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Semaine du 29 novembre au 5 décembre 2004

Que de progrès dans l'imagerie (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 852-62, A.G. Lee et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Au cours des vingt dernières années, les moyens d'imagerie ont considérablement évolué, décuplant du même coup le potentiel diagnostic des médecins. La neuro-ophtalmologie et la pathologie orbitaire ne sont pas en reste. Les nombreuses techniques qui sont à notre disposition dans ce domaine font du neuro-radiologue un interlocuteur de premier ordre. Il est à la fois le mieux placé pour juger de la ou des exploration(s) indiquées devant tel ou tel tableau clinique et bien sûr pour interpréter les résultats de ces examens hautement spécialisés. Instaurer rapidement le dialogue avec lui permet d'optimiser prescriptions et diagnostic. IRM, Scann Rx, Angio-IRM, Angio-scann, IRM fonctionnelle, tomographie à émission de positons (TEP), spectroscopie par RMN, (...) nous renseignent non seulement sur les caractéristiques anatomiques des lésions mais également sur leur dynamique.

Les signes distinctifs des endophtalmies post-vitrectomie (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 799-802, C.W. Eifrig et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La fréquence des complications infectieuses post-opératoires varie avec le type d'intervention. Ce travail rétrospectif visait à décrire les caractéristiques des endophtalmies aiguës (dans les six semaines qui suivent le geste) qui peuvent se développent après une vitrectomie. Vingt années de l'expérience d'un centre chirurgical ont ainsi été décortiquées pour répertorier au final six endophtalmies pour plus de 15 000 vitrectomies, soit une incidence faible de 0,039%. Sur le plan bactériologique, les cultures ont retrouvé trois staphylocoques aureus, un proteus mirabilis et une association de staphylocoque epidermidis et pseudomonas aeruginosa. Le dernier prélèvement est quant à lui revenu stérile. Sur le plan fonctionnel, ces infections se sont révélées d'une extrême gravité puisque l'acuité visuelle finale se situait entre 2/200 et l'absence de perception lumineuse. Si les endophtalmies post-vitrectomie sont rares, leur pronostic est sombre.

Vitréorétinopathie exsudative familiale : des mutations du gène LRP5 dans la forme récessive (Am. J. Hum. Genet. ; 75(5) : 878-884, Xiaodong Jiao et al. - Novembre 2004) http://www.journals.uchicago.edu/AJHG/journal/issues/v75n5/41512/brief/41512.abstract.html
Une vitréorétinopathie exsudative familiale autosomique récessive a été diagnostiquée chez plusieurs malades issus de trois familles consanguines. Une équipe italo-américaine montre que des mutations des gènes LRP5 et FZD4 sont associées à la forme autosomique dominante de la maladie. Des mutations du gène LRP5 sont également responsables de la forme autosomique récessive.

Ultrasons et lumières (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 782-7, V. Rengaraj et al.) http://linkinghub.elsevier.com
On évoque rarement le vécu visuel per-opératoire des personnes qui sont opérées des yeux. Une fois n'est pas coutume, les auteurs ont interrogé à ce propos des patients qui avaient bénéficié d'une phacoémulsification sous anesthésie topique ou rétrobulbaire. Cette étude randomisée a inclus plus de 300 sujets auprès desquels un enquêteur a recueilli en post-opératoire immédiat la description des images perçues pendant l'intervention et la façon dont elles avaient été vécues. Quelques différences significatives ont été constatées entre les deux groupes avec une proportion supérieure de patients sous anesthésie topique qui décrivaient des lumières, des couleurs et des modifications de luminosité per-opératoires. La perception des mouvements, des flashs, des instruments, du chirurgien ou de son équipe était en revanche semblable. Tous modes d'anesthésie confondus, un patient sur dix a été effrayé par ce qu'il a vu !

Eloge des sclérotomies auto-étanches (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 866-7, I Yeshurun et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les incisions auto-étanches sont bien connues. Elles ont notamment depuis longtemps transformé les suites opératoires des cataractes. Sur ce modèle les auteurs décrivent et analysent une technique de sclérotomie tunnelisée utilisée au cours de vitrectomies postérieures. Les 35 cas de cette série ont été étudiés rétrospectivement, dans le but de vérifier l'efficacité et l'innocuité de telles portes d'entrée obliques auto-étanches, qui dispensent le plus souvent de suturer. Cette méthode, décrite comme simple et rapide, aurait également l'avantage d'augmenter la résistance des incisions sclérales à l'étirement et à la dilacération, incisions à travers lesquelles l'insertion des micro-instruments de chirurgie vitréo-rétinienne paraît plus facile. A noter l'étanchéité de la plupart des sclérotomies en fin d'intervention et un cas de fuite post-opératoire spontanément régressive.

Humeur aqueuse aveuglante (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 869-70, P.R. Healey et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Avez vous déjà épluché des oignons ? Sauf à porter des lentilles qui vous auraient protégé(e) de leurs vapeurs lacrymogènes, c'est la vue toute brouillée que vous aurez probablement été contraint(e) de pleurer sur votre sort. Vous pouvez alors aisément comprendre les moments par lesquels cette patiente de 62 ans a dû passer. Opérée de trabéculectomie avec application de mitomycine C cinq ans auparavant, elle a consulté pour des troubles visuels intermittents et récidivants depuis trois mois, améliorés par le clignement. L'examen ophtalmologique a permis de mettre en évidence une déhiscence de la bulle de filtration, attribuant du même coup les symptômes visuels au flot d'humeur aqueuse déversé de temps à autres sur la surface cornéenne. Une complication classée par les auteurs parmi les causes possibles de fluctuation visuelle après chirurgie filtrante.

Fragile, vous avez dit fragile ? (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 867-9, M. Inoue et al.) http://linkinghub.elsevier.com
La finesse des instruments de microchirurgie, notamment vitréo-rétinienne, fait d'eux des outils à manipuler avec précautions. Les auteurs décrivent un incident rare qui aurait pu induire de sérieuses conséquences. Alors que, du fait d'une membrane épi-rétinienne et d'une cataracte, son acuité visuelle avait chuté jusqu'à 20/100, décision fut prise de programmer cette patiente sexagénaire pour une intervention combinée. En cours de vitrectomie, et alors que le chirurgien procédait au pelage de la membrane, un fragment de l'extrémité du vitréotome s'est détaché et a été évacué par le système d'aspiration. L'analyse microscopique ultérieure de l'instrument a montré le caractère émoussé de la zone de rupture. Une raison de plus pour prendre soin de son matériel !

Oedème maculaire du diabétique : utilité de la quantification de l'épaisseur maculaire (Diabetes Research and Clinical Practice ; 6(3) - Décembre 2004)
Cette petite étude prospective non randomisée suggère qu'un traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) peut réduire l'épaisseur maculaire chez les diabétiques atteints de maculopathie oedémateuse, et que la quantification de l'épaisseur de la rétine est utile pour évaluer l'effet d'agents thérapeutiques. 19 sujets normotensifs atteints de maculopathie diabétique oedémateuse ont reçu un IEC pendant 2 mois et 10 autres n'ont reçu aucun traitement. Dans le groupe IEC, l'acuité visuelle était améliorée pour 2 yeux sur 19, inchangée pour 15 yeux et détériorée pour 2 yeux ; l'épaisseur maculaire était diminuée (381,3 µM vs 475,2 avant le début du traitement ; et respectivement 458,5 µM vs 464,7 pour les contrôles) ; l'exsudation était diminuée chez 10 patients et inchangée chez les 9 autres. Il y avait une différence significative d'épaisseur maculaire entre les patients présentant ou non une amélioration de l'exsudation (p = 0,004).

Une indication supplémentaire pour l'échographie (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 764-71, T Stupp et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les auteurs présentent l'échographie comme un moyen très intéressant pour évaluer l'état anatomique et fonctionnel des voies lacrymales avant et après dacryocystorhinostomie. C'est à travers une étude prospective qu'ils ont examiné 17 personnes souffrant d'un larmoiement et 17 sujets témoins asymptomatiques. Tous les patients du premier groupe ont pu être examinés sans difficulté. En pré-opératoire les différentes pathologies furent aisément repérables, de même que la perméabilité post-opératoire du site chirurgical. Un examen fiable, complémentaire de la clinique, capable même de détecter des anomalies passées inaperçues en dacryocystographie classique, irradiation en moins. Les limites de l'échographie se situent néanmoins là où les structures osseuses masquent les tissus sous-jacents.

Cornée et croissance (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 744-8, M.A. Hussein et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les courbes de croissance normale de la longueur axiale du globe oculaire ont depuis longtemps été établies. Mais qu'en est il en particulier de celles de la cornée ? Pour mieux connaître l'évolution de l'épaisseur cornéenne au cours de l'enfance, les auteurs ont procédé à un ensemble de relevés pachymétriques chez 108 patients (198 yeux) âgés de six mois à dix-huit ans. Cinq mesures ont été effectuées pour chaque oeil : au centre de la cornée et en périphérie (à 3 mm du centre) sur 3, 6, 9 heures et midi. Les auteurs détaillent leurs résultats et la méthode d'analyse qu'ils ont utilisée. Selon cette étude, l'épaisseur cornéenne (centrale et para-centrale) des enfants augmente progressivement pour atteindre sa valeur adulte entre cinq et neuf ans. Dans cette série aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les groupes issus d'ethnies différentes.

Neuropathie optique ischémique du dialysé : une manifestation nouvelle des calcifications artériolaires liées à l'urémie (Am. J. Kidney Dis. 2004 ; 44-6 : 93-7, A. Korzets et al.) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15558514
Deux patients hémodialysés de longue date ont développé au décours d'un épisode hypotensif une perte unilatérale aiguë de la vision. Le diagnostic de neuropathie ischémique antérieure a été porté rapidement, mais malgré l'utilisation d'une corticothérapie à forte dose, aucune récupération visuelle n'a pu être obtenue. La biopsie artérielle temporale a révélé dans les deux cas des calcifications diffuses de la média. Les auteurs suggèrent que les calcifications artériolaires liées à l'urémie peuvent compromettre la vascularisation de la tête du nerf optique, et présentent une revue des différentes causes de neuropathie ischémique antérieure chez le dialysé.

Bonne stabilité pour les implants phakes (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 723-31, M. Baumeister et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les indications des implants phakes se développent. Afin de mieux savoir ce qui se passe in vivo, les auteurs ont comparé le comportement de trois implants : deux modèles de chambre antérieure, l'un (n°1) à support angulaire (10 yeux) et l'autre (n°2) à clipage irien (20 yeux), et un modèle de chambre postérieure (n°3) inséré dans le sulcus (16 yeux). Les images post-opératoires du segment antérieur ont été prises à un, trois, six et douze mois, en utilisant un système fondé sur le principe de Scheimpflug ("règle universelle de concordance des plans de netteté"). Selon cette étude prospective non randomisée, le premier implant a su garder ses distances vis à vis de la cornée et du cristallin tout en ayant tendance à la rotation. Le second modèle a semblé être le plus stable, alors que le troisième tendait au fil du temps à se rapprocher du cristallin. Dans l'ensemble, la stabilité à un an des implants phakes paraît cependant satisfaisante.

Trous maculaires idiopathiques : un lien entre le pronostic et la topographie http://linkinghub.elsevier.com
La chirurgie des trous maculaires (TM) idiopathiques est efficace. Son pronostic est d'autant meilleur que la lésion évolue depuis peu (dans l'idéal moins d'un an), qu'elle est moins étendue et que la compliance du patient aux recommandations post-opératoires (positionnement) est bonne. A partir d'une série de 36 yeux (32 patients) les auteurs proposent un moyen simple pour évaluer les chances de réussite du traitement. Ils se fondent pour cela sur des mesures effectuées par OCT, examen complémentaire par excellence. Ce dernier permet en effet de confirmer le diagnostic de TM, de le mesurer, d'en estimer le stade et d'en analyser l'environnement (hyaloïde postérieure, membrane épimaculaire éventuelle...). Selon cette étude, le rapport de la profondeur du TM sur le diamètre de sa base (index dont le calcul est aisé grâce à l'OCT), est l'un des facteurs dont dépend le pronostic visuel post-opératoire.

Protection des xanthophylles contre la péroxydation lipidique induite par les UVB dans les cellules épithéliales (Le Quotidien du Médecin - 3 décembre 2004, J. Nutr. 134 : 3225-3232 - décembre 2004) http://www.nutrition.org/cgi/content/abstract/134/12/3225
Le Quotidien du Médecin indique que selon les résultats d'une étude in vitro dont les résultats sont publiés dans le Journal of nutrition, la lutéine et le zéaxanthine, antioxydants contenus dans les légumes à feuilles vertes, pourraient avoir des vertus protectrices contre la cataracte. Les chercheurs ont exposé des cellules épithéliales de cristallin humain à une irradiation par les UVB, et montrent que le pré-traitement des cellules par les xanthophylles apporte une protection contre la péroxydation lipidique supérieure à celle conférée par la vitamine E, ainsi qu'une diminution de l'activation de la signalisation liée au stress.