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Semaine du 23 au au 29 février 2004

Réfraction, longueur axiale et pression oculaire sont elles corrélées chez l'enfant ? (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(1) : 5-7, A.J. Lee et coll.) http://bjo.bmjjournals.com
Les glaucomes congénitaux sont sources de myopies, du fait de la croissance anormale du globe induite par le niveau de la PIO (Pression Intra-Oculaire). Existe-t-il pour autant dans l'enfance des corrélations physiologiques entre la PIO, la longueur axiale (LA) et les anomalies de la réfraction ? Pour tenter de répondre à cette question, 636 enfants âgés de 9 à 11 ans ont été examinés (tonométrie non-contact, autoréfractométrie sous cycloplégique et écho-biométrie en mode A). Cette étude a inclus autant de garçons que de filles et l'analyse s'est fondée sur les définitions suivantes : emmétropie (équivalent sphérique ES compris entre -0,50 et +1,00 dioptries), hypermétropie (ES au moins égal à +1,00), myopie modérée (ES compris entre -0,50 et -3,00) et myopie forte (ES au moins égal à -3,00). Aucune corrélation n'a été constatée entre la PIO (soit 16,6 mmHg en moyenne) et la réfraction ou la LA.

Hématome intra-cornéen et décollement descemétique sur viscocanalostomie (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 195-6, H Fujimoto et coll.) www.sciencedirect.com hiro5524@eos.ocn.ne.jp
La viscocanalostomie est une technique de chirurgie filtrante non perforante. Elle associe l'ablation d'un volet scléral profond pré-ciliaire et pré-choroïdien, l'ouverture et l'ablation du mur externe du canal de Schlemm et l'ablation du stroma cornéen qui se trouve en arrière du trabéculum antérieur et de la membrane de Descemet. La chambre de décompression ainsi constituée recueille et résorbe l'humeur aqueuse après qu'elle ait traversé la membrane trabéculo-descemétique. L'injection d'un produit visqueux dans les deux extrémités sectionnées du canal de Schlemm ouvre la lumière du canal et de ses canaux efférents, facilitant ainsi l'afflux de l'humeur aqueuse. Les auteurs décrivent un cas d'hématome intra-cornéen avec décollement descemétique post-opératoire, qu'ils présentent comme l'une des complications possibles de cette technique. Le traitement a associé une "desceméto-tomie" et une injection de gaz en chambre antérieure.

Traitement des hypotonies et des troubles d'étanchéité de la bulle de filtration (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(1) : 99-103, D.P. Tannenbaum et coll.) http://bjo.bmjjournals.com
Après chirurgie filtrante, il arrive qu'une hypotonie s'installe, avec ou sans anomalie d'étanchéité de la bulle de filtration (BF), et évolue vers une maculopathie. Une reprise est parfois nécessaire, mais, sachant qu'elle peut compromettre la filtration, ses indications doivent être bien posées. Les auteurs ont revu les cas de 49 opérés, suivis au moins six mois avant d'être inclus. Treize avaient des troubles d'étanchéité patents de la BF et 27 étaient hypotones (pression intra-oculaire (PIO) inférieure à 6 mmHg avec baisse d'acuité visuelle). Dans tous les cas la BF a été réséquée, en association à un abaissement conjonctival. Quatre fois sur dix, il a fallu en plus re-suturer la sclère ou placer une greffe de péricarde (patch). Il semble que la résection de la BF avec abaissement conjonctival permette, dans la plupart des cas, de rétablir l'étanchéité et de normaliser la PIO (avec ou sans traitement médical), tout en préservant la fonction visuelle et en limitant les complications.

Choroïdérémie : dysfonctionnement rétinien localisé chez une conductrice (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 189-91, M.C. Cheung et coll.) www.sciencedirect.com
La choroïdérémie est une dystrophie chorio-rétinienne récessive liée à l'X. La dépigmentation pommelée initiale de l'épithélium pigmentaire laisse ensuite place à de larges zones d'atrophie choroïdienne et de l'épithélium pigmenté qui naissent en moyenne périphérie puis s'étendent en antérieur et postérieur. Les anomalies de l'électro-rétinogramme (ERG) sont précoces. L'acuité, le champ visuel, l'adaptation à l'obscurité et l'ERG sont en principe normaux chez les femmes conductrices, qui développent cependant une dépigmentation et des mottes pigmentaires caractéristiques en moyenne périphérie. Les auteurs présentent pourtant un cas de baisse d'acuité visuelle unilatérale sévère. Soulignant l'intérêt de l'ERG multifocal pour évaluer les anomalies fonctionnelles, ils précisent qu'une inactivation partielle, en mosaïque, du gène normal peut permettre à la mutation de s'exprimer et retentir sur la vision d'une conductrice.

Des facteurs de risque pour le glaucome de l'enfant aphake (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 30-7, P.K. Rabiah) www.sciencedirect.com prabiah@enh.org
Le glaucome chronique de l'aphake est une réalité bien connue. Afin d'en préciser la fréquence chez les enfants opérés de cataracte, les dossiers de 322 patients (570 yeux), opérés par voie limbique avant l'âge de seize ans et sans implant, ont été revus. Il s'agissait de cataractes isolées qui ne s'accompagnaient d'aucune autre malformation oculaire, microphtalmie exceptée. Le suivi post-opératoire moyen fut de 9 ans, avec des extrêmes de 5 à 18 ans, durant lesquels plus d'un sujet sur cinq a développé un glaucome. L'analyse des données a permis de mettre en évidence un certain nombre de facteurs prédisposant, comme une extraction du cristallin avant l'âge de neuf mois, une reprise chirurgicale pour exérèse de membrane, une microcornée et une capsulotomie postérieure de première intention avec vitrectomie antérieure. L'auteur insiste sur la notion d'âge seuil en tant que facteur de risque.

Glaucome sur syndrome de Peters : un pronostic très réservé (Ophthalmology 2004 ; 111(1) : 112-7, L.L. Yang et coll.) www.aao.org
L'anomalie de Peters est une maladie autosomique récessive habituellement bilatérale, qui résulte d'une migration anormale des crêtes neurales. Sur le plan oculaire, il existe une opacification de la cornée centrale et des synéchies irido-cornéennes, que l'on doit à l'absence de développement central de la membrane de Descemet et de l'endothélium cornéen. La chambre antérieure est le plus souvent étroite et parfois même absente. Une cataracte peut co-exister et le glaucome est dû à une trabéculo-dysgénésie. Le traitement chirurgical est complexe. Les auteurs rapportent le devenir à long terme de 34 enfants opérés de glaucome (126 interventions au total dont trabéculectomies, trabéculotomies, goniotomies, tubes de Molteno, cyclodialyse et cyclocryothérapie). Si la pression intra-oculaire a pu être contrôlée dans un tiers des cas, le pronostic visuel n'en reste pas moins très réservé, du fait notamment des anomalies multiples et des complications.

L'échographie : un outil de choix pour explorer le segment postérieur (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 24-9, IU. Scott et coll.) www.sciencedirect.com iscott@bpei.med.miami.edu
Par le biais d'un travail rétrospectif les auteurs ont cherché à mieux cerner l'intérêt de l'échographie oculaire pour évaluer différentes pathologies du segment postérieur. Ils ont notamment comptabilisé les cas pour lesquels l'examen avait permis de poser, de préciser ou de confirmer un diagnostic, tout en notant son influence sur la prise en charge. L'étude a porté sur 143 patients (154 yeux), et sur des situations aussi variées que des explorations du segment postérieur en présence d'une déchirure ou d'un décollement de rétine, avant chirurgie de la cataracte, au cours d'une endophtalmie, du fait d'un corps étranger intra-oculaire ou d'un décollement choroïdien. Parmi les quatre échographistes, un seul était "rétinologue". Au final, 96% des diagnostics retenus avaient été correctement posés par l'échographie. Un examen particulièrement utile, surtout lorsqu'il est demandé à bon escient.

Implants multifocaux et sensibilité au contraste (Ophthalmology 2004 ; 111(1) : 85-96, R. Montes-Mico et coll.) www.aao.org
Les implants multifocaux, qui sont réservés à certains patients sélectionnés, peuvent induire des effets indésirables, dont les aberrations optiques, les éblouissements, les halos ou une diminution de la sensibilité aux contrastes. Au cours d'une étude prospective non randomisée et comparative, les auteurs ont analysé la sensibilité au contraste de 64 opérés, dont 32 (32 yeux) étaient porteurs d'un implant multifocal (Array SA-40N) et 32 (appariés, 32 yeux) d'un implant monofocal (SI-40NB). Les examens ont été effectués 18 mois après la phacoémulsification. En vision de loin, la sensibilité au contraste était normale en ambiance photopique avec l'implant multifocal, mais diminuée en ambiance mésopique pour les fréquences spatiales élevées. Quelles que soient la luminosité et la fréquence, la sensibilité au contraste en vision rapprochée était en revanche inférieure à celle des patients équipés en monofocal et corrigés de près.

Erosion épithéliale post-Lasik : pourquoi ? (Ophthalmology 2004 ; 111(1) : 11-7, K.R. Kenyon et coll.) www.aao.org
Après un Lasik, certaines zones de l'épithélium cornéen peuvent être érodées. Pour expliquer et quantifier ces lésions, 268 sujets (500 yeux) ont été inclus dans une étude prospective non comparative. En pré-opératoire immédiat, un test d'adhésion épithéliale a été effectué en utilisant une micro-éponge, puis les cas d'érosions cornéennes per-opératoires ont été répertoriés. Un opéré sur dix a développé des défects épithéliaux. Le test d'adhésion pré-opératoire avait été positif dans 64,5% des cas de micro-érosions et 80% des cas de macro-érosions. La microscopie électronique, réalisée sur sept échantillons d'épithélium détaché, a révélé des anomalies des systèmes d'adhésion de la membrane basale, qui pourraient être responsables des érosions épithéliales et que l'on peut dépister en utilisant le test de la micro-éponge. L'épaisseur du volet cornéen pourrait intervenir en tant que facteur de risque.

Des lunettes pour pratiquer le foot (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(2) : 167-8, P.F. Vinger et coll.) http://bjo.bmjjournals.com
Dans le cadre de la pratique d'un sport, les balles ou ballons peuvent véhiculer une énergie considérable. En l'absence de protection efficace, et si le projectile termine malencontreusement sa course dans la région orbitaire, les joueurs sont donc exposés à de graves traumatismes. En utilisant un orbite artificiel, les auteurs ont étudié les conséquences d'un choc avec des ballons de football de différentes tailles et plus ou moins gonflés, leur vitesse moyenne étant de 24 m/s. Ils ont ainsi constaté que le temps de contact avec l'orbite était de 10 ms et semblait être suivi d'un phénomène d'aspiration, avec les lésions que cela implique. Ayant vérifié que le port de lunettes de protection adaptées (ASTM F803) permettait d'éviter tout contact oculaire, ils en conseillent l'utilisation. D'autres sports sont concernés, tels par exemple le tennis, le squash, le hockey ou encore le base-ball.