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Semaine du 2 au au 8 février 2004

La vasculopathie polypoïdale choroïdienne en 2004 (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49 : 25-37, A.P. Ciardella et al.)
La vasculopathie polypoïdale choroïdienne fut décrite comme un désordre hémorragique de la macula de la femme noire d'âge moyen. Elle est en effet caractérisée par des décollements rétiniens et de l'épithélium pigmentaire hémorragiques et récidivants. Puis l'angiographie au vert d'indocyanine et l'OCT nous ont permis de mieux comprendre cette entité pathologique distincte. L'anomalie primitive siège en fait au niveau de la choroïde. Il s'agit d'un réseau de vaisseaux dont certaines ramifications comportent des dilatations d'aspect anévrysmal ou polypoïdal. Cliniquement, elles apparaissent sous forme de structures orangées et arrondies pseudo-polypoïdes. Les sujets noirs et les asiatiques représentent des populations à risque, mais l'anomalie existe chez 8 à 13% des sujets blancs qui présentent un aspect DMLA exsudative (le pronostic à long terme est meilleur que pour la DMLA). Si on tente parfois une photocoagulation, la photothérapie dynamique pourrait se positionner en tant qu'alternative.

Des facteurs d'échec pour la trabéculectomie (Ophthalmology 2004 ; 111 : 97-103, B Edmunds et al.)
A la recherche de facteurs de pronostic relatifs à la trabéculectomie de première intention pour glaucome chronique à angle ouvert, les auteurs ont mené une enquête auprès de 382 chirurgiens, de façon à collecter des informations représentatives de la situation au Royaume Uni. Chaque opérateur devait répondre à un questionnaire au sujet des 4 derniers patients qu'il avait traités (1450 opérés dont 1240 suivis pendant un an). Des données ont été recueillies au temps T0, puis à six et douze mois. L'intervention a été considérée comme réussie si la valeur de la pression intra-oculaire avait au moins diminué d'un tiers, et ce, en l'absence de traitement médical complémentaire. Au cours de ce travail, cinq facteurs se sont révélés associés à un mauvais pronostic : le diabète, la mise en traction per-opératoire du muscle droit supérieur, l'anesthésie sous-conjonctivale et le manque d'expérience du chirurgien. Des résultat à confirmer.

Complications oculaires au cours de la maladie de Horton au Japon (Arthritis Care Research 2003 ; 49 : 867-868, Kobayashi S. et al.)
La prévalence de la MH au Japon est plus faible qu'en Europe et aux USA. A partir d'une enquête nationale regroupant seulement 66 patients, le pourcentage des accidents oculaires - toutes formes confondues - est de 51 %. Les signes sévères : diplopie (7.7 %), névrite optique (21 %) et la perte de vision (6.5 %) sont similaires à ceux rapportés dans les autres séries de la littérature. La CRP est moins fréquemment élevée en cas de complications oculaires mais la VS est identique selon la présence ou l'absence de signes oculaires. L'évolution et le pronostic ne sont pas rapportés.

Une grande diversité de tumeurs conjonctivales et cornéennes (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49 : 3-24, C.L. Shields et al.)
Les tumeurs qui atteignent la conjonctive ou la cornée sont congénitales ou acquises. La classification de ces dernières tient compte de leur nature histologique (épithéliale, mélanocytaire, vasculaire, fibreuse, histiocytaire, musculaire, lipomateuse, lymphoïde, leucémique, métastatique...). Les tumeurs mélanocytaires regroupent notamment les naevi, les mélanoses (constitutionnelles ou acquises) et les mélanomes. Les lésions malignes non mélanocytaires les plus fréquentes sont le carcinome à cellules squameuses et les lymphomes. Elles présentent des caractéristiques cliniques typiques reconnaissables en bio-microscopie. Les tumeurs caronculaires ne sont pas tout à fait les mêmes que celles qui siègent sur d'autres territoires conjonctivaux. Il peut par exemple s'agir de naevi, de papillomes ou d'oncocytomes (...). Images à l'appui, les auteurs proposent une analyse clinique et discutent les traitements. Des éléments bien utiles.

La vitamine E protège-t-elle de la cataracte ? (Ophthalmology 2004 ; 111 : 75-84, J.J. McNeil et al.)
Les auteurs rapportent des résultats issus d'un essai clinique randomisé, contrôlé et réalisé en double insu : "The Vitamine E, Cataracte and Age-Related Maculopathy Trial". Il s'agissait pour eux de déterminer si un traitement par Vitamine E pouvait limiter l'incidence ou la progression des cataractes liées à l'âge. Parmi les 1906 volontaires, 1193 sujets, âgés de 55 à 80 ans, ont participé à l'étude, elle-même programmée pour durer quatre ans. Les personnes enrôlées n'avaient pas de cataracte ou n'avaient qu'une cataracte débutante. Le choix entre Vitamine E et placebo a été déterminé par randomisation. Examen clinique, analyseur de Scheimpflug et clichés numériques en rétro-illumination ont permis de surveiller le cristallin. La prise de Vitamine E pendant quatre ans n'a pas permis de réduire l'incidence ou le taux de progression des cataractes, qu'elles soient nucléaires, corticales ou sous-capsulaires postérieures.

Blessures oculaires liées au paintball chez les adolescents (Pediatrics 2004 ; 113(1) : 15-18, David A. Listman) http://pediatrics.aappublications.org/
Les blessures oculaires occasionnées lors des joutes de paintball et traitées aux urgences sont de plus en plus fréquentes : leur nombre est passé de 545 en 1998 à plus de 1,200 en 2000. La proportion de blessures touchant les enfants, en particulier les garçons, dépasse les 40%. Beaucoup ne portaient pas de protection. Les cas rapportés incluent un grand nombre d'hyphémas, déchirures de l'iris, cataractes, abrasions cornéennes, hémorragies du vitré et hémorragies rétiniennes avec contusion de la macula. 43% des patients avaient dans le décours immédiat de l'accident une acuité visuelle < ou = 20/200. L'auteur souligne la nécessité d' « un équipement correct, comprenant un casque intégral avec visière incorporée » pour éviter de telles lésions.

Dix années d'expérience sur la kératite ponctuée superficielle de Thygeson (Ophthalmology 2004 ; 111 : 34-7, P.K. Nagra et al.)
La kératite de Thygeson est chronique, alternant les périodes de poussées (quelques jours ou semaines) et de rémission (quelques semaines ou mois). Ses lésions, intra-épithéliales, sont bilatérales et plus souvent centrales, ovalaires ou irrégulières, grisâtres, un peu surélevées et se composent d'une confluence de fines ponctuations. La conjonctive, le stroma et la chambre antérieure sont épargnés. A propos de 40 patients, les auteurs nous font partager leur expérience, acquise au cours d'une décennie. Lors de la première consultation, les malades (d'âge moyen 29 ans), se plaignaient essentiellement de photophobie, de flou visuel et d'irritations oculaires. Quinze d'entre eux ont été suivis sur le long terme : la durée moyenne d'évolution de leur maladie était de 11 ans. Si les corticoïdes représentent le principal traitement, les lentilles en port continu et la ciclosporine topique peuvent être utilisées en seconde intention.

Glaucome et cataracte : comment programmer (les) l'intervention(s) ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(1) : 61-6, C. Vass et al.) www.lwonline.com
Quand glaucome et cataracte co-existent, et que l'heure de la chirurgie a sonné, que faire ? Intervention en deux temps (filtrante puis phaco-exérèse ou l'inverse) ou combinée ? (Avec là encore, plusieurs possibilités techniques). Via une revue de la littérature, les auteurs analysent et comparent les différentes alternatives en se fondant sur trois critères : la pression intra-oculaire (PIO) post-opératoire, le taux de succès et les complications. Ils rappellent que le choix de la méthode dépend de l'évolution de la PIO, de la gravité du glaucome et du retentissement visuel de la cataracte. De toutes les techniques (en un ou deux temps), c'est la phaco-trabéculectomie avec mitomycine C qui paraît apporter les meilleurs résultats pressionnels. Cependant, elle peut induire de graves complications. Il semble donc qu'il faille compter sur trois options de choix : phaco-trabéculectomie ou phacoémulsification combinée soit à une visco-canalostomie, soit à une sclérectomie profonde.

Gérer les cataractes à risque. (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(1) : 33-9, L.B. Arbisser) www.lwonline.com
Les progrès technologiques ont considérablement réduit les complications de la chirurgie de la cataracte. Littérature récente à l'appui, les auteurs s'interrogent sur les moyens de parfaire encore la prévention et la gestion des problèmes per-opératoires. L'examen attentif de l'oeil à opérer doit permettre de dépister les patients à risque (fragilité du sac, sub-luxation du noyau, insuffisance endothéliale...) et d'adapter la technique chirurgicale. C'est ainsi par exemple qu'une fragilité zonulaire implique l'utilisation d'un anneau de tension capsulaire. Sont tour à tour envisagés : les risques que peut comporter l'utilisation de certaines méthodes d'anesthésie ou de certains instruments d'une part, et les avantages de l'UBM (BioMicroscopie Ultrasonique), de l'anesthésie topique, des incisions cornéennes auto-étanches, des substances visco-élastiques, du bleu trypan, du matériel à usage unique ou des nouvelles fluoroquinolones d'autre part.

Kératocône et Hyper-Immunoglobulinémie E : une association ? (Cornea 2004 ; 23(1) : 93-6, J. Kim et al.) www.lwonline.com devgroves@excite.com
Malgré de nombreuses recherches et hypothèses, l'origine exacte des kératocônes reste mal connue. On a cependant identifié des facteurs de risques (prédisposition familiale, prédominance masculine...) et des maladies associées. C'est le cas par exemple des conjonctivites allergiques, de l'atopie, du syndrome de Down, des maladies du tissu conjonctif, de l'hyperlaxité ligamentaire ou de certains groupes HLA. Le Syndrome d'Hyper-Immunoglogulinémie E (HIES) est une maladie systémique rare de nature auto-immune qui se manifeste entre autres par des infections récidivantes. Les auteurs présentent le cas d'un patient souffrant de ce syndrome, qui avait développé un eczéma palpébral chronique et un kératocône bilatéral. Sans pouvoir affirmer qu'il s'agit là d'une authentique association, ils conseillent cependant d'analyser la topographie cornéenne des patients porteurs d'un HIES.

Comment un Lasik pourrait-il léser la rétine ? (Ophthalmology 2004 ; 111 : 24-27, C.J. Flaxel et al.)
Les auteurs proposent un mécanisme selon lequel le Lasik pourrait être à l'origine de déchirures rétiniennes antérieures. Ils se fondent pour cela sur une étude expérimentale effectuée à partir de huit globes oculaires de cadavres de la banque des yeux, dont deux pseudo-phakes (personnes décédées entre 65 et 73 ans). Avant la pose d'un anneau de succion, puis une fois celui-ci mis en place, différentes mesures ont été effectuées : pression intra-oculaire (par manométrie et tonomètre à air), profondeur de la chambre antérieure (CA) et longueur axiale (LA). Alors qu'une augmentation de la LA a été constatée, la profondeur de la CA est, quant à elle, restée stable. Des données compatibles avec une translation antérieure de la base du vitré pendant la phase de succion, susceptible d'exercer des tractions sur la rétine antérieure. Les yeux prédisposés pourraient ainsi développer plus facilement des déhiscences antérieures pendant ou après l'intervention.

Aqualase : du nouveau pour la cataracte (Curr. Opin. Ophthalmol. 2004 ; 15(1) : 40-3, R.J. Mackool et al.) www.lwonline.com
Aqualase (Infiniti, Alcon) est un système d'injection de solution saline chauffée et micro-pulsée, destiné à la chirurgie de la cataracte. Il permet de lyser le cristallin qui peut ainsi être aspiré. Cette technologie est pour le moment réservée aux noyaux dont la dureté n'excède pas les grades 2 à 3 (limitant donc son utilisation chez des personnes âgées), mais les recherches se poursuivent. Les auteurs décrivent la méthode et la comparent aux autres méthodes actuellement disponibles. Ils rappellent que les progrès de la phaco-émulsification ont rendu cette technique de plus en plus sûre en limitant notamment les risques de blessure de la capsule postérieure ou de brûlure de la porte d'entrée principale. Selon cette étude, Aqualase serait plus efficace que les phaco-laser, ferait disparaître le risque de brûlure et diminuerait encore probablement le risque de blessure capsulaire par rapport à la phaco-émulsification.