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Semaine du 1 au 7 novembre 2004

Ablation de surface : Epithélium cornéen et membrane de Bowman Daniel Epstein (Zurich) - AAO
Ablation de surface et épithélium
Dans la PRK classique, l'épithélium est retiré avant photo-ablation. Ceci peut être obtenu par abrasion mécanique, par application d'éthanol, ou par laser. Les études ont montré que l'ablation épithéliale par laser diminue la réaction inflammatoire induite par le traumatisme. Cette réaction inflammatoire modérée à l'ablation épithéliale entraîne re apoptose des kératocytes.
Dans le LASEK, la réalisation du volet épithélial est obtenue à l'aide d'une solution d'éthanol à 20 %. L'intérêt de la conservation du volet épithélial réside d'une part dans le maintien d'une lentille de contact de « tissu vivant » pendant la phase du processus de cicatrisation et, d'autre part, dans la baisse de l'intensité de la réaction inflammatoire. Les examens cliniques sur un grand nombre de patients suggèrent que le LASEK permet une récupération rapide, une diminution significative des douleurs et une moindre réaction cicatricielle qu'avec la PRK. L'éthanol en application brève (30 à 45 secondes maximum) sur l'épithélium à des concentrations basses (20 %) ne montre pas de signe de toxicité.
L'Epi-LASIK est une nouvelle technique en phase d'essai clinique dans laquelle le volet épithélial est obtenu mécaniquement. A la place de l'éthanol, on réalise le volet à l'aide d'un kératome spécial. Cette dernière technique est considérée par ses adeptes comme moins invasive que le LASEK à l'éthanol.
Aspect structurel microscopique du volet épithélial
Les études en microscopie électronique montrent que l'usage d'éthanol permet de créer un volet dépourvu de membrane de Bowman. Le plan de clivage est situé à l'intérieur de la membrane basale épithéliale, entre la lamina lucida et la lamina densa
Dans l'Epi-LASIK, le volet épithélial obtenu par séparation mécanique présente une membrane basale presque entièrement intacte, ce qui signifie que le plan de clivage n'est pas dans mais sous la membrane basale. Puisque la membrane basale est supposée améliorer la stabilité de l'épithélium en préservant l'intégrité de la couche dans sa totalité, la localisation du plan de clivage pourrait être d'importance.
Si l'Epi-LASIK crée une séparation dans laquelle la membrane basale dans sa totalité reste attachée à la couche basale de l'épithélium, un tel volet épithélial est bien supérieur à celui réalisé avec l'éthanol en agissant comme une lentille de contact de « tissu vivant » plus viable après excimer.
Hyperplasie épithéliale après ablation de surface
Après ablation de surface par excimer, la cicatrisation s'obtient en moyenne en 3 ou 4 jours. La couche épithéliale post-excimer est généralement plus épaisse (jusqu'à environ 90 mm). L'hyperplasie épithéliale post ablative a été mise en évidence chez l'homme et le singe pour des zones de traitement jusqu'à 5 mm.
L'effet régressif post laser est bien connu. Le problème de la régression est résolu en augmentant le diamètre de la zone de traitement et en améliorant le « design » de la zone de transition.

Un bel avenir pour les implants phakes (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 350-7, J.L. Alio) www.co-ophthalmology.com jlalio@oftalio.com
Les indications des implants phakes ne cessent de s'élargir. Cette technique de chirurgie réfractive a en effet gagné en efficacité, prédictibilité et sécurité. Plusieurs raisons à cela, parmi lesquelles la diminution de la taille des incisions, l'arrivée de nouveaux biomatériaux et de nouveaux designs d'implants. Grâce à ces progrès, on optimise la qualité du résultat visuel en limitant notamment les astigmatismes induits, les cataractes secondaires et les déformations pupillaires post-opératoires. Si le principal facteur limitant reste l'analyse pré-opératoire du segment antérieur, de nouvelles méthodes d'imagerie (échographie très haute fréquence, OCT) devraient prochainement contribuer à y palier. Les indications actuelles des implants phakes incluent les myopies, hypermétropies, astigmatismes forts et moyens. Elles pourraient bientôt s'étendre à la presbytie et aux amblyopies anisométropiques de l'enfant.

Plaidoyer pour le Lasek (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 333-41, R.W. Yee et al.) www.co-ophthalmology.com richard.w.yee@uth.tmc.edu
En chirurgie réfractive, le Lasek (LASer Epithelial assisted Keratomileusis) se situe entre la PKR et le Lasik. En effet, le capot est épithélial et la photo-ablation intéresse le stroma antérieur. L'auteur, qui rappelle la technique opératoire et ses variantes, développe les avantages de cette méthode en se fondant sur les données les plus récentes de la littérature. Différents arguments semblent en effet plaider en faveur du Lasek, dont les résultats fonctionnels et la sécurité se sont révélés très satisfaisants. L'évolution des algorithmes de traitement et l'avènement de l'aberrométrie y sont pour quelque chose. La prévention et la prise en charge des complications et effets indésirables passent quant à elles par l'utilisation d'antalgiques locaux et généraux, d'antibiotiques adaptés en cas d'infection, de sérum autologue, d'anti-inflammatoires, de vitamines voire d'anti-mitotiques en présence d'un haze.

Innocuité et efficacité de l'implant intraoculaire Verisyze : mise à jour de l'étude clinique FDA Dayle Stulting (Atlanta) - AAO
Buts : évaluer l'efficacité et l'innocuité de cet implant chez le myope.
Méthode : résultats à 3 ans de l'étude clinique ouverte FDA, non comparative, à propos de l'IOLs Verisyze pour le traitement de la myopie de - 5 à - 20 D. 480 patients ont terminé l'essai et seuls ont été inclus dans l'analyse ceux ayant au moins 3 ans de suivi.
Résultats : à 3 ans, 84 % des yeux (403 des 480 patients) ont au moins une acuité visuelle non corrigée de 20/40 et 100 % atteignent ce niveau d'acuité après correction. La réfraction prévue est atteinte chez 71,9 % des yeux à +/- 0,5 D et 95,3 % sont à +/- 1 D de la valeur souhaitée. La perte endothéliale cellulaire à 3 ans par rapport à l'inclusion est de 1,6 %. L'analyse des données est encore en cours pour les patients avec un suivi d'au moins 4 ans.
Conclusions : l'implant Verisyze représente un traitement efficace, sûr et offrant une bonne prédictibilité de la myopie modérée à forte. C'est une excellente alternative pour les patients qui souhaitent abandonner leurs lunettes ou ayant une intolérance au port de lentilles de contact et qui ne sont pas de bons candidats pour le LASIK en raison de leur niveau de myopie.

Comment augmenter la satisfaction des opérés de Lasik ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 328-32, S.D. Hammond et al.) www.co-ophthalmology.com
Si le Lasik répond à neuf indications de chirurgie réfractive sur dix, il peut aussi induire des effets indésirables. Parmi eux, les troubles de la vision nocturne (halos, diminution de la sensibilité aux contrastes, difficultés d'adaptation à la pénombre), qui sont corrélés au jeune âge, au degré d'amétropie et à l'augmentation ou à la diminution du diamètre de l'ablation. La sensibilité aux contrastes diminue quant à elle en post-opératoire immédiat pour se normaliser dans l'année qui suit. Du fait des nombreux paramètres qui interviennent, il est difficile de mesurer précisément le degré de satisfaction des opérés. Certains facteurs pré-opératoires (âge, taille de la pupille...), per-opératoires (décentrement...) et post-opératoires (symptômes nocturnes, retouches chirurgicales...) compromettent toutefois la qualité du résultat visuel. Jouer sur ces facteurs pourrait permettre d'améliorer la satisfaction des patients.

Les kératites fongiques passent à l'offensive (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(4) : 321-7, M. Srinivasan) www.co-ophthalmology.com m.srinivasan@aravind.org
Qu'elles soient cornéennes ou systémiques, les infections mycotiques voient leur incidence augmenter. L'auteur se penche sur cette source croissante de morbidité ophtalmologique que sont les kératomycoses. Le nombre de cas est en augmentation, notamment dans les régions très peuplées des continents asiatique et africain, avec une prédominance des espèces pathogènes filamenteuses. Il souligne le risque d'inefficacité des traitements classiques tout en fondant ses espoirs sur la recherche, qui travaille à mettre au point des méthodes rapides de diagnostic et de nouvelles thérapeutiques. Si les antifongiques polyèniques utilisés en première intention peuvent être mis en échec par une kératomycose grave, les dérivés azolés pourraient à l'avenir constituer l'option de choix. Une revue de la littérature pour faire le point sur les aspects épidémiologiques, étiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de la maladie.

GPAO ou des causes systémiques oubliées (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(5) : 491-508, D. Gherghel et al.) http://linkinghub.elsevier.com
On connaît maintenant un certain nombre de facteurs de risque susceptibles d'intervenir dans le déterminisme des glaucomes primitifs à angles ouverts (GPAO). Pourtant, la recherche étiologique se poursuit et le premier objectif thérapeutique reste la réduction de la pression intra-oculaire. Si cette dernière ne pose le plus souvent pas de problème, une question revient fréquemment : quelle "pression cible" doit on atteindre pour couper court à l'aggravation de la neuropathie optique ? Les auteurs déplorent par ailleurs le peu d'importance que l'on accorde en pratique aux anomalies circulatoires et au dysfonctionnement du système nerveux autonome, dont on connaît les implications dans la régulation des paramètres hémodynamiques. Pourquoi continuer à se passer d'alternatives thérapeutiques qui pourraient, chez certains patients, prévenir la progression du glaucome ?

Cet oedème maculaire aux multiples facettes (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(5) : 470-90, P.G. Tranos et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Un oedème maculaire peut se constituer au cours de nombreuses situations pathologiques ophtalmologiques ou générales. Parmi les plus fréquentes figurent les suites de la chirurgie endoculaire, les occlusions veineuses rétiniennes, la rétinopathie diabétique et les maladies inflammatoires du segment postérieur. Diffus ou cystoïde, l'oedème peut revêtir différents aspects. Suite à l'examen clinique, l'angiographie en fluorescéine ou l'OCT en confirment clairement la présence et le type. Sur le plan thérapeutique, différentes approches ont été tentées, qui se sont soldées par des résultats variables. Il s'agit essentiellement de différents anti-inflammatoires administrés par voie locale ou générale, de la photocoagulation et plus récemment des injections intra-vitréennes et de la vitrectomie. De nouvelles études sont en cours, qui s'intéressent notamment aux oedèmes maculaires diabétiques et post-uvéitiques.

Prise en charge de l'oedème maculaire du diabétique (OMD) : OCT vs angiographie fluoréscéinique Alain Gaudric (Lariboisière, Paris) - AAO
L'OMD est défini par un épaississement de la rétine dû à une diffusion et une stagnation de liquide dans l'aire maculaire.
Caractéristiques en biomicroscopie : le diagnostic d'OMD est mieux posé en ophtalmoscopie indirecte sur une pupille dilatée. Les lentilles « noncontact » sont suffisantes pour détecter les exsudats durs qui sont le signe d'un oedème maculaire en cours ou séquellaire. Cependant, l'utilisation d'un verre à 3 miroirs avec un agrandissement optimum est plus adapté à la détection de l'épaississement rétinien et des lésions cystoïdes.
Angiographie de l'OMD : l'angiographie n'est pas obligatoire pour la prise en charge standard, mais est nécessaire et utile dans certains cas : pour mettre en évidence la rétinopathie diabétique (RD), pour avoir une image de référence, pour établir un suivi plus précis pour les OMD débutants, pour aider à la décision thérapeutique, pour guider la photocoagulation, pour établir un suivi après traitement.
Plusieurs méthodes sont disponibles : la stéréophotographie à 30 degrés, la photographie non stéréoscopique de 50 à 60 degrés, l'angiographie fluorescéinique, la tomographie en cohérence optique (OCT).
Angiographie fluorescéinique (FA)
Elle peut être utilisée dans certains cas de rétinopathie diabétique. Elle a des avantages bien connus mais présentent certains risques.
*Avantages : détection et photocoagulation des anomalies du lit capillaire rétinien (microanévrisme, diffusion, zone de non perfusion capillaire et élargissement pathologique de la zone avasculaire centrale), localisation précise de la diffusion, mise en évidence des lésions cystoïdes ou d'une diffusion marécageuse.
*Inconvénients : ne peut être utilisé pour le dépistage ni au stade précoce de la RD, ne montre pas l'épaississement maculaire, ne quantifie pas l'oedème maculaire, est chronophage, peut exposer le patient à des effets indésirables parfois sévères
- OCT
*Avantages : Méthode non invasive, quantification de l'épaisseur maculaire, guide le traitement laser (focal ou grille), aide à la décision pour un deuxième traitement en injection intra-vitréenne, peut être utilisé pour le dépistage. Les coupes OCT montrent des détails non visibles par les autres techniques d'imagerie disponibles tels : espaces kystiques intramaculaire, décollement séreux rétinien infraclinique, décollement partiel postérieur du vitré ou traction vitréenne
*Inconvénients et limites : l'OCT ne montre pas l'ischémie maculaire, artéfacts possibles, manque de précision au-delà de 3 à 6 mm du centre, sous estimation de l'épaisseur réelle rétinienne
Discussion :
Le FO en microscopie et les photographies permettent de détecter la RD.
L'angiographie montre la perfusion, les zones de diffusion et détecte les néovaisseaux.
L'OCT permet de quantifier précisément l'épaisseur de la macula et guide la photocoagulation.
Pour la localisation de l'oedème, OCT et FA sont superposables dans la plupart des cas. L'OCT permet aussi de préciser si les exsudats sont associés à un épaississement rétinien.
L'OCT peut permettre de révéler un décollement séreux maculaire associé à un OMC. Il permet de préciser les rapports entre vitré et la rétine.
L'OCT permet de quantifier l'épaisseur et le volume maculaire moyen, aidant ainsi à la décision thérapeutique.

La vitrectomie en bleu (Retina 2004 ; 24(5) : 736-8, B.J. Vote et al.) www.retinajournal.com
A travers une série rétrospective de 26 yeux opérés, les auteurs nous font part de leur expérience du bleu trypan au cours des vitrectomies postérieures. Parmi les pathologies en cause : treize membranes épirétiniennes (MER), neuf trous maculaires, deux cas de prolifération vitréo-rétinienne, un cas d'oedème maculaire cystoïde du pseudophake et un cas d'oedème maculaire chronique du diabétique. L'injection du colorant dans le segment postérieur a permis de mieux identifier et délimiter les tissus tels que MER, membrane limitante interne et hyaloïde postérieure, tout en facilitant leur ablation et en limitant donc les risques de complications. Six mois après l'intervention, l'acuité visuelle de 21 des opérés s'était améliorée ou stabilisée et il n'existait aucun signe de toxicité rétinienne. Une méthode qui semble confirmer son intérêt dans le cadre de la chirurgie vitréo-rétinienne.

Faut il se débarrasser de la membrane limitante interne ? (Retina 2004 ; 24(5) : 728-35, E.H. Bovey et al.) www.retinajournal.com
La membrane limitante interne (MLI) fait décidément couler beaucoup d'encre. En témoigne cette nouvelle étude, qui a porté sur 71 cas de membranes épi-maculaires (MEM) opérées. Au cours de ce travail, les auteurs ont cherché à savoir si l'ablation dans le même temps opératoire de la MLI était de nature à influencer les résultats fonctionnels. Pour leur analyse, ils ont tenu compte de l'âge, du sexe, de l'état pré-opératoire du cristallin, de la nature idiopathique ou secondaire de la MEM, des complications et de la date d'extraction de la cataracte. A l'issue d'un suivi moyen d'environ deux ans, tous les patients étaient en effet devenus pseudophakes, du fait du caractère cataractogène de la vitrectomie. Au total, il semble que l'ablation de la MLI amoindrisse le risque de récidive de la MEM et s'associe de façon statistiquement significative à une meilleure acuité visuelle finale.

Trachome : traitement de masse avec une seule dose dŒazithromycine (NEJM 351 : 1962-1971, A. W. Solomon et al. - 4 novembre 2004) http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/351/19/1962
Cette étude montre qu'une seule dose d'azithromycine en traitement de masse peut interrompre la transmission du trachome, éventuellement avec l'aide d'applications oculaires périodiques de tétracycline, dans une communauté de Tanzanie où le trachome est endémique. Sur 978 habitants, 956 ont été suivis dont 95,8% ayant reçu une dose d'azithromycine (20 mg/kg) et 4,1% ayant reçu une application de tétracycline, l'azithromycine étant contre-indiquée pour eux. Pour des raisons éthiques, des applications de tétracycline étaient réalisées à 6, 12 et 18 mois chez les sujets ayant un trachome cliniquement actif. La prévalence de l'infection a chuté de 9,5% avant le traitement de masse à 2,1% après 2 mois et 0,1% après 24 mois. A 2 mois, l'intensité de l'infection oculaire à C. trachomatis représentait 13,9% de celle d'avant le traitement, puis elle a continué à diminuer jusqu'à 0,8% à 24 mois.