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Semaine du 8 au 14 mars 2004

Réfractive : anticipons le devenir de la vision binoculaire (J. Cataract Refract. Surg. 2004 ; 30(1) : 108-16, D. Godts et al.) www.ncbi.nlm.gov
Les modifications de la dioptrique oculaire dues à la chirurgie réfractive peuvent dans certains cas induire un déséquilibre binoculaire. L'accommodation, les vergences ou la distance de lecture peuvent en effet se trouver modifiées. L'irréversibilité des diplopies par aniséiconie dioptrique ou la perte de dominance de l'oeil directeur posent, quand elles se présentent, de sérieux problèmes. A partir de cinq observations post-lasik, les auteurs soulignent la nécessité d'un bilan orthoptique pré-opératoire en cas notamment d'antécédents de strabisme, d'anisométropie ou d'insatisfaction en lentilles de contact (les conséquences fonctionnelles et motrices d'une emmétropisation bilatérale sont en effet comparables après chirurgie et sous lentilles). Ils décrivent deux décompensations de paralysie de l'oblique supérieur, une aggravation d'ésotropie intermittente et des anomalies de la vision binoculaire sur anisométropie.

Gérontoxon : les hyperlipidémies en cause (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(2) : 363-50 BE Chua et al.) www.sciencedirect.com
La Blue Mountain Eye Study a inclus 3 654 personnes de plus de 49 ans, de type caucasien pour la plupart, et a déjà donné lieu a un certain nombre de publications. Elle a par exemple permis d'étudier l'influence de la couleur de l'iris sur la pression intra-oculaire, les asymétries de la réfraction chez les sujets phakes, les conséquences des altérations unilatérales de la fonction visuelle sur la qualité de vie ou l'évolution des nævi choroïdiens après 50 ans. A partir de cette même population, les auteurs décrivent cette fois les associations qui existent entre la présence d'un gérontoxon et les hyperlipidémies (hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie). Ils rappellent que, comme son nom l'indique, ce signe cornéen est fortement corrélé à l'âge. Dans cette série l'influence du sexe masculin et du diabète a aussi été notée. L'hypertension artérielle et le tabagisme semblent en revanche hors de cause.

DMLA : comment sélectionner les patients candidats à la translocation maculaire ? (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(2) : 186-90, D Wong et al.) http://bjo.bmjjournals.com
A ce jour, aucun essai randomisé contrôlé n'a formellement établi l'intérêt de la translocation maculaire en cas de DMLA. Si la vision de certains opérés s'améliore, elle peut aussi se dégrader, complication ou pas. Peut-on reconnaître les candidats à la chirurgie dont le pronostic serait le meilleur ? Pour le savoir, 29 malades ont participé à cette étude prospective non comparative. L'intervention a associé : phacoémulsification, vitrectomie, rétinotomie circulaire, exérèse des néovaisseaux, repositionnement maculaire, infusion de 5-Fluoro-uracile et d'héparine de bas poids moléculaire (prévention de la prolifération vitréo-rétinienne). Parmi les éléments pris en compte, une acuité visuelle initiale inférieure ou égale à 20/120, des néovaisseaux à prédominance classique et des hémorragies sous-maculaires sont apparus comme des facteurs de meilleur pronostic qui pourraient permettre de sélectionner les patients en pré-opératoire.

Vogt-Koyanagi-Harada : que penser de la chirurgie de la cataracte ? (J. Cataract Refract. Surg. 2004 ; 30(1) : 102-7, S.K. Ganesh et al.) www.ncbi.nlm.gov
La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada est une uvéo-méningite d'origine auto-immune probable, associée au groupe tissulaire HLA DR4. Elle concerne surtout les sujets noirs et les asiatiques. Généralement bilatérale, elle se caractérise par des décollements séreux rétiniens du pôle postérieur multilobés et confluents qui évoluent vers des cicatrices pigmentées, et par de fréquentes récidives. Hyperhémie papillaire, hyalite, oedème maculaire et vascularite peuvent co-exister. La corticothérapie à forte dose est habituellement efficace mais des immunosuppresseurs peuvent être indiqués. Suite à l'analyse des cas de 59 yeux atteints (39 patients) opérés de cataracte entre 1985 et 2001, les auteurs concluent que l'extraction du cristallin peut donner de bons résultats. Il faut pour cela bien contrôler l'inflammation au préalable, planifier et maîtriser la technique chirurgicale. Les résultats fonctionnels dépendent de l'état du segment postérieur.

Tabagisme et cécité (BMJ 328 :537-538, S.P. Kelly et al. - 6 mars 2004) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/328/7439/537
Cet éditorial souligne qu'en dépit des preuves de plus en plus évidentes de l'existence d'un lien entre tabagisme et cécité, le public est sous-informé de cette relation. La cause la plus fréquente de cécité due au tabac est la DMLA qui résulte en une perte irréversible de la vision centrale. Plus d'un quart de tous les cas de DMLA avec cécité ou déficit visuel sont attribuables au tabagisme passé ou présent. Les traitements actuels n'apportent que des bénéfices partiels, limités à certains patients, et l'identification des facteurs de risque modifiables est une priorité pour la prévention. Une association étroite de cause à effet entre tabagisme et DMLA a été confirmée par l'analyse groupée de trois études incluant au total 12 468 personnes qui montre un risque de DMLA de trois à quatre fois plus élevé chez les fumeurs par rapport à des personnes n'ayant jamais fumé. Le tabac est le facteur de risque environnemental de risque de DMLA le plus important. Il existe une relation temporale, et aussi un effet-dose, avec un risque de pathologie précoce qui augmente avec le nombre de paquets fumés par an. La DMLA pourrait refléter une accumulation de lésions de type oxydatif au niveau de la rétine, le tabagisme réduisant l'action protectrice des antioxydants, de même qu'il diminue la densité de pigments rétiniens. L'arrêt du tabagisme semble avoir un effet protecteur sur le développement de la DMLA, d'après des études d'observation. Les services d'ophtalmologie et ceux d'optométrie devraient inclure des unités d'aide au sevrage tabagisme, et la prévention primaire est peut-être encore plus importante , avec notamment des campagnes soulignant le risque du tabagisme pour la vue comme cela s'est fait avec succès en Nouvelle-Zélande. Les auteurs préconisent aussi de faire figurer sur les paquets de cigarettes un avertissement concernant l'impact du tabac sur la vision, tel que "fumer est une cause majeure de cécité".

Des endophtalmies sur kératoplastie transfixiante (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(2) : 343-5,Y. Kunimoto et coll.) www.sciencedirect.com
Pour optimiser la prise en charge initiale des infections, une bonne connaissance des germes les plus fréquemment impliqués est indispensable. Cette étude a été consacrée aux kératoplasties transfixiantes compliquées d'endophtamie. Parmi les 1074 cas d'endophtalmies tout venant répertoriées entre 1989 et 2000, 14 faisaient suite à une greffe. La bactérie en cause a pu être identifiée 13 fois sur 14, à partir soit d'un prélèvement de vitré, soit d'un échantillon anatomo-pathologique. Il s'agissait huit fois sur dix de cocci gram plus, dont deux tiers de streptocoques et un tiers de staphylocoques. Les autres germes impliqués étaient des gram négatifs type protéus mirabilis et serratia marcescens. En concluant que tous les organismes gram plus isolés étaient sensibles à la vancomycine, les auteurs soulignent la forte proportion de cultures bactériologiques positives de cette série.

DR après capsulotomie Yag : mieux vaut prévenir... (J. Cataract Refract. Surg. 2004 ; 30(1) : 65-73, P Ranta et coll.) www.ncbi.nlm.gov
La capsulotomie postérieure au laser Yag est un facteur de risque de décollement de rétine (DR). Les auteurs présentent le second volet d'une étude prospective non randomisée qui avait inclus 341 patients (350 yeux) adressés pour un Yag. Lors du premier volet, une recherche de déhiscences rétiniennes avait été effectuée sur 220 yeux avant puis après capsulotomie, suivie d'une photo-coagulation préventive si nécessaire. Cinq ans plus tard, 106 de ces mêmes yeux ont été réexaminés et les dossiers des 341 sujets de départ ont été revus, pour déterminer la proportion de déchirures et de DR. Le pourcentage de DR fut de 1,2% chez les patients qui avaient participé au protocole préventif et de 5,8% chez les autres, le facteur associé le plus parlant étant la longueur axiale. Ces éléments traduisent la présence possible de facteurs de risque cumulés et l'intérêt de la prophylaxie, notamment pour les yeux à risque.

Intérêt des potentiels évoqués visuels multifocaux chez l'enfant (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(2) : 226-32, C. Balachandran et coll.) http://bjo.bmjjournals.com
A partir d'un groupe de 70 enfants en bonne santé, âgés de 5 à 16 ans, et de trois enfants (appariés en âge) souffrant de lésions graves du nerf optique, les auteurs présentent l'intérêt pratique des potentiels évoqués visuels multifocaux (PEVm). Les tracés électro-physiologiques ont été étudiés en tenant compte de la latence, de l'amplitude et de la forme des PEVm. Deux des enfants malades avaient un gliome du nerf optique et le troisième un glaucome congénital. Dans ce contexte, les PEVm ont su détecter la présence des scotomes induits par la maladie. Selon l'analyse des résultats de cette série, les PEVm évoluent donc non seulement avec l'âge, traduisant ainsi la maturation normale des voies visuelles, mais pourraient être, en pathologie, un moyen de documenter objectivement le champ visuel chez des enfant trop jeunes pour effectuer une périmétrie classique. Un outil qui serait fort. utile.

Des anti-inflammatoires pour les yeux secs (Am. J. Ophthalmol. 2004 137(2) : 337-42, S.C. Pflugfelder) www.sciencedirect.com
On sait maintenant que les problèmes de sécheresse oculaire peuvent induire et entretenir une réaction inflammatoire locale, qui joue certainement un rôle dans le développement des lésions épithéliales de la surface oculaire. En témoignent notamment, chez les personnes concernées, la présence de médiateurs de l'inflammation dans les larmes (cytokines, protéases) et d'une infiltration lymphocytaire (T) conjonctivale. En clinique, on a par ailleurs pu constater les effets bénéfiques de molécules qui disposent d'une activité anti-inflammatoire, telles que les corticoïdes par exemple. L'auteur conclut cependant que le seul traitement approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) dans cette indication concerne la ciclosporine A topique, essais cliniques randomisés contrôlés versus placebo à l'appui. Il précise qu'elle permet d'allier efficacité et innocuité à long terme.

Cataracte post-vitrectomie : l'influence de l'âge et des injections de gaz (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(2) : 250-7, Thompson) www.sciencedirect.com
Toute chirurgie endoculaire sur oeil phake peut se compliquer de cataracte. L'auteur a cherché à quantifier ce risque chez 301 yeux, en examinant les patients avant et après une vitrectomie. L'évaluation a porté sur les cataractes nucléaires et sous-capsulaires postérieures, et sur l'influence de l'âge et des injections de gaz dans le segment postérieur. Chez les sujets de plus de 50 ans (jusqu'à 80 ans et plus), le risque relatif de cataracte nucléaire post-opératoire a été estimé à six fois celui des personnes de moins de 50 ans, même en tenant compte de la plus grande fréquence des opacités nucléaires pré-opératoires dans cette classe d'âge et avec le vieillissement. Les injections de gaz ont elles aussi induit des différences significatives chez les personnes concernées, avec un accroissement du risque d'environ 60%. Les cataractes sous-capsulaires postérieures n'ont en revanche pas ou peu augmenté, quel que soit le groupe d'opérés considéré.

L'endoscopie à l'aide des kératoplasties lamellaires profondes antérieures (Eye 2004 ; 18(2) : 188-91, J.E. Moore et coll.) www.nature.com/eye/
Transplantation partielle, la (KPLA) s'adresse aux maladies cornéennes qui épargnent l'endothélium et la membrane de Descemet. Après exérèse complète du stroma du receveur, le greffon total débarrassé de l'ensemble endothélio-descemétique, est mis en en place sur une membrane de Descemet régulière et nette. Ceci évite l'apparition d'opacités cicatricielles de l'interface. Parmi les méthodes proposées pour faciliter le repérage du plan de clivage et la dissection, on compte l'injection d'air dans la cornée (juste au dessus de la membrane de Descemet). Sur quatre globes issus de la banque des yeux, les auteurs ont observé le comportement de la face postérieure de la cornée pendant cette manoeuvre, à l'aide d'un endoscope introduit en chambre antérieure par voie limbique. Ils concluent que l'endoscopie pourrait être un complément per-opératoire utile au cours des KLPA.