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Semaine du 22 au 28 mars 2004

Pour ne plus méconnaître les dialyses rétiniennes (Eye 2004 Feb. 20, B.J. Vote et al.) www.nature.com
Le but de cette étude était de savoir si les patients traités pour un décollement de rétine (DR) sur dialyse à l'ora auraient pu bénéficier d'une prise en charge plus précoce. Parmi 580 DR opérés en première intention au cours d'une période de cinq ans, 32 cas (29 patients) de dialyse rétinienne ont été répertoriés, dont 17 (16 patients) avaient des antécédents traumatiques. Si un peu plus de la moitié de ces sujets ont bien été examinés sur le plan ophtalmologique au moment de l'accident, seuls une gonioscopie et deux fonds d'yeux avec indentation (dans le but de contrôler l'état de l'extrême périphérie) ont été effectués. Les auteurs, qui rappellent les conséquences fonctionnelles graves de certains traumatismes oculaires, déplorent ces chiffres. Ils recommandent d'examiner plus attentivement les patients qui consultent en urgence, à la recherche notamment d'un recul de l'angle ou d'une dialyse à l'ora.

L'évolution des naevi conjonctivaux (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(2) : 176-75, C.L. Shields et al.) http://archopht.ama-assn.org
Les naevi conjonctivaux sont des tumeurs bénignes qui apparaissent en général à l'âge adulte. Afin d'en préciser le profil évolutif, les cas de 410 patients ont été revus. S'attachant surtout aux modifications de couleur et de taille, les examinateurs ont aussi tenu compte de la teinte de l'iris, de celle du naevus, de la localisation de la lésion (conjonctive bulbaire dans environ trois quarts des cas) et des signes d'examen (formations kystiques, vascularisation). Près de 150 patients ont pu être suivis à long terme (11 ans en moyenne). Les trois cas qui ont évolué vers un mélanome étaient particuliers puisqu'il s'agissait de deux naevi composés (présence d'éléments épithéliaux et sous épithéliaux) et d'un "naevus bleu". Au total, les naevi conjonctivaux se situent le plus souvent au niveau du limbe nasal ou temporal et semblent plutôt stables (modification de couleur et de taille dans 13% et 8% des cas de cette série).

L'apprentissage de la chirurgie vitréo-rétinienne (Eye 2004 ; 18(2) : 183-7, C.E. Uhlig et al.) www.nature.com uhligc@uni-muenster.de
Pour acquérir une expérience et opérer en toute sécurité, la chirurgie vitréo-rétinienne demande un apprentissage pratique, dont les modalités peuvent varier. Il peut s'agir de travailler sur des yeux d'animaux, d'effectuer les gestes techniques au bloc sous le contrôle d'un opérateur entraîné, voire, comme cela a été proposé par certains, d'envisager une formation sur simulateur informatisé. Les auteurs décrivent quant à eux un prototype d'orbite artificiel mis au point après avoir testé différents systèmes de support oculaire destinés à la chirurgie du segment postérieur in vitro. Plusieurs sources lumineuses et intensités d'éclairage ont notamment été expérimentées. Le dispositif retenu, en facilitant la visualisation de la rétine et des tissus sous-rétiniens ainsi que l'observation tri-dimensionnelle, est présenté comme un outil utile pour l'apprentissage et la chirurgie expérimentale.

La ménopause précoce et ses effets sur la surface oculaire (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(2) : 151-6, Smith J.A. et al.) http://archopht.ama-assn.org smithj@nei.nih.gov
La sécrétion des larmes est soumise à une double régulation : nerveuse et hormonale (androgènes). Avec l'âge se modifient aussi la structure du collagène cornéen, et par conséquent l'élasticité et la rigidité de la cornée, ce que l'on peut attribuer à la diminution des hormones sexuelles ou aux altérations du film lacrymal. Les auteurs ont comparé la fréquence des anomalies de la surface oculaire et de la qualité des larmes chez 65 femmes qui avaient développé une ménopause précoce et 36 sujets témoins appariés en âge. Pour évaluer ces paramètres ils ont utilisé un questionnaire et l'examen clinique (test de Shirmer, Break Up Time, fluorescéine, vert de lissamine...). Dans cette série les anomalies de surface et les symptômes de sécheresse oculaire se sont révélés plus fréquents chez les femmes ménopausées. Des données qui vont encore dans le sens d'une implication hormonale.

Des perturbations de l'ERG sous méthotrexate (Acta Ophthalmol. Scand. 2004 ; 82(1) : 96-9, V. Ponjavic et al.) www.blackwell-synergy.com vesna.ponjavic@bredband.net
Outre les tumeurs et hémopathies malignes, le méthotrexate peut être utilisé au cours de maladies systémiques comme certaines formes de polyarthrite rhumatoïde, de psoriasis ou de sarcoïdose. Ses effets indésirables (hépatiques, hématologiques...) sont dose-dépendants et s'observent surtout en cancérologie. Les auteurs rapportent cependant le cas d'un enfant de 13 ans dont l'atteinte visuelle pourrait être due au méthotrexate. Traitée depuis plusieurs années pour un rhumatisme psoriasique, son acuité visuelle n'était que de 0,3 lorsque le traitement a été interrompu. L'ERG a démasqué une atteinte des photorécepteurs, mais la périmétrie cinétique et l'EOG n'ont pas révélé d'anomalie. Acuité et ERG se sont progressivement améliorés sur trois ans, sans toutefois se normaliser. Des altérations de la fonction visuelle sous méthotrexate au long cours justifient donc la prescription d'un bilan électro-physiologique.

Atteintes rétiniennes des leucémies : il existe des corrélations (Acta ophthalmol. Scand. 2004 ; 82(1) : 81-5, S.C. Reddy et al.) www.blackwell-synergy.com screddy98@hotmail.com
Les hémopathies peuvent induire des lésions du fond d'oeil. Les auteurs ont donc cherché à en connaître la fréquence chez 127 malades, âgés de 13 à 77 ans, dont la leucémie aiguë (lymphoïde : LAL ou myeloïde : LAM) venait d'être découverte. Une ophtalmoscopie directe et indirecte a été effectuée dans les deux jours qui ont suivi le diagnostic et avant la mise en route de toute chimiothérapie. C'est ainsi que des anomalies ont été observées chez la moitié des personnes examinées. Les hémorragies intra-rétiniennes, lésions les plus fréquentes, étaient significativement corrélées à l'hyperleucocytose (elle-même associée aux hémorragies centrées par un point blanc) ou à la thrombopénie en cas de LAM. Des données qui montrent qu'en matière de rétinopathie leucémique, l'augmentation des blancs est au moins aussi déterminante que la chute des plaquettes.

La blessure orbitaire de Philip II de Macédoine (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(2) : 256-61, J. Lascaratos et al.) www.sciencedirect.com
Philippe II de Macédoine vécut de 382 à 336 avant JC. Après s'être proclamé roi, il organisa notamment la phalange macédonienne, rétablit la monarchie absolue, remporta des victoires face aux barbares des Balkans et obtint la neutralité d'Athènes, grâce à quoi il put étendre sa domination sur le littoral de la Thrace. Disposant d'énormes moyens financiers, il parvint à dominer toute la Grèce, sauf Sparte. Devenu également maître de la Thessalie et d'autres régions, il doit peut-être son assassinat à son épouse, Olympias, qu'il avait délaissée pour Cléopâtre. Son fils, Alexandre III le Grand, se chargea ensuite de réaliser ses ambitieux projets. A partir d'une revue de la littérature ancienne, de sources historiques, de données archéologiques et de l'analyse des ossements issus de sa tombe présumée, les auteurs décrivent une blessure orbitaire droite dont aurait été victime Philip II, et qui l'aurait défiguré.

L'hypertriglycéridémie est un facteur pronostique des complications microangiopathiques du diabète de type 1 (Diabetes Metab. 2004 ; 30(1) :43-51, Hadjadj S.)
Il est de plus en plus évident que chaque composant du syndrome métabolique représente, dans le type 1, un facteur de risque de microangiopathie, suggérant que les racines des micro- et des macroangiopathies sont en partie communes. Les anomalies lipidiques ont fait l'objet de plusieurs publications, et ce travail prospectif (suivi moyen de 7 ans) démontre que les triglycérides sont particulièrement associés avec le risque de progression de la néphropathie et de la rétinopathie. Ceci était confirmé après ajustement pour des facteurs confondants tels que la pression artérielle, la durée du diabète, le sexe et l'HbA1c.

Tolérance glucidique des bolus intraveineux de corticoïdes pour ophtalmopathie chez les diabétiques et les non diabétiques (J. Fr. Ophtalmol. 2004 ; 27(2) : 160-1, Feldman-Billard S.)
Les 224 sujets du service de médecine interne de l'Hôpital des Quinze-Vingts à Paris ayant reçu en l'an 2000 des corticoïdes en bolus IV sur 3 jours pour différentes pathologies ophtalmologiques (névrite optique ou uvéite pour la moitié) ont été suivis sur leur glycémie à jeun, avant et chaque matin précédent les bolus puis après les 3 jours de bolus. La glycémie à jeun a augmenté de 50 % en moyenne chez tous les sujets après le 1er bolus, sans différence entre les patients diabétiques et les non diabétiques. Ensuite, les 196 sujets non diabétiques ont vu leur glycémie à jeun redescendre jusqu'à leur taux de base malgré la poursuite des bolus. Un des sujets a cependant eu besoin d'un traitement hypoglycémiant. Par contre, chez les 28 diabétiques, la glycémie a continué à augmenter et 7 ont du recevoir de l'insuline. Un contrôle soigneux des glycémies semble donc nécessaire uniquement chez les sujets diabétiques.

Comment prévenir les ptérygions ? (Acta ophthalmol Scand. 2004 Feb;82(1): 64-7, M Al-Bdour et al) www.blackwell-synergy.com bdourjo@yahoo.com
A partir de 96 adultes porteurs d'un ptérygion et de 192 sujets témoins appariés, ce travail, mené en Jordanie du Nord dans une région soumise à un climat sub-tropical, a porté sur les facteurs favorisants. L'évaluation, effectuée au travers d'un questionnaire et d'un examen ophtalmologique, a permis de confirmer l'influence de environnement. Le risque relatif de ptérygion chez les personnes travaillant à l'extérieur a en effet été estimé à cinq ou six fois celui des personnes qui exercent leur métier à l'intérieur. Dans cette série, l'exposition solaire actuelle ou passée a quant à elle augmenté le risque respectif de 3,54 et 4,52 fois, risque inférieur chez les sujets qui avaient l'habitude de porter des verres solaires. A titre préventif, les auteurs proposent d'éduquer les personnes qui travaillent à l'extérieur (port de lunettes et de larges chapeaux) ainsi que le public, en incitant notamment à l'éviction solaire.

Syndrome exfoliatif : des anomalies micro-circulatoires du côté de la papille (Acta ophthalmol Scand. 2004 Feb;82(1): 49-53, O Ocakoglu et al) www.blackwell-synergy.com ocakoglu@istanbul.edu.tr
Le syndrome exfoliatif est un désordre généralisé de la matrice extracellulaire. Il se caractérise par un dépôt de matériel fibrillaire qui atteint non seulement l'endothélium cornéen, la capsule antérieure du cristallin, la zonule, l'iris, le corps ciliaire, mais aussi le revêtement cutané et d'autres organes, dont le cœur, les reins et les vaisseaux sanguins. Il existe donc un risque ischémique. Les auteurs ont comparé l'état de la micro-circulation de la région papillaire chez 22 patients porteurs d'un syndrome exfoliatif unilatéral (sans hypertonie oculaire ni glaucome) et 30 sujets témoins. Les explorations ont été effectuées par HRF (Heiddelberg Retina Flowmeter). Si l'on en croit les résultats de cette étude, le syndrome exfoliatif s'accompagne d'une diminution du flux sanguin au niveau de la papille et de la région péri-papillaire, même en l'absence de signes biomicroscopiques.

Rétinopathie des prématurés : une tendance à l'aggravation ? (Acta ophthalmol Scand. 2004 Feb;82(1): 38-41, HC Fledelius et al) www.blackwell-synergy.com rh03217@rh.dk
Selon cette étude épidémiologique danoise, menée sur près de 20 ans et plus de 1250 prématurés (poids de naissance (PN) inférieur à 1750 g et naissance avant 32 semaines), le pronostic des rétinopathies, qui n'avait jusque là cessé de s'améliorer, se serait récemment dégradé. L'évolution de 132 enfants nés entre 1998 et 2001 a été comparée à celle des 1123 enfants nés entre 1982 et 1998. En matière de fréquence, de gravité et de risque relatif (fonction du PN et du moment de la naissance) une régression a été constatée. Comparé aux quatre années précédentes, le pourcentage de rétinopathies est par exemple passé de 10 à 31%. Si on considère l'atteinte rétinienne comme un marqueur de qualité des traitements, ces chiffres sont inquiétants. Les auteurs suggèrent pourtant de réduire les limites d'inclusion à 31 semaines de gestation et 1500 g de PN, valeurs en deçà desquelles les formes les plus sévères ont été observées.

Dacryocystorhinostomie : l'examen histologique est justifié (Surv ophthalmol 2004 Mar-Apr;49(2): 262-3, L Dragan et al) www.sciencedirect.com
Pour préciser les causes réelles des dacryocystorhinostomies (DCR), les auteurs ont passé en revue 377 examens histologiques (316 patients) effectués par un même laboratoire entre 1991 et 2001. Tous comportaient l'analyse d'un prélèvement de sac lacrymal. Plus de huit cas sur dix correspondaient à une inflammation non granulomateuse. La fréquence respective des autres étiologies, considérées une à une (inflammation granulomateuse compatible avec une sarcoïdose, lymphome, papillome, infiltrat lympho-plasmocytaire ou leucémique, carcinomes divers, plasmocytomes…) ne dépassait pas 2% des cas. Au total, 25 patients souffraient d'une pathologie significative et près de 5% des obstructions des voies lacrymales ont pu être attribuées à des tumeurs malignes, diagnostic posé par l'histologie une fois sur deux. En cas de DCR, l'analyse anatomo-pathologique systématique est donc recommandée.

La rougeole : un vecteur de cécité à travers le monde (Surv ophthalmol 2004 Mar-Apr;49(2): 243-55, RD Semba et al) www.sciencedirect.com
Dans les pays en développement, la rougeole pose encore de très sérieux problèmes de santé publique. On estime en effet à 30 millions le nombre d'enfants infectés chaque année, parmi lesquels plus d'un million perdent la vie. Certaines formes de la maladie peuvent se compliquer de kératite ulcéreuse et être cause de cécité. L'incidence des cécités liées à la rougeole serait de l'ordre de 15000 à 60000 cas par an. La malnutrition est un facteur aggravant. Les carences en vitamine A peuvent en effet favoriser l'apparition d'une xérophtalmie, d'ulcères cornéens, d'opacités séquellaires, voire d'une phtyse du globe. A titre préventif les auteurs recommandent de prescrire de fortes doses de Vitamine A aux enfants des pays à risques qui développent la rougeole. Ils précisent qu'une meilleure couverture immunologique des populations permettrait de limiter la transmission du virus.

Le Leiomyome orbitaire : une maladie rare (Surv ophthalmol 2004 Mar-Apr;49(2): 237-42, K Gunduz et al) www.sciencedirect.com
Le Leiomyome orbitaire est une tumeur bénigne, mésenchymateuse, encapsulée et lobulée, de nature musculaire lisse. Son traitement est chirurgical, sachant qu'une exérèse incomplète se solde régulièrement par une récidive locale. La radiothérapie est formellement contre-indiquée, car elle favorise la transformation maligne de la lésion en léiomyosarcome, dont le pronostic est très sombre (pouvoir métastatique élevé). Les auteurs rapportent l'observation d'une enfant de 10 ans qui avait développé une exophtalmie progressive sur une période de un an, du fait d'un leiomyome extra-conique. Ils en décrivent les caractéristiques radiologiques (IRM), histologiques et immuno-histo-chimiques. Près de trois ans après l'intervention, l'acuité visuelle était de 20/20 et aucun signe de récidive ne s'était manifesté. La littérature n'a semble-t-il fait état que de 15 cas semblables au cours des 30 dernières années.

A propos du rétinoschisis lié à l'X (Surv ophthalmol 2004 Mar-Apr;49(2):214-30, A Tantri et al) www.sciencedirect.com
Le rétinoschisis juvénile lié au sexe est la première cause de maculopathie dégénérative des jeunes garçons. Histologiquement il intéresse la rétine interne. Les lésions maculaires micro-kystiques adoptent dans un premier temps une disposition étoilée, puis leur aspect évolue avec le temps. L'atteinte périphérique est inconstante. La maladie se caractérise par une grande variabilité phénotypique, et donc pronostique. Le gène en cause, XLRS1 (X-linked RetinoSchisis 1) est connu depuis peu. Exprimé par les photorécepteurs et les cellules bipolaires il code pour la rétinoschisine. Une partie de la structure de cette protéine pourrait en fait être impliquée dans les phénomènes d'adhésion et d'interactions cellulaires. En l'absence de traitement curatif, il convient de lutter contre l'amblyopie et de prendre en charge les complications éventuelles (hémorragie intra-vitréenne, décollement de rétine).