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Semaine du 26 janvier au au 1er février 2004

Névrite optique : le pronostic à long terme n'est pas si mauvais ! (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137 (1) : 77-83, RW Beck et al. - Optic Neuritis Study Group) http://www.sciencedirect.com/science/journal/00029394
L'étude multicentrique ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial), réalisée entre 1988 et 1991, avait inclus 497 sujets lors d'un premier épisode de névrite optique unilatérale aiguë. Ce travail, dont les buts étaient d'évaluer l'efficacité de la corticothérapie et d'établir une relation entre névrite optique et sclérose en plaques (SEP), avait permis de formuler un ensemble de recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Plus de dix ans après, les auteurs ont évalué le statut visuel de 319 de ces patients (acuité visuelle (AV), vision des contrastes et champ visuel). Dans les trois quarts des cas, l'AV est de 20/20 ou plus et la proportion de personnes qui voient moins de 20/200 n'est que de 3%. L'AV moyenne est cependant inférieure chez les malades atteints de SEP, groupe dans lequel les névrites optiques ont davantage récidivé. Des données dans l'ensemble plutôt rassurantes.

Attention aux éponges en hydrogel ! (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 96-100, J.J. Kearney et al.) http://www.sciencedirect.com/science/journal/00029394 john.kearney@kp.org
Confrontés à un certain nombre de complications, les auteurs font part de leur expérience du matériel d'indentation scléral en hydrogel. Ce travail multicentrique rétrospectif décrit les cas de 15 patients (17 yeux) dont le décollement de rétine (DR) avait été opéré avec succès 4 à 14 ans auparavant. Tous se sont présentés avec des douleurs oculaires, un strabisme, une sensation de tension orbitaire et une tuméfaction sous-conjonctivale. Après un bilan loco-régional (dont neuro-imagerie dans deux cas), le matériel d'indentation a été enlevé. Des interventions difficiles du fait de la fragilité des éponges qui se désagrégeaient lors des manipulations. En post-opératoire, les symptômes avaient disparu ou nettement régressé. A noter cependant : trois perforations du globe, une endophtalmie, cinq récidives de DR et une hypertonie oculaire avec oedème cornéen. Afin d'éviter les complications graves, l'identification des signes d'intolérance doit être précoce.

Endophtalmies : quelques principes thérapeutiques (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137 (1) : 38-42, MS Benz et al.) http://www.sciencedirect.com/science/journal/00029394 mbenz@bcm.tmc.edu
A partir de l'analyse rétrospective de 278 cas d'endophtalmies, observés entre 1996 et 2001, les auteurs rappellent quelques conseils de prise en charge. Ils précisent qu'aucun antibiotique n'est capable, à lui seul, de couvrir l'ensemble des germes qui peuvent intervenir et qu'une association médicamenteuse est donc recommandée lors de la mise en route d'un traitement pour endophtalmie bactérienne. L'utilisation des antifongiques en première intention repose sur l'histoire de la maladie et sur l'examen clinique. Une bonne connaissance des principaux germes impliqués dans les différentes étiologies (post-opératoire, traumatique, endogène...) est utile. Les agents les plus souvent en cause sont par exemple les staphlylocoques epidermidis dans les endophtalmies post-opératoires ou traumatiques, certains bacilles gram négatif en cas d'infection retardée sur bulle de filtration ou l'aspergillus dans les cas endogènes.

Evolution de la sensibilité des germes cornéo-conjonctivaux aux antibiotiques (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137 (1) : 43-51, MR Chalita et al.) http://www.sciencedirect.com/science/journal/00029394 chalitm@ccf.org
On parle beaucoup de la progression des résistances aux antibiotiques. Mais qu'en est-il des germes isolés à partir de prélèvements conjonctivaux et cornéens ? Pour le savoir, les auteurs font la synthèse de plus de 8,000 examens bactériologiques effectués entre 1985 et 2000. Ils ont analysé les modifications de la sensibilité aux antibiotiques des bactéries le plus souvent en cause dans les infections de la surface oculaire (staphylocoque aureus, staphylocoques coagulase négative, streptocoques et pseudomonas). Selon cette étude, la sensibilité in vitro des germes testés a diminué pour la gentamicine, la tobramycine et la cefalotine, alors que les fluoroquinolones restent une option de choix et que la sensibilité des souches considérées à l'amikacine, à la néomycine et au chloramphénicol a augmenté. L'utilisation des anti-bactériens doit bien sûr respecter les recommandations en vigueur et les contre-indications.

Le point sur la toxoplasmose : suite (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 1-17, GN Holland) www.sciencedirect.com uveitis@jsei.ucla.edu
Après avoir publié un premier volet épidémiologique et clinique (Am J. Ophthalmol. 2003, 136(6): 973-88), l'auteur passe en revue les différentes formes de toxoplasmose oculaire et leurs conséquences thérapeutiques. Différents éléments conditionnent le mode de présentation de la maladie. C'est ainsi par exemple, que les lésions graves sont plus fréquentes chez les immunodéprimés, que le risque d'atteinte oculaire est plus élevé si la primo-infection survient chez un sujet âgé (affaiblissement de l'immunité) et que la sévérité de la maladie est fonction du génotype du toxoplasma gondii (le type I est plus virulent alors que la plupart des parasites isolés appartiennent aux types I, II ou III). Un traitement de courte durée pourrait être bénéfique en cas de chorio-rétinite chez les patients immuno-compétents et la prévention secondaire (triméthoprime/sulfaméthoxazole) peut être utile lorsque le risque de récidive est élevé.

Toxine botulique et paralysie oculomotrice : il faut injecter au bon endroit ! (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 201-2, A. Liu et al.) www.sciencedirect.com
La toxine botulique peut être prescrite dans différentes indications. On peut par exemple citer la crampe de l'écrivain (neurologie), les spasmes du pylore (gastro-entérologie), du larynx (ORL), de la vessie (urologie), les dystonies oro-mandibulaires (stomatologie), l'hyperhydrose (dermatologie) ou les rides (esthétique). En ophtalmologie, elle peut être utilisée pour réduire les blépharospasmes (comme les hémispasmes faciaux) et certaines pathologies oculomotrices (traitement du muscle hyperactif). Les auteurs rapportent un cas de perforation du globe avec déchirure rétinienne, due à une injection de toxine botulique chez une patiente dont l'ésotropie était d'origine paralytique. Par chance, l'évolution spontanée de cette complication n'a pas demandé d'autre geste que le barrage laser de la déhiscence. Selon cette observation, la toxine botulique ne serait pas dangereuse pour les milieux intraoculaires. La prudence est tout de même recommandée !

Tuberculose oculaire : il fallait y penser ! (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(1) : 78-89, H. Demirci et al.)
La tuberculose est en recrudescence. Ses localisations oculaires (1 à 2% des cas) témoignent soit d'une infection directe, soit d'une réaction d'hypersensibilité cellulaire. Tous les tissus intra-oculaires peuvent être atteints, à l'exception du cristallin. Les lésions les plus connues sont la (kérato)conjonctivite phlycténulaire, la kératite superficielle, l'uvéite granulomateuse, les tubercules de Bouchut (au niveau de la choroïde), la vascularite rétinienne, l'épisclérite ou la sclérite (diffuse ou nodulaire). Les auteurs décrivent cinq tableaux pseudo-tumoraux, survenus pour la plupart chez des personnes issues de l'immigration, population à risque. Il s'agissait de deux panophtalmies, dont l'une s'est soldée par une perforation du globe, deux granulomes choroïdiens avec uvéite et d'une lésion choroïdienne achrome sans inflammation. Malgré six à douze mois de pluri-thérapie, deux malades ont dû être énucléés.

Utilisation thérapeutique de membrane amniotique : une longue histoire (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(1) : 51-77, HS Dua et al.)
La membrane amniotique est la plus interne des trois enveloppes qui isolent le foetus du monde extérieur. Depuis quelques années il est souvent question de l'intérêt qu'elle peut présenter dans la prise en charge de certaines pathologies de la surface oculaire. Les auteurs font donc le point quant à son utilisation thérapeutique. Ils rappellent notamment que celle-ci remonte au début du siècle dernier, époque à laquelle on eut l'idée d'en faire un substitut cutané. Elle fut par la suite utilisée dans diverses spécialités chirurgicales (génito-urinaire, neuro-chirurgie...) pour n'être introduite en ophtalmologie qu'au cours de la seconde guerre mondiale, où elle pris part au traitement des brûlures oculaires. Après être tombée dans l'oubli, elle fut redécouverte voilà une quinzaine d'années. Si elle est maintenant largement utilisée, des études complémentaires devraient aider à préciser ses réelles indications.

La vérité sur les extraits de myrtille et la vision nocturne (Surv. Ophthalmol. 2004 ; 49(1) : 38-50, P.H. Canter et al.)
Les fruits séchés de la myrtille (ou Vaccinium Myrtillus) ont été proposés non seulement contre la diarrhée, certaines inflammations des muqueuses bucco-pharyngées, l'hyperglycémie ou certains troubles de la circulation veineuse, mais aussi pour contribuer à prévenir le cancer, certaines maladies dégénératives, le glaucome, la cataracte ou la rétinopathie diabétique. Ils seraient aussi capables d'améliorer la vision nocturne. Les propriétés thérapeutiques des myrtilles sont attribuées aux anthocyanosides (famille des caroténoïdes). Les auteurs se sont penchés sur les essais contrôlés versus placebo concernant les effets sur la vision nocturne des anthocyanosides extraits de vaccinium myrtillius. Ils concluent qu'aucune étude n'a pu prouver l'intérêt de ces substances sur la vision nocturne normale et que, pour le moment, aucune recherche rigoureuse n'a porté sur les héméralopies pathologiques.

Iridoplastie sur iris-plateau : des résultats à long terme (Ophthalmology 2004 ; 111 : 104-108, R. Ritch et al.)
Typiquement, le syndrome de l'iris-plateau comporte une chambre antérieure étroite en périphérie, mais pas de blocage pupillaire. L'iridotomie, souvent réalisée devant des symptômes de glaucome aigu, ne peut donc être efficace. A partir d'une série rétrospective non comparative de 14 patients (23 yeux), les auteurs rapportent leur expérience de l'iridoplastie périphérique au laser dans cette indication, méthode qui vise à rendre l'iris plus postérieur. Les personnes dont le cristallin contribuait à la fermeture de l'angle ont été exclues de ce travail. A l'issue d'un suivi moyen de plus de six ans, près de neuf angles irido-cornéens sur dix s'étaient maintenus ouverts. Dans les autres cas, la re-fermeture progressive de l'angle (5 à 9 ans après le laser) a été contrée avec succès par une nouvelle iridoplastie. Une technique efficace qui impose parfois un re-traitement.

Complications rétinienne et rénales à long terme chez les diabétiques de type 1 diagnostiqués dans l'enfance (Diabet Med. 2004 ; 21(1) : 26-31, Harvey JN.)
Tous les sujets chez qui un diabète de type 1 a été découvert à moins de 15 ans entre 1960 et 1982 et résidant en 1999 dans la même région du Pays de Galles en Grande Bretagne ont été évalués sur la prévalence des complications micro-angiopathiques. Par rapport aux sujets dont le diabète a été découvert à l'âge adulte, une protéinurie est survenue plus tôt (p = 0.02) et l'évolution de la néphropathie a été plus sévère ( = 0.008) chez les sujets diabétiques depuis l'enfance (RR de microalbuminurie de 2.6, IC à 95 %: 1.4-4.9, p = 0.003 et RR de néphropathie avérée de 3.8 (IC à 95 %: 1.5-9.4, p = 0.005). La survenue d'une rétinopathie n'était pas plus fréquente chez les diabétiques depuis l'enfance mais ceux-ci avaient un risque plus grand d'avoir recours à un traitement par laser que les sujets devenus diabétiques à l'âge adulte (RR = 2.1, IC à 95 %: 1.1-3.8, p = 0.02). Les différences de prévalence et de sévérités des complications oculaires et rénales n'étaient pas différentes entre les sous groupes d'âge (- de 5 ans, 5-9 ans ou 10-14 ans).