et de l'excavation papillaires, anomalies qui demandent un mois pour régresser puis disparaître. Voilà qui permet de mieux comprendre ce qui peut se passer dans certaines circonstances pathologiques comme les hémorragies rétrobulbaires.

Amblyopie unilatérale : l'indispensable correction optique (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(12): 1552-6, CE Stewart et al.) http://bjo.bmjjournals.com c.stewart@imperial.ac.uk
Dépister, identifier et traiter les amblyopies sont des enjeux majeurs. Cette nouvelle étude met l'accent sur le rôle capital de la correction optique tout en discutant des mesures thérapeutiques associées. Soixante-cinq enfants, âgés de cinq ans en moyenne, ont été suivis pour une amblyopie unilatérale anisométropique et/ou strabique de découverte récente. Dans cette série, le port d'une correction optique optimale (par lunettes) a permis d'améliorer significativement la meilleure acuité visuelle corrigée moyenne, quels que soit l'âge et la cause de l'amblyopie. Les autres aspects du traitement, comme l'occlusion du "bon oeil", ne peuvent s'envisager sans avoir au préalable corrigé les amétropies. Les auteurs proposent de ne mettre la pénalisation en route qu'une fois la récupération visuelle amorcée et jugent même que certaines occlusions pourraient être évitées. A confronter à d'autres travaux et surtout à la pratique.

Uvéite : dis moi comme tu es, je te dirai d'où tu viens (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(12) : 1498-9, J.R. Smith et al.) http://bjo.bmjjournals.com smithjus@ohsu.edu
Bien des pathologies associent la neurologie et l'ophtalmologie, deux disciplines très riches. Les dossiers de 1 450 personnes adressées pour une uvéite ont été revus, témoignant de 15 années d'activité d'un centre spécialisé. Cent quinze d'entre eux (soit près de 8%) avaient une maladie neurologique sous-jacente qui a pu être tenue pour responsable de l'inflammation intra-oculaire. Quatre de ces pathologies se sont distinguées par leur fréquence : le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, le lymphome primitif du système nerveux central, la sclérose en plaques et les infections herpétiques. Les affections neurologiques concernent donc une proportion non négligeable de patients qui consultent les "uvéitologues". Les auteurs rappellent que les caractéristiques cliniques de l'uvéite peuvent fournir des renseignements très utiles au diagnostic étiologique.

Une maladie éradiquée et pourtant d'actualité (Ophthalmology 2004 ; 111(11) : 2086-93, G.L. Fillmore et al.) http://linkinghud.elsevier.com
En 1980, l'OMS certifiait l'éradication de la variole. Du fait des menaces bioterroristes, des programmes de vaccination ont été récemment mis sur pied afin de réagir au plus vite à ce qui serait une réintroduction délibérée de l'infection. Bien qu'il ait permis l'éradication de la maladie, le vaccin, qui contient un virus vivant atténué de la vaccine (dont la structure et les propriétés physico-chimiques sont les mêmes que celles du virus de la variole) comporte d'importants inconvénients. Il expose au risque de vaccine généralisée, qui peut entraîner le décès, de kératite (après inoculation accidentelle) ou d'encéphalite vaccinales. Suite à un récent programme de vaccination effectué en milieu militaire, les complications oculaires sont cependant apparues moins fréquentes et moins graves que par le passé. Cela provient-il d'une meilleure sélection des candidats au vaccin, des précautions pré vaccinales, des soins apportés au site vaccinal et/ou de l'efficacité supposée du traitement antiviral ?

Exposition chronique à de faibles doses de plomb et risque de cataracte chez l'homme (JAMA 292 : 2750-2754, D.A. Schaumberg et al. - 8 décembre 2004) http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/22/2750
Les résultats de cette étude épidémiologique (642 participants dont 122 cas de cataracte ultérieurs) suggèrent que l'exposition chronique à de faibles doses de plomb (communes aux USA notamment) est un facteur de risque de cataracte, qui conduit à plus de 40% des cas de cécité dans le monde. Les auteurs observent en effet, chez les hommes d'un âge moyen 69 ans, un risque de cataracte multiplié par un facteur 2,68 chez ceux présentant les plus hautes concentrations en plomb dans l'os cortical, en comparaison avec les plus faibles concentrations. Après ajustement sur le tabagisme, le diabète, la plombémie, et les apports en vitamines C, E et en caroténoïdes, ce facteur était de 3,19. Dans cette population, le pourcentage de cataractes attribuables à l'exposition au plomb était estimé à 42%.

Quel rythme d'atropinisation pour les amblyopies modérées ? (Ophthalmology 2004 ; 111(11) : 2076-85, R. Beck et al.) http://linkinghud.elsevier.com rbeck@jaeb.org
Différents moyens existent, qui permettent de pénaliser le meilleur oeil des enfants amblyopes. Au cours d'une étude multicentrique prospective et randomisée, les auteurs ont suivi 168 enfants âgés de trois à sept ans, dont l'acuité visuelle de départ était comprise entre 20/40 et 20/80. Il s'agissait d'amblyopies strabiques et/ou anisométropiques pour la rééducation desquelles le choix des médecins s'est porté sur l'atropine. Les patients ont été désignés pour recevoir des instillations soit quotidiennes, soit lors de chaque fin de semaine, et ce pendant quatre mois. A l'issue de cette période d'observation, aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes, qu'il s'agisse des résultats relatifs à l'acuité visuelle de l'oeil amblyope (soit un gain moyen de 2,3 lignes) ou à la vision binoculaire. On rappelle que l'action de l'atropine se prolonge 7 à 10 jours pour la mydriase et 7 à 12 jours pour la paralysie de l'accommodation.

C'est dengue ! (Ophthalmology 2004 ; 111(11) : 2057-64, W.K. Lim et al.) http://linkinghud.elsevier.com
L'agent de la dengue est transmis à l'homme par piqûre de moustique du genre Aedes. Il s'agit d'un arbovirus dont on connaît plusieurs sérotypes et qui peut induire des syndromes pseudo-grippaux (dengue bénigne) ou une fièvre hémorragique, potentiellement mortelle. Bien que rares, des localisations oculaires peuvent compléter le tableau clinique. Soulignant leur gravité, les auteurs en décrivent six cas, pour lesquels l'infection a été prouvée par la mise en évidence d'IgM spécifiques. Les signes ophtalmologiques ont commencé à se manifester une petite semaine après le début de la maladie, faisant chuter l'acuité visuelle à des niveaux variables : de 20/30 à compter les doigts. Il s'agissait cliniquement de petites lésions intra rétiniennes blanchâtres, de remaniements de l'épithélium pigmentaire, d'hémorragies punctiformes et d'aspects de périphlébites du pôle postérieur. Seuls la moitié des patients ont récupéré sur le plan fonctionnel.