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Semaine du 15 au 21 mars 2004

L'oedème maculaire diabétique vu par l'angiographie et l'OCT (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(2) : 313-22, SW Kang et al.) http://www.sciencedirect.com/science/journal/00029394
Si l'on se réfère à l'ETDRS (Early Treatmant Diabetic Retinopathy Study), la définition de l'oedème maculaire (OM) est clinique. Il se caractérise par un épaississement rétinien situé à moins de 500 µm de la macula et observé en bio-microscopie et en stéréoscopie. L'OM diabétique peut cependant être analysé angiographiquement et par OCT (Optical Coherence Tomography), examens qui permettent de le classifier en fonction de son aspect. En fluorescéine il peut être qualifié de focalisé, diffus ou cystoïde. En OCT, il peut s'agir d'un épaississement avec ou sans modification de la réflectivité de la rétine externe (type 1 et 2), ou d'un décollement fovéolaire avec ou sans traction vitréo-rétinienne visible (types 3A et B). Suite à l'étude rétrospective de 145 yeux (91 diabétiques) porteurs d'un OM cliniquement significatif, les auteurs décrivent les corrélations qui existent entre ces deux moyens d'exploration.

Comment s'y prendre avec les endophtalmies sur corps étranger ? (Eye 2004 ; 18(2) : 179-82, F.A. Knox et al.) www.nature.com angelaknox@ireland.com
Lorsqu'un corps étranger (CE) intra-vitréen se complique d'endophtalmie, quelle attitude adopter sachant que l'infection ne tolère aucun retard mais qu'il peut être utile de différer l'extraction du CE ? Pour le savoir, plusieurs dossiers de patients ont été revus, tous traités par une injection intravitréenne d'antibiotiques réalisée en urgence, puis une vitrectomie avec ablation de CE effectuée dans un second temps. Neuf cas ont ainsi répertoriés, avec pour chacun un suivi minimum de trois mois. L'acuité visuelle finale a atteint au moins 6/18 chez quatre d'entre eux et un décollement de rétine total s'est développé. Selon les résultats obtenus dans cette série rétrospective, le traitement en deux étapes distinctes paraît être une bonne alternative si on le compare à l'extraction immédiate du CE. Les auteurs soulignent notamment que cette méthode peut permettre de préserver le globe et d'obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants.

Dissémination métastatique ultra-tardive de mélanome oculaire : deux nouvelles observations (La revue de médecine interne 2004 ; 25(2) : 147-9, J. Grosjean et al.) http://www.emc-consulte.com/afficher-article?item=19814&cap=1&filetype=1
Le mensuel rapporte deux nouveaux cas de dissémination métastatique ultra-tardive de mélanome oculaire. Dans le premier, la prise en charge a été palliative par chimiothérapie (décès 12 mois après le diagnostic des métastases). Dans le second, une survie de plus de 11 mois avec une excellente qualité de vie a pu être obtenue après exérèse d'une métastase pulmonaire puis d'une métastase hépatique. Ce qui amène les auteurs à discuter l'intérêt d'une surveillance prolongée par échographie hépatique et bilan biologique hépatique après traitement local d'un mélanome oculaire.

Que penser des cônes à aplanation à usage unique ? (Eye 2004 ; 18(2) : 175-8, S. Goel et al.) www.nature.com sidgoel@hotmail.com
Du fait de la menace infectieuse classique et non conventionnelle, la tendance actuelle est, si possible, de privilégier l'utilisation de matériel jetable. Cette étude prospective, menée sur 80 yeux (42 patients) avait pour but de comparer les cônes à aplanation traditionnels et des cônes à usage unique. Dans un premier temps une importante variabilité a été relevée quant aux mesures de pression intra-oculaire effectuées avec l'un et l'autre des systèmes. Si la différence moyenne était de 0,78 mm Hg, elle variait en fait de -1 à +11 selon les cas. Ces différences ont été attribuées à la qualité parfois insuffisante de la surface d'aplanation des cônes. Après avoir éliminé les pièces défectueuses, une nouvelle série de mesures a abouti à une différence moyenne de 0,07 mm Hg avec des extrêmes de -1 à +2. Les cônes jetables seraient donc une bonne alternative sous réserve de les inspecter attentivement au préalable. Ne serait il pas préférable d'exiger des améliorations auprès du fabricant ?

Le gène de l'ApoE est-il impliqué dans les glaucomes primitifs à angle ouvert ? (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(2) : 258-61, T.B. Ressiniotis et al.) http://archopht.ama-assn.org tomres@doctors.org.uk
Le gène de l'Apolipoprotéine E (ApoE) intervient dans les transports lipidiques et peut être associé à des maladies neurodégénératives. En matière de DMLA on a par exemple démontré que son allèle epsilon 4, qui facilite l'élimination des déchets lipidiques au travers de la membrane de Bruch, diminue le risque spécifique de développer l'entité pathologique "drusen séreux avec néovaisseaux", qu'il soit présent à l'état homo- ou hétéro-zygote. Partant de là, les auteurs ont cherché à savoir si ce gène pouvait aussi être impliqué dans les glaucomes primitifs à angle ouvert (GPAO). L'ADN de 137 patients suivis pour un glaucome et de 75 sujets témoins a donc été analysé. Dans cette série, le génotype de l'ApoE n'a pas fait figure de facteur de risque de GPAO, ni même de glaucome à pression normale. Le polymorphisme de l'Apolipoprotéine E ne semble donc pas participer au déterminisme des GPAO.

Causes oculaires et systémiques de rétinopathie chez les patients non diabétiques (BMJ ; 328 : 625-629, J. Venkatramani et P.Mitchell - 13 mars 2004) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/328/7440/625
Cette revue clinique de 5 pages présente les différentes causes de rétinopathie en absence de diabète et discute de la signification clinique de ces lésions. Les causes oculaires incluent occlusion veineuse rétinienne, télangiectasie rétinienne et macro-anévrisme rétinien, et les causes systémiques, hypertension, athérosclérose, vasculite systémique, dyscrasie sanguine, infections systémiques, et irradiation. La signification clinique de la rétinopathie chez les patients sans diabète est variable. Elle peut précéder le développement d'un glaucome néovasculaire secondaire, conduire à une oedème maculaire persistant et à une perte de la vue. La rétinopathie est un marqueur pronostique chez les patients hypertendus. Chez un patient souffrant de lupus érythémateux systémique, la rétinopathie est un marqueur connu de la phase active de la maladie. Les auteurs invitent les praticiens à pratiquer les investigations appropriées, devant un cas de rétinopathie non diabétique et à être vigilant devant sa signification clinique.

Accumulation des fragments NH(2)-terminaux du facteur de croissance du tissu conjonctif (CTGF) chez les sujets ayant une rétinopathie diabétique proliférante (RDP) avec hémorragie du vitrée (Diabetes Care 2004 ; 27(3) : 758-764, Hinton D.R.)
Parmi 24 sujets ayant une RDP, 4 sujets ayant une RD non proliférante et 23 sujets ayant d'autres anomalies rétiniennes non diabétiques, le contenu en fragment NH2 terminal du CTGF était augmenté chez les sujets diabétiques ayant une RDP (p < 0.0001) ou une hémorragie vitréenne (p = 0.02) par rapport aux sujets non diabétiques ou par rapport aux sujets ayant une RD non proliférante (p = 0.02). Les taux de CTGF totaux étaient semblables dans les trois groupes. En immunomarquage, le CTGF était localisé de façon prédominante dans les myofibroblastes, ce qui suggère un mécanisme paracrine induisant la fibrose et la néo-vascularisation.

Communiquer avec les patients pendant la chirurgie de la cataracte (Eye 2004 ; 18(2) : 147-51, A. Mokashi et al.) www.nature.com
L'extraction du cristallin s'effectue habituellement sous anesthésie locale, ce qui implique pour le patient de rester calme tout au long de l'intervention. Cependant, et pour de multiples raisons, la nécessité de communiquer avec le chirurgien peut se faire sentir, ce dont en pratique on ne tient pas toujours compte. Conscients de ce fait, les auteurs ont comparé deux méthodes d'échange. Il s'agissait pour les 150 sujets inclus de tenir la main d'un soignant (méthode utilisée dans certaines équipes) et/ou d'utiliser un dispositif électronique d'alerte. L'anxiété pré-, per- et post-opératoire a été évaluée dans chaque cas, de même que le degré de satisfaction des patients. Au total aucune des deux méthodes n'a semblé supérieure à l'autre, qu'il s'agisse de la confiance, de la douleur, de la compréhension, du souvenir ou de la réassurance. Des données qui positionnent le système électronique comme un outil intéressant.

Trou maculaire idiopatique constitué : l'intérêt de la chirurgie se confirme (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(2) : 224-36, Morfield Macular Hole Study GroupRapport N°1) http://archopht.ama-assn.org ericezra@hotmail.com
Pour mener à bien cet essai clinique non randomisé, 174 patients (185 yeux) ont été inclus. Tous avaient un trou maculaire idiopatique (TMI) de pleine épaisseur symptomatique depuis neuf mois au plus et une acuité visuelle (AV) inférieure ou égale à 20/60. Le choix du traitement a été randomisé : surveillance simple (groupe 1), vitrectomie (2) ou vitrectomie avec utilisation de sérum autologue, en tant qu'adjuvant de la cicatrisation. En l'absence de chirurgie un peu plus d'un TMI sur dix était fermé à 24 mois, sans que l'on observe de grand changement quant à l'AV. Chez les opérés en revanche, plus de huit lésions sur dix étaient fermées à deux ans, avec, dans près de la moitié des cas, amélioration de l'AV à hauteur de 20/40 ou plus. Le sérum autologue n'a pas semblé augmenter le taux de succès anatomique ou fonctionnel. A l'issu du suivi, près de six patients sur dix avaient dû être opérés de cataracte.

Banal, le chalazion ? Pas si sûr ! (Eye 2004 ; 18(2) : 135-8, P.C. Ozdal et al.) www.nature.com pinarozdal@hotmail.com
Les chalazions font partie des lésions fréquentes qui tendent parfois à être banalisées. Si l'on prend soin d'en vérifier la nature histologique en cas de récidive, s'agit il d'une précaution suffisante ? Pas toujours si l'on en croit les résultats de cette étude. Plus de 1000 diagnostics cliniques de chalazion (dont 27 récidives) qui avaient été vérifiés histologiquement ont fait l'objet d'une analyse rétrospective. Si l'anatomopathologie a pu confirmer l'impression clinique dans près de 94% des cas, elle a aussi révélé 68 erreurs de diagnostic (sur 1060 cas), dont 15 tumeurs malignes. Au vu de ces données, les auteurs recommandent d'examiner histologiquement tous les supposés chalazion opérés, qu'il s'agisse d'un premier épisode ou d'une récidive. Ils soulignent en effet que certaines lésions malignes peuvent menacer le pronostic vital si elles ne sont pas reconnues à temps.

Diabète : la grossesse fait flamber la rétinopathie (Eye 2004 Feb. 20, W.C. Chan et al.) www.nature.com
Certains facteurs sont connus pour aggraver la rétinopathie diabétique ou faciliter son développement. La grossesse, qui en fait partie, peut être à l'origine de complications oculaires gravissimes et menacer le pronostic visuel. Partant des observations de 8 femmes qui étaient dans ce cas, les auteurs soulignent que, bien que rare, cette situation peut être à l'origine de conséquences sévères sur la mère et l'enfant. Ils rappellent la nécessité absolue d'une photocoagulation panrétinienne bien conduite devant toute rétinopathie proliférante et recommandent un suivi rapproché en post-partum jusqu'à stabilisation des lésions. L'accouchement n'est en effet à lui seul pas en mesure de couper court à la progression de la maladie. Le pronostic des décollements de rétine rhegmatogènes et tractionnels avec glaucome néovasculaire est bien sûr parmi les plus mauvais.

Rétinopathie diabétique : les hémorragies dépendent-elles de certains facteurs ? (Eye 2004 Feb 20, S. Banerjee et al.) www.nature.com
Outre, le cas échéant, les mesures ophtalmologiques, la prévention et le traitement de la rétinopathie diabétique passent par un bon contrôle de la glycémie et de la pression artérielle. Les auteurs se sont intéressés rétrospectivement aux facteurs pathologiques ou thérapeutiques susceptibles d'influencer la survenue et la récidive des hémorragies pré-rétiniennes et vitréennes. Au sein d'une population de 54 diabétiques, ils ont analysé l'effet de l'âge, du sexe, du type de diabète, de hémoglobine glyquée (HbA1c) de l'hypertension artérielle, de l'hypercholestérolémie, des complications macro-vasculaires et des traitements, notamment par aspirine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et statines (hypolipémiants inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase). Lors de l'hémorragie, l'ancienneté moyenne du diabète était de 22 ans pour les types I et 15 ans pour les types II. Au total, il semble que les statines pourraient à la fois retarder l'heure des hémorragies et limiter les récidives.

Une méthode pour surveiller la pemphigoïde cicatricielle oculaire (Arch. Ophthalmol. 2004 ; 122(2) : 179-84, J.J. Rowsey et al.) http://archopht.ama-assn.org jrowsey@tampabay.rr.com
La pemphigoïde cicatricielle est une maladie bulleuse auto-immune qui regroupe plusieurs entités. Elle peut être cutanée, cutanéo-muqueuse ou à prédominance oculaire. Dans ce dernier cas elle se présente d'abord comme une conjonctivite chronique puis évolue vers une fibrose sous-conjonctivale (aspect de stries nacrées entrecroisées) avec rétrécissement progressif des culs de sacs conjonctivaux et enfin des symblépharons. Les bulles cornéennes ou conjonctivales sont rares. Un syndrome sec peut s'installer, qui favorise les surinfections. A force de poussées, le stade terminal associe une absence de larmes, une kératinisation de l'épithélium cornéo-conjonctival et une fermeture des culs de sacs conjonctivaux. Les auteurs proposent une méthode (qualifiée de sensible) destinée à quantifier la progression des lésions et fondée sur des mesures de la surface conjonctivale dans différentes positions du regard.