Retour à la page d'accueil du site snof.org

Semaine du 8 au 14 novembre 2004

L'IVT, facteur de risque d'endophtalmie (Retina 2004 ; 24(5) : 699-705, C.N. Ta) www.retinajournal.com
Toute effraction du globe oculaire offre aux germes une dangereuse porte d'entrée. Même si le risque d'endophtalmie concerne plus volontiers les plaies transfixiantes et les yeux opérés de cataracte, d'autres gestes peuvent être en cause. C'est le cas notamment des injections intra-vitréennes (IVT). Pour minimiser le risque de contamination bactérienne via une IVT, les auteurs rappellent, si besoin était, les indispensables précautions d'usage qui ne peuvent manquer d'encadrer cette technique. Celle-ci doit en effet s'accompagner de strictes mesures d'asepsie, comportant entre autres la désinfection de la conjonctive par de la povidone iodée, voire l'instillation d'antibiotiques locaux dans certains cas, et la mise en place d'un blépharostat. Des mesures préventives incontournables qui reposent sur des données publiées.

Cataracte après réfractive : comment éviter les mauvaises surprises ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 342-9, V. Feiz et al.) www.co-ophthalmology.com Vfeiz@uams.edu
Le temps est venu pour certains patients, qui avaient eu par le passé recours à la chirurgie réfractive cornéenne, de développer leur cataracte. Or, dans ce contexte et une fois le cristallin enlevé, nombreux sont les cas publiés de mauvaises surprises réfractives. Cela est d'autant plus regrettable que, du fait des progrès techniques, on attend de nos jours de la phacoémulsification un résultat visuel de grande qualité, notamment sans correction. Il n'y va pas des difficultés techniques, qui ne sont pas supérieures à celles que l'on rencontre sur des yeux sans antécédents, mais bien sûr des imprécisions du calcul de l'implant. Les auteurs discutent les causes de ces bévues réfractives et les moyens de les éviter. Nos connaissances à ce sujet ne cessant d'évoluer, et du fait du fait des enjeux pratiques, ils souhaitent sensibiliser les cliniciens à ce problème.

Des implants intra-oculaires personnalisés (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 358-64, G.E. Altmann) www.co-ophthalmology.com griff.e.altmann@bausch.com
Les avancées technologiques telles que l'aberrométrie, les nouveaux matériaux et les méthodes modernes de fabrication des implants pourraient prochainement encore modifier la chirurgie de la cataracte. Sommes nous en effet, comme cela peut être le cas de la photo-ablation en chirurgie réfractive, à la veille de proposer aux opérés une phacoémulsification personnalisée ? C'est ce que pense l'auteur, qui décrit le Tecnis Z9000, implant conçu pour tenir compte des aberrations sphériques de la cornée. S'il est capable de donner de bons résultats en matière de sensibilité aux contrastes, un décentrement ou une discrète inclinaison de cet implant risquerait au contraire, et l'auteur le souligne, de procurer un résultat visuel inférieur à celui d'un implant standard. Une voie de recherche existe actuellement, qui aboutirait à la conception d'un implant modifiable in vivo. Dans l'attente de la perfection...

La cicatrisation cornéenne sous toutes les coutures (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 311-5, I.C. Kuo) www.co-ophthalmology.com ickuo@jhmi.edu
L'auteur s'est penché pour nous sur les mécanismes de la cicatrisation cornéenne, qu'elle intervienne dans un contexte de chirurgie oculaire (réfractive ou autre), de traumatisme ou d'ulcération non infectieuse. Ces situations diffèrent en effet les unes des autres ne serait-ce que par la nature, la localisation et la profondeur de l'effraction cornéenne qu'elles induisent. De nombreux éléments participent à la réparation tissulaire pour en faire un phénomène complexe. Sont notamment impliqués : la transformation des fibroblastes, le "dialogue" intercellulaire (cytokines, facteurs de croissance, neuropeptides...), le remodelage de la matrice extra-cellulaire et les mécanismes de défense contre les radicaux libres. Néanmoins, et en dépit des progrès de nos connaissances, le détail exact de la cascade des événements cicatriciels reste mystérieux.

Impact d'une anomalie congénitale de la vision des couleurs sur le degré d'étude et les blessures non intentionnelles (BMJ 329 : 1074-1075, P. Cumberland et al. - 6 novembre 2004) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/329/7474/1074
C'est une pratique établie au Royaume-Uni que d'effectuer chez les enfants un dépistage systématique des anomalies congénitales de la vision des couleurs (ACVC), afin de les informer sur les métiers qu'ils ne pourront pas exercer plus tard. Les auteurs interrogent sur le bien-fondé de cette démarche, les résultats qu'ils présentent montrant que les déficiences dans la vision des couleurs ne causent pas de désavantages fonctionnels en relation avec le niveau d'études ou les blessures non intentionnelles. Leur investigation a porté sur la cohorte de naissances britanniques de 1958. Une ACVC était présente chez 431 garçons sur 6 422 (6,7%) et 68 filles sur 6 112 (1,1%). A 7 ans et à 16 ans, il n'y avait pas de différences significatives entre les enfants atteints d'ACVC et les autres concernant les scores de mathématiques, de lecture, de reproduction ou de dessin. A 33 ans, aucune association n'était observée entre des études plus élevées et la vision des couleurs. Globalement, le risque de blessures non intentionnelles n'était pas différent entre les sujets atteints d'ACVC et les autres. Les personnes de 33 ans présentant une ACVC avaient même un risque moindre et 30% d'hommes rapportaient des blessures non intentionnelles dans le cadre de leur travail, sans aucune augmentation du risque chez ceux atteints d'ACVC.

Néovaisseaux sur stries angioïdes : la PDT peut être utile (Retina 2004 ; 24(5) : 763-71, U. Menchini et al.) www.retinajournal.com
Les stries angioïdes traduisent des lignes de rupture dans la couche élastique de la membrane de Bruch. Une fois sur deux elles se développent en présence d'une maladie générale, comme le pseudoxanthome élastique, la drépanocytose, la maladie de Paget ou le syndrome de Ehlers-Danlos. Toute découverte de strie angioïde implique donc un bilan étiologique. Les néovaisseaux choroïdiens, complication principale, se manifestent le plus souvent par un syndrome maculaire. Leur pronostic est sombre. Après photocoagulation ils récidivent en effet neuf fois sur dix dans les cinq ans. Depuis quelques années, différentes équipes ont cherché à évaluer la photothérapie dynamique (PDT) dans cette indication. Après avoir analysé une série rétrospective de 48 yeux (40 patients), les auteurs concluent que la PDT peut être utile pour limiter ou retarder les dégâts visuels.

Des IVT somme toute peu risquées (Retina 2004 ; 24(5) : 678-698, R.D. Jager et al.) www.retinajournal.com
Pour mieux connaître les conséquences potentielles des injections intravitréennes (IVT), les auteurs se sont livrés à une revue de la littérature de 1966 à nos jours. Les données relatives à près de 15000 IVT (4382 patients) ont été passées au crible pour calculer le risque rapporté à chaque oeil traité et chaque injection effectuée. La prévalence de l'endophtalmie a ainsi été estimée à 0,2% par injection et 0,5% par oeil. Les décollements de rétine, uvéites, anomalies de la pression intra-oculaire, cataractes et hémorragies intra-oculaires ont le plus souvent été attribués à la nature du produit injecté plutôt qu'au geste lui même. La responsabilité de l'IVT dans les rares cas d'occlusion vasculaire rétinienne n'a pas pu être établie. Les IVT induisent donc peu de complications graves. Celles-ci peuvent cependant menacer la vision. C'est pourquoi technique d'injection puis surveillance ophtalmologique doivent rester rigoureuses.

Rétinopathie associée au mélanome (Jim.fr - 9 novembre 2004, Arch. Dermatol. 140 (10) : 1258-61 - octobre 2004) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15492190
Lors d'un mélanome, les problèmes de vision sont rares. Les auteurs rapportent ici l'observation d'un cas de rétinopathie associée au mélanome remarquable, car touchant une femme, étant associé à une uvéite et étant amélioré par les corticoïdes. Cette femme de 70 ans a présenté un premier mélanome malin cutané en 1985 et un second en 1994, avec envahissement ganglionnaire en 2000, nécessitant un curage ganglionnaire et une chimiothérapie. Elle a présenté soudain en 2001 une perte de la vision bilatérale « avec des taches scintillantes dans le champ visuel et une photopsie ». La tomographie assistée par ordinateur et l'IRM cérébrale ont éliminé « l'existence de métastases au niveau du cerveau, des voies optiques et des globes oculaires ». L'examen ophtalmologique a révélé une uvéite bilatérale postérieure « aboutissant à la destruction progressive du pigment rétinien ». Les données électrophysiologiques ont confirmé le diagnostic de rétinopathie associée au mélanome. Les symptômes se sont améliorés sous corticothérapie systémique sans récidive des troubles visuels malgré une aggravation du mélanome. En conclusion, les auteurs indiquent notamment que « la rétinopathie associée au mélanome est caractérisée par une atteinte des cellules rétiniennes sans anomalie des cellules photoréceptrices. Elle est probablement liée à la présence d'auto-anticorps dirigés contre des antigènes du mélanome avec une antigénémie croisée vis à vis des cellules bipolaires de la rétine ».