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Semaine du 25 au 31 octobre 2004

Biométrie réfractive peropératoire pour le calcul de la puissance de l'implant intra oculaire sans mesure de la longueur axiale ni kératométrie Tsontcho Iandchulev (Los Angeles) - AAO
Cette étude pilote a été réalisée sur 22 cas de cataracte pour le modèle empirique vs 16 cas dans le groupe contrôle incluant 6 cas post-LASIK. Une rétinoscopie autoréfractive per opératoire a été utilisée pour obtenir une autoréfraction aphake.
Une analyse statistique a été faite afin de corréler l'équivalent sphérique de l'aphake à la puissance de l'implant chez l'emmetrope, permettant ainsi d'établir une formule de calcul.
Résultats : L'équivalent spérique de l'autoréfraction aphake était linéairement corrélé avec la puissance de l'implant pour emmétrope (P < .0001, avec R2 = .9985). Le rapport était corroboré pour des longueurs axiales comprises entre 21.43-25.25 mm et une puissance d'implant entre 12.0-25.5 D. La biométrie réfractive optique est un meilleur modèle prédictif pour l'estimation de la puissance de l'implant que les formules habituelles en autoréfraction aphake. 83 % et 100 % des yeux respectivement traités et non traités par LASIK présentaient un écart d'1D quand l'autoréfraction aphake était utilisée contre 67 % et 100 % des patients respectivement traités et non traités par LASIK en méthode conventionnelle.
Un algorithme réfractif pur permet de déterminer la puissance de l'implant en peropératoire, sans mesure de kératométrie ni de longueur axiale. Cette méthode permet de contourner les limites de la biométrie classique et est prometteuse dans le cas de cataractes antérieurement traitées par LASIK.

Les cellules souches dans le traitement de la DMLA Kourous A Rezoei (Université de Chicago) - AAO
La dégénérescence de l'épithélium pigmentaire (EP) rétinien joue un rôle significatif dans la DMLA. L'implantation de nouvelles cellules saines dans l'EP est une piste thérapeutique pour cette affection, les cellules souches semblant être à cet égard intéressantes. Elles présentent, en effet, certains avantages : prolifération, renouvellement, différenciation, absence de risque de rejet. Les cellules souches d'embryons humains proviennent de blastocytes de 4 à 5 jours. La différenciation des cellules souches peut être contrôlée par la composition du milieu de culture (avec ou sans cytokine) et par modification génétique entre autres.
Les cellules de l'EP dérivées des cellules souches doivent présenter certaines caractéristiques :
- Former une monocouche cellulaire,
- Procéder au métabolisme de la vitamine A,
- Avoir la capacité de phagocyter les segments externes des photorécepteurs,
- Avoir fait la preuve de leur efficacité dans le modèle animal (rat).
Dans une récente étude (Haruta M et al., Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. 2004 ; 45 : 1020-1025), les cellules souches issues d'un primate se sont différenciées en cellules de l'EP. Les cellules souches embryonnaires non différenciées du primate étaient mises en culture avec des cellules stromales PA6 pendant trois semaines et les boîtes de culture recouvertes d'une matrice synthétique. Une monocouche de cellules pigmentaires s'est formée, avec des jonctions étroites. Après transplantation dans l'espace sous-rétinien, elles ont favorisé la survie des photorécepteurs dans la dystrophie du rat.

Un nouveau système d'analyse de l'opacification de la capsule postérieure (J. of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2058-2063, L. Bender et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Un nouveau système d'analyse automatique de l'opacification de la capsule postérieure et de la position des implants intraoculaires a été inventé par une équipe de Londres. Ce système et son logiciel permettent en 2 minutes de quantifier une éventuelle cataracte secondaire et de mesurer la rotation d'implants toriques dans le sac capsulaire. Ce système gratuit, d'utilisation simple, devrait trouver sa place parmi les outils destinés à la recherche clinique.

Leur couleur, c'est le bleu (J. of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2046-2049, J. San Laureno et M. T. Coroneo) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Ces auteurs australiens décrivent ici une technique astucieuse mais peu élégante qui permet de colorer la capsule antérieure d'un cristallin avec du bleu triptan, en un seul geste chirurgical. Après la porte de service, ils préconisent d'injecter le produit en vidant la chambre antérieure. Ce collapsus provoque un myosis et un effondrement de la chambre antérieure ou est bloqué le colorant. Ensuite, le viscoélastique est injecté directement, reformant la chambre et diluant le colorant. Les auteurs indiquent que le rhexis est possible même sous un visqueux coloré et que cette méthode salissante est rapide et sans danger.

La maladie de Coats Franco M. Recchia (Nasville) - AAO
Décrite par Coats en 1908, la maladie de Coats est une pathologie ophtalmique caractérisée par une masse d'exsudation extensive au FO associée à des « formes très particulières de maladie vasculaire ».
Aspects démographiques : dans 2/3 des cas, le diagnostic est posé avant l'âge de 10 ans. Habituellement unilatérale, la maladie touche les garçons dans 70 % à 90 % des cas.
A l'examen clinique, on note : un strabisme, une leucocorie, une baisse de l'acuité visuelle. Vingt-cinq pour cent des patients sont diagnostiqués lors d'un examen de routine. Au FO, on observe des télangectasies, des exsudats sous et intra rétinien massifs, une irrégularité du calibre vasculaire, des télangectasies focales, des anévrismes (« bulles légères ») et un engaînement des vaisseaux par des dépôts jaunes de cholestérol. Les lésions précoces sont observées en périphérie de rétine. L'atteinte maculaire est moins fréquente.
L'origine de la maladie reste indéterminée bien qu'une origine génétique soit pressentie (Black et al., 1999 ; den Hollander et al., 2001).
En l'absence de traitement, l'évolution naturelle de l'affection est défavorable. Parmi les diagnostics différentiels, citons : le rétinoblastome, la maladie de Von Hippel-Lindau, la rétinopathie du prématuré, la vitrorétinopathie exsudative familiale, l'hyperplasie primitive du vitré, la toxocarose.
Le diagnostic est confirmé en angiographie fluorescéinique, en échographie et en OCT.
Le traitement doit être précoce et vise à éliminer les zones de non perfusion ainsi que les vaisseaux anormaux (cryothérapie et photocoagulation). Afin de limiter le risque de décollement de rétine, il est conseillé de ne pas traiter plus de deux quadrants par séance. Les récidives pouvant être tardives, ces patients requièrent un bilan de contrôle semestriel.

Détection précoce du glaucome :Couche des fibres nerveuses ou disque optique ? David F. Garway-Heath (Londres) - AAO
La présence et la progression de déficits dans la couche des fibres nerveuses rétiniennes et l'amincissement de l'anneau neurorétinien sont des signes précoces de glaucome et précèdent fréquemment l'apparition des premiers signes de perte du champ visuel, souvent de plusieurs années. Les moyens d'exploration sont : l'ophtalmoscopie sur pupille dilatée, la photographie stéréoscopique et l'imagerie à balayage. L'ophtalmoscopie indirecte en stéréoscopie permet d'évaluer la couleur et le contour de la tête du nerf optique, l'épaisseur et les déficits de la couche des fibres nerveuses, les hémorragies papillaires et l'atrophie péripapillaire. Un examen aussi complet n'est pas possible avec une prise d'image unique. C'est pourquoi l'examen clinique de la tête du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses au biomicroscope ne peut pas être remplacée par les moyens modernes d'imagerie. L'examen attentif de la couche des fibres nerveuses rétiniennes est au moins aussi sensible que l'examen de la tête du nerf optique pour diagnostiquer le glaucome. Il est connu que les déficits de la couche des fibres nerveuses rétiniennes peuvent apparaître alors même que la papille est normale (petite papille). Cependant la photographie de la papille permet un diagnostic plus précis que la photographie de la couche des fibres nerveuses dans les déficits campimétriques débutants. L'examen de la papille et de l'épaisseur de la couche des fibres nerveuses est complémentaire. Ces examens sont toutefois subjectifs, contrairement aux données obtenues en imagerie automatisée. Ces appareils ont une haute spécificité et sensibilité et permettent de discriminer un oeil normal d'un glaucomateux. Récemment, le SLO s'est avéré supérieur à l'évaluation clinique de la papille en stéréoscopie dans le glaucome expérimental.
Deux études indiquent que les modifications de la papille peuvent être détectées avant les modifications du champ visuel en cas de patients atteints d'hypertonie oculaire ou présentant un déficit avéré du champ visuel.
La reproductibilité des mesures n'est pas suffisante en soi pour se contenter des nouvelles méthodes diagnostiques. D'autres études seront nécessaires pour justifier leur utilisation en pratique clinique. Les moyens modernes d'examens permettent d'obtenir des mesures quantitatives de l'aspect de la tête du nerf optique ou anatomiques de la couche des fibres nerveuses. Elles affinent mais ne remplacent pas l'examen clinique.

La trabeculectomie et la viscocanalostomie (J. of Cataract. and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2050-2057, I.S.Yalvac et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Une étude prospective randomisée, réalisée à Ankara, incluant 50 patients souffrant d'un glaucome chronique à angle ouvert non équilibré par le traitement médical, a consisté à comparer l'évolution des patients opérés par trabeculectomie (n=25) à ceux opérés par viscocanalostomie. A 6 mois et 3 ans, le premier groupe présentait des valeurs de pression intraoculaire plus basses, avec un différentiel qui s'accroissait à 3ans. Ceci montre l'efficacité plus important de la trabéculectomie, dont les résultats sont tempérés par la survenue plus fréquente d'hypotonie et d'opacification du cristallin.

Le YAG, point trop s'en faut (J of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2064-2067, C. Billotte et G.B Berdeaux) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Ces deux ophtalmologistes du CHU de Caen ont décrit un intéressant modèle, à partir de l'analyse d'une cohorte de 3335 patients opérés de cataracte, qui évalue le nombre de complications liées à la réalisation précoce de capsulotomies au Laser Yag pour des cataractes secondaires sur une période de 9 ans. Ils concluent à une nocivité accrue des capsulotomies précoces dont les conséquences seraient sous évaluées par la durée trop brève, inférieure à 3 ans, des études actuelles. De fait, sur cette période de 3 ans, seul 1/3 des effets secondaires des Yag seraient observés.

La Framingham Heart Study : le modèle des lipides pour l'évaluation du risque. Evolution des guidelines pour l'évaluation et le traitement de la dyslipidémie William B. Kannel (Boston) - AAO
Lors de son exposé, Kannel établit un parallèle entre l'analyse des facteurs de risque dans la maladie athéromateuse coronaire et dans le glaucome.
Existe-t-il des facteurs de risque accessibles au traitement dans la maladie glaucomateuse autres que l'HTO ?
Sachant que dans le cas de la maladie coronarienne le taux de cholestérol, bien que contenu dans les limites de la normale, peut représenter un facteur de risque, existe-t-il des cas de glaucome survenant avec une PIO dans les limites de la norme ?
Sachant que plus le taux de cholestérol est élevé, plus le risque cardiovasculaire (cv) est important, existe-t-il une aggravation du glaucome proportionnelle au niveau de l'hypertonie oculaire ?
Des valeurs de PIO maximales ont-elles été déterminées ?
Dans la maladie cv, la contribution de chaque facteur de risque a été individuellement évaluée afin de déterminer la prédictibilité du risque. Ceci est-il applicable au glaucome ?
De la même manière qu'on évalue maintenant les taux de LDL, HDL et le rapport cholestérol total/HDL, la PIO doit-elle être affinée en fonction de l'épaisseur cornéenne pour mieux refléter le risque potentiel de glaucome ?
La correction d'une dyslipidémie subnormale et de l'HTA diminue notablement le risque de maladie cv. De même, les données des études cliniques attestent de l'efficacité du contrôle de la PIO sur l'évolution du glaucome.
Le modèle établi dans la Framingham Heart Study a permis de montrer que plus les facteurs de risque sont contrôlés, plus le risque global diminue.
Quels sont les objectifs dans la prévention du glaucome ?
- Prévenir l'hypertonie oculaire
- Prévenir l'évolution vers une HTO sévère
- Eviter les modifications structurelles
- Prévenir les déficits visuels
Pour ce faire, il est nécessaire de connaître :
- Les caractéristiques de l'HTO, du glaucome et du déficit visuel,
- L'incidence, la prévalence et les données sur l'évolution de l'hypertonie oculaire et du glaucome,
- Les facteurs de risque indépendants et leur importance relative.

Implants myopiques phaques et pseudophaques (J. of Cataract and Refractive Sgy. 2004 ; 30-10 : 2058-2063, J.L. Arme) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Le chef de service de CHU de Toulouse Purpan publie ici les résultas d'une étude prospective sur 4 ans comparant le devenir de myopes forts (32 à 49 ans) opérés soit par implant phaque (41 yeux de 21 patients), soit par extraction du cristallin clair (36 yeux de 18 patients) respectivement pour des myopies de -13.6+-3 D dans le groupe des phaques et de -16.7+-3.8 D dans le groupe des cristallins clairs. Si les résultats visuels ont été bons dans les deux groupes, 2 décollements de rétines sont survenus dans le groupe de l'extraction du cristallin, à 39 et 43 mois, avec un effondrement de l'acuité visuelle. La technique de l'implantation phaque serait donc moins risquée que l'extraction du cristallin clair.

Aphakie en Europe du Nord -1ere Partie (J. of Cataract and Refractive Sgy. 2004 ; 30-10 : 2105-2110, M. Lundström et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Cette équipe suédoise a mené une étude prospective nationale sur 5ans afin d'établir l'incidence de l'aphakie post chirurgie de la cataracte et les facteurs de risque de survenue de cette complication opératoire. Dans ce pays nordique, une cataracte sur 200 se termine par une aphakie (soit 0.49%, 1410 sur 287 951 chirurgies). Les facteurs de risque principaux étaient la présence d'un glaucome et de meilleure acuité visuelle corrigée basse, inférieure à 1/10. (Risque relatif 12.8 fois plus élevé).

Résultats cliniques précoces de l'Epi-LASIK Renyuan Chu (Shangai) et al. - AAO
L'Epi-LASIK est réalisé avec un épikératome (Wuxi, P.R. China) intégrant une lame oscillante. La séparation épithéliale est mécanique (sans application d'alcool). Après ablation laser, le volet épithélial est repositionné et une lentille de contact thérapeutique est posée pendant 5 à 7 jours.
Les symptômes post-opératoires, le volet épithélial, l'acuité visuelle, le haze cornéen ont été évalués.
Résultats : 58 yeux de 35 patients avec un équivalent sphérique moyen de -8, 23 plus ou moins 3,48 D (allant de -1,50 D à -18 D) ont été inclus dans l'essai. Les patients étaient âgés de 19 à 50 ans. Dans un cas le volet épithélial n'a pu être réalisé en raison d'une fente palpébrale trop étroite. Dans 54 yeux, un volet épithélial d'un diamètre de 8 à 9 mm a été réalisé, laissant une charnière supérieure à 3 mm. Une photophobie modérée, un larmoiement et une sensation de corps étranger ont été signalés chez 5 patients. Les autres malades ne se sont plaints que d'un léger inconfort. En dehors d'une légère sensation de corps étranger, aucun patient n'avait d'autres symptômes au-delà de J3.
Parmi les 46 yeux suivis pendant 3 mois après le traitement, 44 ont atteint la réfraction prévue à plus ou moins 1D. Toutes les cornées étaient claires avec un léger haze. Aucun oeil n'a perdu plus d'une ligne par rapport à la meilleure acuité visuelle corrigée et 10 yeux ont même gagné plus d'1 ou 2 lignes.
Conclusion : l'Epi-LASIK est une méthode efficace et sûre pour corriger la myopie, avec des symptômes modérés et sans haze évident. De plus grandes séries avec un suivi adéquat sont nécessaires pour évaluer les résultats cliniques à long terme ainsi que le haze.

A quelle fréquence doit-on réaliser l'évaluation de la couche des fibres nerveuses, les photographies et l'analyse topographique ? Stefano Miglior (Monza, Italie) - AAO
Le début et l'évolution du glaucome peuvent être retardés en baissant la PIO, ce que suggèrent les études OHTS, EMGT, AGIS et CIGTS. Les méthodes de diagnostic précoce de l'aggravation du glaucome sont cruciales dans le suivi de l'HTO et du glaucome. Mais à quelle fréquence pour un suivi optimal des patients ?
Le disque optique et les fibres nerveuses peuvent être évalués par photographie, HRT, GDx et OCT (non validée par des études cliniques). L'évaluation par clichés stéréoscopiques du disque optique à une fréquence annuelle a montré une haute sensibilité dans la détection des déficits structurels progressifs. La même approche dans l'étude EGPS, avec un examen semestriel, a montré une corrélation et une reproductibilité correctes (résultats non publiés à ce jour). L'évaluation du disque a été annuelle dans l'étude EMGT. L'introduction du SLO semble intéressante en HRT. Cette technique apparaît plus sensible que l'examen standard du champ visuel.
L'examen de la couche des fibres nerveuses a été testé dans de nombreuses études avec une fréquence annuelle. Le GDx montre quant à lui aussi un bon potentiel de détection des modifications progressives de la couche des fibres nerveuses, bien que d'autres études doivent valider cette technique.
A ce jour, aucun schéma n'est validé quant à la fréquence d'évaluation. On peut arbitrairement recommander une fréquence annuelle bien que pour certains patients glaucomateux, il soit nécessaire de répéter l'examen tous les 6 mois. La connaissance précise de la reproductibilité des techniques devrait permettre de connaître la fréquence appropriée à chaque appareillage, permettant ainsi d'apporter les informations cliniques utiles.

Aphakie en Europe du Nord- suite et fin (J. of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2111-2115, M. Lundström et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Parce que leur travail était intéressant, ces auteurs ont publié la suite dans le même journal, en précisant que l'aphakie survenait en général lors d'issue de vitré pendant la chirurgie, et que dans 2/3 des cas, les patients étaient opérés secondairement, avec une amélioration de l'acuité visuelle au dessus de 5/10 dans 41% des cas, mais dans 27.7% inférieure à 1/10. L'incidence des complications opératoires conduisant à une aphakie imprévue et à une acuité visuelle finale inférieure à 1/10 est évaluée à 7.8 pour 10 000 opérations sur un terrain oculaire sain et monte à 27.6 pour 10 000 en cas de co-mordidité oculaire.

Sixième rapport annuel des explantations après chirurgie de la cataracte (J. of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2109-2118, N. Mamalis et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Les données issues de 273 rapports renvoyés et analysés par ce groupe d'étude permettent de connaître les raisons qui poussent les chirurgiens à explanter des implants pliables intraoculaires. Ces motifs sont principalement constitués par la dislocation ou le décentrement de l'implant, une erreur de calcul de puissance, la calcification de l'implant, les halos ou des aberrations optiques. Les auteurs, pleins de sagesse, préconisent judicieusement de bien opérer, de bien calculer la puissance de l'implant pliable et de choisir des implants de bonne facture.

Laser Femtoseconde vs microkératomes mécaniques Richard Lindstrom (Minneapolis) - AAO
Buts : Débattre des connaissances concernant le laser Femtoseconde vs les microkératomes mécaniques et comparer les conséquences cliniques ainsi que les aspects pratique et économique.
Méthode : Analyse de la littérature disponible sur les deux techniques et résultats d'une analyse multicentrique.
Résultats :
Conséquences cliniques : Les différences entre l'acuité visuelle et l'épaisseur du volet ne semblent pas exister au regard des nombreuses publications. L'inconfort postopératoire, l'inflammation, les complications et l'usage de stéroïdes sont moins fréquents pour les cas traités au laser.
Aspects pratiques et économiques : La réalisation du volet est plus longue avec le laser et le coût par cas est plus important eu égard à l'équipement, au personnel de bloc et à la surveillance des patients. De plus le coût d'acquisition du Femtoseconde est non négligeable.
Conclusion : Les microkératomes mécaniques restent à ce jour une référence en pratique clinique et ont été utilisés dans plus de 5 millions de procédures dans le monde. Il semble raisonnable pour les chirurgiens de conserver leurs microkératomes mécaniques qui restent sûrs et présentent une efficacité comparable au laser Femtoseconde.
- Doit-on réajuster la PIO cible après la survenue d'une hémorragie du disque ?
Jost B. Jonas (Mannheim) - AAO
Une hémorragie du bord papillaire est considérée comme un tournant dans l'évolution de la maladie glaucomateuse (Drance et autres auteurs). Dans le glaucome précoce, l'hémorragie est principalement localisée dans le quadrant temporal inférieur de la papille. Dans le glaucome très avancé avec atrophie importante du nerf optique, les saignements se situent dans le quadrant nasal.
Dans le secteur où l'anneau rétinien est totalement atrophié, on n'observe jamais d'hémorragie. Les hémorragies du disque sont assez fréquemment associées à une encoche de l'anneau neurorétinien au niveau du saignement.
L'incidence de l'hémorragie dans les cas de GPAO est comprise entre 4.2 % et 7 %. Plus le gradient de pression transmurale est élevé, plus l'hémorragie sera marquée, la différence de pression transmurale étant inversement corrélée avec la PIO. Ceci suggère que la rupture d'un vaisseau peut conduire à une hémorragie plus importante dans le GPN que dans le glaucome à pression élevée, ce que confirme l'examen clinique. Les hémorragies dans le GPN sont plus longues à se résorber. Ceci explique au moins partiellement leur plus grande fréquence de diagnostic. Reste à savoir si le vaisseau impliqué est une artériole, un capillaire ou une veine.
La présence d'une hémorragie du disque optique est concomitante de l'aggravation du déficit du nerf optique (amincissement de l'anneau neurorétinien, baisse du champ visuel). Les facteurs prédictifs d'atteinte de l'anneau neurorétinien et d'hémorragie du disque optique sont similaires. A noter que la progression du déficit glaucomateux n'est pas systématiquement due à une hémorragie papillaire.
La présence d'une telle hémorragie laisse penser que le traitement instauré n'était pas assez efficace pour prévenir une évolution défavorable. Ceci pourrait suggérer qu'il faudrait réajuster la PIO cible en cas d'hémorragie papillaire, après avoir exclu d'autres causes expliquant l'échec thérapeutique comme par exemple une mauvaise observance.

Correction de l'hypermétropie par la lentille intracornénne PermaVision (J of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2152-2157, P. Michieletto et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Ces résultats sur 10 yeux opérés par mise en place d'une lentille sous un capot de LAsik pour corriger une hypermétropie sphérique semblent rassurants, avec seulement 10 % de retrait d'implant (un patient, pour décentrement). Au plan réfractif, l'équivalent sphérique passe de +4.33 D (+/- 1.52) à +0.03 (+/- 0.36) à six mois. Cette technique additive donnerait donc de bons résultats à court terme mais une confirmation est nécessaire.

Les pupillomètres passés à la loupe (J of Cataract and Refractive Sgy 2004 ; 30-10 : 2116-2123, T. Kohnen et al.) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcrs/issues/contents
Cette équipe allemande a comparé statistiquement les mesures de pupilllométries obtenues après 2 minutes d'adaptation à l'obscurité en utilisant un pupillomètre digital à infrarouge, un pupillomètre manuel à infrarouge (Colvard), un abberomètre Zywave, un abberomètre Wasca  et un topographe Orbscan II.
La pupille était la plus grande avec le système de référence Procyon, et seul l'abbéromètre Zywave était proche de cette valeur, en utilisant des paramètres spécifiques et en éteignant le point de fixation.