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Semaine du 19 au au 25 janvier 2004

L'OCT peut-il aider à différencier les naevi des mélanomes de la choroïde ? (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(1) : 120-4, S. Muscat et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Les naevi choroïdiens sont les tumeurs intra-oculaires les plus fréquentes. Si les formes typiques se reconnaissent aisément, la question du diagnostic différentiel peut en revanche se poser devant un aspect atypique. Le principal problème est alors de distinguer un naevus d'un mélanome débutant. L'OCT (Tomographie en Cohérence Optique) est capable de mettre en évidence les décollements séreux rétiniens plans qui se situent sur les bords de la tumeur, alors qu'ils sont imperceptibles cliniquement. Jusqu'ici, son apport dans le diagnostic différentiel des petites tumeurs choroïdiennes était jugé limité. Les auteurs présentent les résultats d'une étude qui pourrait remettre en cause cette notion. En suivant 20 cas de mélanomes non traités et 40 cas de naevi présumés, ils ont en effet observé des anomalies de structure de la rétine qui recouvrait la tumeur, beaucoup plus fréquentes chez les patients porteurs d'un mélanome. Des études complémentaires sont nécessaires.

Otite et endophtalmie : quel rapport ? (Am. J. Ophthalmol. 2004; 137(1) : 202-4, J.E. Siegersma et al.) www.sciencedirect.com J.Siegersma@ohk.umcn.nl
La diversité des tableaux cliniques que l'on peut rencontrer font à la fois l'intérêt et la difficulté de la médecine. En voici un nouvel exemple. Une patiente jusque là en bonne santé a en effet développé une otite moyenne aiguë droite pour laquelle elle a été traitée. Trois semaines après le premier épisode, l'infection a récidivé, avec pour conséquence une perforation du tympan. Deux jours plus tard, la malade s'est présentée en ophtalmologie avec une endophtalmie droite. L'analyse bactériologique du prélèvement de vitré a permis de constater que le germe en cause, un streptocoque du groupe A, était le même que celui qui avait été isolé au niveau de l'oreille. Malgré un traitement agressif, l'oeil infecté a dû être énucléé. Les auteurs, qui expliquent cette complication par une bactériémie contemporaine de l'otite, rappellent que les endophtalmies endogènes existent, et qu'elle peuvent être gravissimes.

Les atteintes oculaires allergiques (Impact Médecine - 16 janvier 2004)
Lors des Journées parisiennes d'allergologie, qui se sont déroulées à Paris du 7 au 9 janvier dernier, les experts ont souligné la nécessité d'une coopération ophtalmologue-allergologue. Les atteintes oculaires allergiques sont en effet « souvent bruyantes et inquiétantes », d'autant que « la négligence thérapeutique peut aboutir à des lésions cornéennes sévères qui mettent le pronostic visuel en jeu ». La kératoconjonctivite vernale ou printanière a notamment été abordée. Cette atteinte plus sévère que la banale conjonctivite allergique saisonnière ou perannuelle est repérable à son aspect pavimenteux et touche surtout les enfants. Les mesures d'hygiène générale sont alors « beaucoup plus efficaces qu'on ne croit ». La prescription locale s'appuie sur des collyres antidégranulants et antihistaminiques H1, ainsi que des corticoïdes, nécessaires dans 85% des crises.

Myopie aiguë et glaucome à angle fermé sous topiramate (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 193-5, J.E. Craig et al.) www.sciencedirect.com jamie.craig@flinders.edu.au
Le topiramate est indiqué dans les épilepsies généralisées (crises cloniques, toniques, tonico-cloniques) et les épilepsies partielles (avec ou sans généralisation). Il peut être prescrit chez l'adulte et l'enfant à partir de 2 ans, en monothérapie, après échec d'un traitement antérieur, ou en association aux autres anti-épileptiques si ceux-ci sont insuffisamment efficaces. Sous traitement, des cas de myopie aiguë avec glaucome secondaire à angle fermé ont été rapportés. Ils témoignent d'un syndrome d'effusion supra-ciliaire avec déplacement antérieur du cristallin et nécessitent l'interruption du traitement. Le glaucome secondaire à angle fermé associé au topiramate a été rapporté chez l'enfant et chez l'adulte. Les auteurs décrivent deux cas de myopie aiguë et un cas bilatéral de glaucome par fermeture de l'angle, dont le syndrome d'effusion supra-cilaire a été documenté par échographie.

Une méthode pour examiner les personnes obèses (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 178-9 D.J. Browning et al.) www.sciencedirect.com djbrowning@carolina.rr.com
Les examens ou les traitements qui doivent être effectués à la lampe à fente sont parfois difficiles si la morphologie du patient (enfant, sujets très grands...) s'éloigne un peu de ce qui est considéré comme la "norme". La manoeuvre devient alors inconfortable, à la fois pour le médecin et pour le patient. L'auteur fait part de son expérience personnelle et propose une technique d'installation des patients corpulents à la lampe à fente, en vue d'une photocoagulation maculaire. En demandant au patient de se tenir debout et penché vers l'avant tout en utilisant le fauteuil d'examen comme support postérieur, il semble que le travail de l'ophtalmologiste soit facilité. Cette méthode permettrait de plus un examen clinique et un traitement plus minutieux. A vos lasers !

Glaucomes - 2 :traitement (BMJ 328 : 156-158, P.T. Khaw et al. - 17 janvier 2004) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/328/7432/156
Dans une série "ABC de l'oeil", le BMJ présente cette semaine une revue de 3 pages sur le traitement des glaucomes, dont le but principal est la diminution de la pression intra-oculaire. Sont d'abord présentés les traitements médicaux : bêta-bloquants, analogues de prostaglandines, composés parasympathomimétiques, inhibiteurs d'anhydrase carbonique. Puis sont abordés les différents traitements au laser : trabéculoplastie, iridotomie, iridoplastie, ablation du corps ciliaire, et enfin, les traitements chirurgicaux, iridectomie et chirurgie de drainage, et leurs complications possibles.

Ulcère cornéen sous lentilles : le patient est-il toujours en cause ? (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 170-2, Dany M. Najjar et coll.) www.sciencedirect.com
Lorsqu'un ophtalmologiste observe un ulcère cornéen chez un porteur de lentilles, il interroge systématiquement le patient sur la façon dont il applique les règles d'hygiène et les précautions d'emploi inhérent à ce mode de correction. Les auteurs ont cherché à évaluer plus précisément la proportion réelle de cas que l'on serait en droit d'attribuer à la "négligence" des porteurs. Pour cela, ils ont passé en revue les cas de 70 patients qui ne semblaient pas avoir de facteur de risque, pour ne sélectionner que ceux qui respectaient les recommandations en vigueur (hygiène, désinfection, renouvellement des lentilles), soit 21 personnes. Toutes utilisaient des solutions multifonctions pour nettoyer, désinfecter et conserver leurs lentilles. Il semble donc que le respect des règles standard ne suffise pas toujours à éviter la survenue des ulcères de cornée, que l'équipement en port journalier soit à renouvellement fréquent ou conventionnel.

La pigmentation choroïdienne : un facteur de risque de mélanome ? (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(1) : 39-43, J.W. Harbour et coll.) http://bjo.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/88/1/39
Si l'étiologie exacte des mélanomes de l'uvée reste inconnue, un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés. Il s'agit essentiellement de l'appartenance à la race caucasienne, surtout en cas d'origines nordiques, de l'âge (fréquence maximale entre 50 et 70 ans) et du sexe masculin. L'hérédité et la mélanocytose n'interviennent quant à elles que dans un nombre limité de cas, alors que l'exposition aux ultraviolets semble moins impliquée que dans les mélanomes cutanés, sans que l'on puisse formellement en exclure la participation. D'autres éléments, comme l'aspect hormonal, sont encore controversés. Ayant étudié 65 patients suivis pour un mélanome de l'uvée et 218 sujets contrôles (tous de peau blanche), les auteurs pensent qu'un excès de pigmentation choroïdienne aurait un effet non pas protecteur, mais plutôt prédisposant à la tumeur. Un pas de plus dans la compréhension de la pathogénie de la maladie ?

Cataracte : faut-il opérer les personnes très âgées ? (Am. J. Ophthalmol. 2004 ; 137(1) : 145-55, E. Monestam et coll.) www.sciencedirect.com eva.monestam@vll.se
Afin de savoir si une extraction de la cataracte peut rendre service aux personnes de plus de 85 ans, les auteurs ont comparé trois groupes d'opérés : les uns âgés de moins de 84 ans, les autres situés entre 85 et 90 ans, les derniers ayant plus de 90 ans. Au cours de cette étude prospective, 837 patients ont répondu à un questionnaire dans le but de comparer leurs performances visuelles subjectives, avant et trois mois après la chirurgie (lecture, télévision, orientation, activités de la vie quotidienne, degré de satisfaction...). Quelle que soit la tranche d'âge considérée, l'intervention a permis d'améliorer la meilleure acuité visuelle corrigée chez plus de 9 personnes sur dix. En tenant compte de l'ensemble des données recueillies et de l'espérance de vie limitée, opérer les cataractes évoluées semble apporter un réel bénéfice aux sujets très âgés.

Sclérectomie profonde : l'intérêt des implants collagène à long terme (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88(1) : 95-8, T. Shaarawy et al.) http://bjo.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/88/1/95
A travers cette étude prospective randomisée, les auteurs présentent les implants collagènes comme un moyen d'améliorer le succès des sclérectomies profondes (SP). Parmi les 104 patients opérés, dont le glaucome à angle ouvert (primitif ou secondaire) résistait aux traitements médicaux, 52 ont reçu un implant. Le suivi a été assuré sur près de quatre ans en moyenne, période pendant laquelle on a tenu compte de la pression intra-oculaire (PIO), de l'acuité visuelle et des thérapeutiques complémentaires (dont les gonio-perforations au laser Nd:Yag). En présence de l'implant, plusieurs points positifs ont été notés par rapport aux SP simples, soit une réduction plus importante de la PIO moyenne à J1 comme à quatre ans et un taux de succès final supérieur, avec ou sans médication. Enfin et surtout, la quantité moyenne de traitements médicaux complémentaires nécessaires était significativement plus faible.

Détection de la rétinopathie diabétique (RD) par rétinographe automatique : résultats d'une étude britannique  (Diabet. Med. 2004 ; 21(1) : 84-90, Usher D. et coll.) http://www.blackwell-synergy.com/links/doi/10.1046/j.1464-5491.2003.01085.x/abs/
Dans cette étude, 773 patients diabétiques de type 2 ont participé à un programme de dépistage de la RD par rétinographe automatique. Les résultats ont été comparés à un examen ophtalmologique habituel. La sensibilité du rétinographe était de 94.8% et sa spécificité de 52.8%, sans qu'aucun cas de RD menaçante (nécessité d'une consultation ophtalmologique immédiate ou avant 1 an) n'ait été omis. Ce système permet de réduire d'1/3 le taux de relecture des images par un ophtalmologiste.

Mélanomes de l'uvée : doit on se méfier de certaines lésions iriennes et choroïdiennes ? (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88 (1) : 36-8, JW Harbour et al.) http://bjo.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/88/1/36
Les données rapportées dans cet article ne représentent qu'une partie des résultats collectés au cours d'une seule et même étude, laquelle incluait 65 cas de mélanomes uvéaux et 218 témoins (tous à peau blanche). Il s'agissait notamment de rechercher des facteurs de prédisposition à la tumeur. Patient par patient et oeil par oeil, les auteurs ont relevé la couleur de l'iris et la présence ou l'absence de taches et de naevi iriens, ainsi que de naevi choroïdiens. Ils ont ensuite comparé la prévalence de ces lésions dans les deux groupes de sujets, sans trouver de différence significative. Selon ce travail, la présence de taches sur l'iris ou de naevi iriens ou choroïdiens ne constitue pas un facteur de risque de mélanome de l'uvée. Dans cette série, et tous patients confondus, ces lésions ont été retrouvées respectivement dans environ 62%, 5% et 18% des cas.

Du lasik pour des enfants (Br. J. Ophthalmol. 2004 ; 88 (1) : 19-21, M O'Keefe et coll.) http://bjo.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/88/1/19
En principe, un Lasik ne peut s'envisager qu'une fois le défaut visuel stabilisé et, bien sûr, en l'absence de contre-indication. La technique est donc réservée aux adultes. Les auteurs présentent cependant quelques cas d'enfant opérés, dont l'âge variait de 2 à 12 ans. Tous (3 filles, 3 garçons, 7 yeux) avaient une myopie forte, dont une bilatérale, comprise entre -5 et -16 dioptries selon les cas, cinq d'entre eux ayant une amblyopie unilatérale. Les valeurs pré- et post-opératoires de la réfraction, de l'acuité visuelle et de la pachymétrie ont été comparées. Cinq des petits opérés ont ainsi amélioré leur réfraction et leur acuité visuelle. Selon ces résultats, le Lasik chez les enfants myopes forts peut être intéressant. Il convient cependant d'user d'une extrême prudence et de s'interroger sur le devenir à (très) long terme des yeux traités...