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Semaine du 22 au 28 novembre 2004

La méthode de Van Herick : risque de fermeture de l'angle ou pas ? (Eye 2004 Oct 01, K. Kashiwagi et al.) www.nature.com
Le risque de fermeture de l'angle peut être estimé en tenant compte d'un ensemble de paramètres. Il s'agit à la fois de l'état du cristallin, les structures irido-cornéennes en gonioscopie et de la profondeur de la chambre antérieure non seulement en son centre mais aussi en extrême périphérie. Cette dernière peut être évaluée au bio microscope grâce à la technique de Van Herick. Il suffit de faire pivoter la fente (qui doit être réduite à sa plus fine expression) de 45° pour éclairer la périphérie du segment antérieur. Si la profondeur de la chambre antérieure y mesure moins d'un quart de l'épaisseur cornéenne, le risque de fermeture de l'angle doit être pris très au sérieux (grade 1 de la classification de Van Herick). Après avoir examiné les yeux de quelques centaines de sujets à risque issus d'une population d'environ 15 000 personnes de plus de 40 ans, les auteurs confirment l'intérêt de cette méthode.

Compter avec la sensibilité aux contrastes (Eye 2004 ; Oct 01, J. Mones et al.) www.nature.com
Bien que la fonction visuelle résulte d'un ensemble de facteurs (champ visuel, perception des couleurs...), il est en pratique tentant de la résumer à la seule acuité. C'est le cas par exemple de certains essais cliniques qui visent à évaluer les traitements des DMLA compliquées de néovaisseaux choroïdiens. A ce propos, les auteurs reviennent sur le cas particulier de la sensibilité aux contrastes, qui devrait être selon eux, l'un des principaux critères d'évaluation. L'analyse de la littérature montre en effet qu'elle occupe une place importante dans la vision des personnes qui souffrent d'une DMLA exsudative et que certaines thérapeutiques, comme la photothérapie dynamique, pourraient avoir sur elle des effets favorables. Tenir plus systématiquement compte de la perception des contrastes permettrait de mieux comprendre et de mieux anticiper les effets des traitements sur la fonction visuelle des patients.

Anomalies rétiniennes microvasculaires et dysfonction rénale : l'étude ARCS (J. Am. Soc. Nephrol. 2004 ; 15-9 : 2469-76, T.Y. Wong et al.) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15339997
A l'occasion de l'étude ARCS (Atherosclerosis Risk in Communities Study), les participants (plus de 10 000 sujets Nord-américains) ont bénéficié entre 1993 et 1995 d'une évaluation des anomalies micro vasculaires rétiniennes. Lors d'une réévaluation ultérieure (entre 1996 et 1998), 270 d'entre eux (2,7%) avaient développé une dysfonction rénale (créatininémie + 4 mg/L ou hospitalisation pour néphropathie). Après contrôle pour l'âge, le sexe, la race, le diabète, la PA et les autres facteurs de risque, l'existence d'une rétinopathie (odds ratio [OR], 2.0 : 1.4 à 2.8), de micro anévrismes (OR, 2.0; 1.3 à 3.1), d'hémorragies rétiniennes (OR, 2.6; 1.6 à 4.0), d'exsudats (OR, 2.7; 1.6 à 4.8), et de signes du croisement (OR, 1.4; 1.0 à 1.9) étaient prédictifs du développement d'une dysfonction rénale.

Ce qui prédispose aux hémorragies papillaires (J. Glaucoma 2004 ;13(5) : 356-60, T. Yamamoto et al.) www.glaucomajournal.com mmc-gif@umin.ac.jp
Les données qui suivent ont été recueillies au cours d'une vaste étude japonaise consacrée à la santé oculaire, dont les résultats ont fait l'objet de plusieurs publications. Les photographies de fond d'oeil de près de 15 000 personnes de 40 ans ou plus ont été examinées, à la recherche notamment d'hémorragies papillaires. Le cas échéant le diagnostic de glaucome (793 cas) a été posé sur la présence d'un déficit de la couche des fibres rétiniennes et sur l'aspect de la papille. Selon cette enquête, les hémorragies papillaires, qui siègent plus volontiers en temporal, sont plus fréquentes chez les femmes, les personnes âgées et les sujets porteurs d'un glaucome (8,2% des cas contre 0,2% des cas en l'absence de glaucome). Leur présence ne semble en revanche pas directement corrélée à l'élévation de la pression intra-oculaire, qui était en moyenne de 15 mmHg (et dans tous les cas inférieure à 20 mmHg) dans le groupe glaucome et d'environ 14 mmHg dans l'autre groupe.

Filtration à la demande
(J. Glaucoma 2004 ;13(5) : 400-6, A.P. Wells et al.) www.glaucomajournal.com twells@eyetext.net
Le but de cette étude expérimentale était d'analyser l'intérêt des sutures ajustables sur intervention filtrante. Les cinq yeux de donneurs humains opérés ont pour cela été équipés d'un système d'infusion constante et d'un dispositif de surveillance continue de la pression intra-oculaire (monitoring de la PIO). Après une trabéculectomie avec sutures ajustables, trois manoeuvres ont été comparées : massage du globe, réglage de la tension des fils à l'aide d'un instrument spécifique et lâchage de la suture. Les auteurs ont ensuite noté le temps nécessaire à la PIO pour atteindre une valeur comprise entre 7 et 15 mmHg et répertorié les événements indésirables. Pour ce qui est du contrôle de la PIO en post-opératoire précoce, les résultats de ce travail plaident en faveur de la supériorité de l'ajustage des sutures. En l'absence de réglage précis de la tension des fils, l'équilibre pressionnel semble en effet ne pas pouvoir se maintenir durablement.

L'apex orbitaire et ses maux (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(6) : 490-8, S. Yeh et al.) www.co-ophthalmology.com
L'association d'une atteinte du nerf optique et de plusieurs nerfs oculomoteurs témoigne d'un syndrome de l'apex orbitaire. Bien qu'il existe différentes localisations anatomiques (lésions du sinus caverneux, syndrome de la fissure orbitaire), la démarche diagnostique est la même. Les auteurs qui se sont penchés sur la conduite à tenir, soulignent l'intérêt de l'IRM pour explorer la région. Le Scann Rx peut cependant être lui aussi d'une grande utilité, notamment si l'IRM est contre-indiquée, s'il s'agit de faire le bilan d'un traumatisme ou de préciser le degré d'atteinte osseuse. Les lésions en cause peuvent être de nature inflammatoire, infectieuse, tumorale, traumatique ou encore vasculaire. Le traitement, qui dépend bien sûr de la cause, peut être guidé par l'examen histologique d'une biopsie chirurgicale. Lorsqu'elle est indiquée, l'utilisation des anti-inflammatoires doit, comme toujours, rester prudente.

Un sinus qui s'effondre (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(6) : 486-9, L.M. Buono) www.co-ophthalmology.com
Les sinusites peuvent être à l'origine de complications méningo-encéphaliques (méningite purulente, abcès cérébral, thrombophlébite du sinus caverneux...) et oculo-orbitaires. Parmi ces dernières, on peut notamment observer des cellulites orbitaires, des exophtalmies, des paralysies oculomotrices ou des neuropathies optiques. L'auteur décrit cependant un autre tableau ophtalmologique, qui comporte quant à lui une énophtalmie. Il s'agit d'une forme rare de sinusite maxillaire chronique obstructive au cours de laquelle une pression négative s'installe puis évolue vers une atélectasie de la cavité osseuse, d'où modification de l'architecture orbitaire. Les signes fonctionnels ophtalmologiques sont au premier plan : les patients se plaignent rarement de symptômes ORL. Trois critères radiologiques sont nécessaires au diagnostic : opacité et collapsus du sinus maxillaire avec aspiration du plancher de l'orbite.

Anticorps antiphospholipides : l'ophtalmologie au premier plan (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(6) : 483-5, R. Behbehani et al.) <http://www.co-ophthalmology.com/> www.co-ophthalmology.com
Littérature à l'appui, les auteurs ont souhaité familiariser les ophtalmologistes avec le syndrome des anticorps antiphospholipides. Cette entité, décrite dans le cadre de certaines collagénoses et infections, représente une cause importante de thromboses veineuses et/ou artérielles, notamment rétiniennes et récidivantes. Elle peut aussi se manifester par exemple à travers d'autres signes oculaires ou neuro-ophtalmologiques. Alors que les tests biologiques gagnaient en sensibilité et en spécificité, les critères diagnostics de la maladie ont récemment été mis à jour. On peut cependant regretter l'absence de standardisation qui rend difficiles les comparaisons d'un laboratoire à l'autre. Manquent également les études prospectives qui permettraient de déterminer, soit la fréquence du syndrome au cours des occlusions vasculaires rétiniennes, soit la prévalence des anomalies ophtalmologiques chez les personnes concernées.

Orbitopathie dysthyroïdienne : la radiothérapie en questions (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(6) : 479-82, R. Behbehani et al.) www.co-ophthalmology.com
La radiothérapie fait partie des solutions que l'on peut proposer aux personnes qui souffrent d'une orbitopathie dysthyroïdienne moyenne ou grave. Les formes graves se caractérisent par une activité inflammatoire intense et/ou une neuropathie optique par compression, qu'une corticothérapie ait ou non été instituée. Bien que l'on ait en pratique largement recours à la radiothérapie, les essais cliniques bien menés ne sont pas légion. Les auteurs précisent aussi que les études récemment publiées font état de résultats contradictoires, même si la littérature met l'accent sur les bienfaits du traitement. Celui-ci fait en effet figure d'option intéressante pour ce qui est notamment des atteintes sévères ou des cas qui s'aggravent, qui représentent la majorité des indications. Des études complémentaires randomisées semblent néanmoins nécessaires.

Nouvelles stratégies de traitement des pathologies rétiniennes (Le Concours Médical - 24 novembre 2004)
Soulignant que « à moyen terme, les cellules-souches rétiniennes (...) pourraient être utilisées dans les rétinites comme vecteur thérapeutique ou pour leur effet paracrine », Le Concours Médical présente sur près de 3 pages un entretien avec José-Alain Sahel (hôpital des Quinze-Vingts, CHU Saint Antoine). Celui-ci explique notamment qu'une troisième voie concernant ces progéniteurs est aussi explorée : puisqu'elles sont présentes chez l'adulte, « ne serait-il pas possible de stimuler grâce à elles le potentiel endogène de régénération rétinienne ? ». Mais un article qu'il a publié cette année avec son équipe montre « qu'une partie de ce qu'on attribue à la régénération cellulaire correspondrait plutôt en réalité à des mécanismes de réparation de l'ADN ». Prudence donc lors de l'interprétation de certaines observations. José-Alain Sahel présente ensuite les pistes en cours dans la rétinite pigmentaire et la DMLA. Ainsi, pour la rétinite pigmentaire, les chercheurs ont identifié le facteur RdCVF (rod-derived cone viability factor), facteur de survie des cônes, produit par les bâtonnets, et travaillent actuellement à valider ce facteur en thérapie génique. Un des axes de recherche dans la DMLA est de caractériser les stades très précoces où les récepteurs comment à dégénérer. Leur observation devrait pouvoir être réalisée par des techniques dérivées de l'astronomie.

Une chirurgie du rachis aux conséquences irréversibles (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 894-5, D.A. Hollander et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Les auteurs décrivent un tableau, heureusement rare, qui a été observé chez une adolescente opérée de scoliose. Après l'intervention, qui s'était déroulée en décubitus ventral, la jeune fille a signalé une cécité droite, confirmée par l'examen ophtalmologique (perception lumineuse abolie). Ce dernier, associé à une imagerie orbitaire, a mis de plus en évidence des lésions péri-orbitaires d'allure contusive, un oedème cornéen et une paralysie de l'adduction en rapport avec un oedème du droit médian droit. Des lésions induites par une ischémie d'origine compressive (positionnelle) qui a concerné à la fois le muscle oculomoteur, la rétine et le nerf optique. Si l'oculomotricité s'est progressivement améliorée, la patiente n'a jamais retrouvé l'usage de son oeil droit. Complication rare, certes, mais suffisamment grave pour mettre en garde l'ensemble des médecins concernés et décider de mesures préventives systématiques.

Biais démasqué (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 138(5) : 871-2, P.R. Healey et al.) <http://linkinghub.elsevier.com/> http://linkinghub.elsevier.com
On ne présente plus La Blue Mountain Eye Study, étude au cours de laquelle 3654 personnes de plus de 48 ans ont été examinées. Le but était de collecter des informations très diverses relatives à la santé oculaire. Le sujet qui nous intéresse ici concerne les caractéristiques ophtalmoscopiques de la lame criblée, analysées à partir de photographies papillaires stéréoscopiques. Ses pores étaient en effet visibles dans plus des deux tiers des cas de glaucome à angle ouvert (GAO) contre moins d'un tiers des yeux normaux (groupe témoin). Après correction (en tenant compte d'autres paramètres en présence), les auteurs ont vu cette corrélation, pourtant forte, disparaître. Dans cette étude, la meilleure visibilité des pores de la lame criblée en présence d'un GAO était en fait presque exclusivement due à la taille de la papille et du diamètre vertical de l'excavation. Voilà qui illustre la façon de contourner un biais.

Rétinopathie hypertensive (NEJM 351 : 2310-2317, T. Y. Wong et al. - 25 novembre 2004) http://content.nejm.org/cgi/content/extract/351/22/2310
En dépit des recommandations du JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) selon lesquelles la présence d'une rétinopathie peut être indicatrice du moment où débuter un traitement anti-hypertenseur, les implications cliniques de la rétinopathie hypertensive ne sont pas claires. Le but de cette revue est d'examiner les études récentes, depuis 1990, concernant la physiopathologie et l'épidémiologie de la rétinopathie hypertensive et ses associations cardiovasculaires ainsi que les preuves validant son utilisation pour stratifier le risque chez les patients hypertendus. Les auteurs en arrivent aux conclusions que les signes de rétinopathie sont fréquents et sont corrélés à une pression sanguine élevée, et que certains de ces signes (hémorragies rétiniennes, microanévrismes, exsudats rétiniens blancs) sont prédictifs d'AVC et de mortalité due à un AVC indépendamment d'une pression sanguine élevée et d'autres facteurs de risque.