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Semaine du 15 au au 21 décembre 2003

Rétinopathie diabétique : les exsudats maculaires sensibles au traitement des dyslipidémies (Ophthalmology 2003 ; 110(11) : 2126-33, M. Cusick et al.) www.aao.org
Différents facteurs systémiques peuvent influencer l'évolution de la rétinopathie diabétique. Parmi eux, les dyslipidémies seraient associées aux exsudats maculaires, ce que semblent confirmer les deux exemples suivants. Deux patients qui avaient développé une maculopathie avec exsudats ont été traités dans le but de normaliser leur lipidémie. Parallèlement à la normalisation de la dyslipidémie, la régression des exsudats a été spectaculaire. Un examen histologique et immuno-histo-chimique a pu être effectué, à la recherche des deux principaux constituants des lipoprotéines LDL. Il a révélé la présence diffuse de lipides et d'esters de cholestérol dans la rétine, ainsi que des apolipoprotéines de type B et des macrophages en périvasculaire. Des éléments semblables à ceux que l'on observe dans des lésions d'athérosclérose, à ceci près qu'ils se situent dans l'espace péri-vasculaire intra-rétinien.

Nouveaux sports : les yeux en danger (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(11) : 1336-9, J.A. Capao Filipe et al.) http://bjo.bmjjournals.com jacapaofilipe@netcabo.pt
A travers une série de 24 sportifs (25 yeux), constituée entre 1992 et 2002, cet article met en avant les risques oculaires que peuvent comporter certaines activités sportives modernes. Tous ces sujets avaient consulté en urgence pour des traumatismes oculaires subis par exemple au cours de jeux de guerre ou d'aventure ou en pratiquant certaines formes de football. Les blessures constatées étaient souvent sévères (c'est à dire trois fois sur quatre), rendant compte de plus de 8% des cas de traumatismes oculaires sportifs. Les trois causes les plus fréquentes étaient le squash (près d'un tiers des cas), le paintball (un traumatisme sur cinq) et le motocross. Deux adeptes de paintball ont conservé une acuité visuelle finale inférieure à 20/100. Les auteurs recommandent d'informer le public des risques, d'utiliser des moyens de protection adaptés et de réaliser un examen ophtalmologique précis en cas de traumatisme.

Caractéristiques des exotropies de l'enfant (Ophthalmology 2003 ; 110(11) : 2093-6, BG Mohney et al) www.aao.org mahoney@mayo.edu
Chez les enfants, les strabismes convergents sont plus fréquents que les strabismes divergents. Pour avoir une idée du type d'exotropies (Xt) qui peut concerner cette population, les auteurs ont analysé tous les cas d'Xt (supérieurs à 10 dioptries prismatiques) observés entre 1995 et 2001 chez les moins de 19 ans au sein d'une même région. Les dossiers de 235 patients sans antécédents chirurgicaux ont ainsi été examinés. Par ordre de fréquence, ces ésotropies ont été classées comme : intermittentes (près de la moitié des cas), associées à des anomalies congénitales ou acquises du système nerveux central (un enfant sur cinq), insuffisance de convergence, déviation d'origine sensorielle, paralytique ou congénitale et enfin néonatale régressive après quatre mois de vie (les trois dernières étiologies étant plutôt rares). Six cas n'ont pas pu être étiquetés. Les auteurs soulignent la fréquence des Xt intermittents dans cette série.

Amblyopie : comment évoluent l'acuité et la vision binoculaire sous occlusion ? (Ophthalmology 2003 ; 110(11) : 2088-92, SY Lee et al) www.aao.org
Ce travail rétrospectif a inclus 61 enfants dont l'amblyopie était due à une anisométropie sans strabisme, une déviation de faible amplitude (moins de 8 dioptries prismatiques) et/ou un strabisme intermittent. Tous ont été traités par occlusion, sur une durée moyenne de 9 mois, débutée vers l'âge de cinq ans. A l'issue d'une année de suivi moyen, l'acuité visuelle (AV) et la vision binoculaire (VB) s'étaient significativement améliorées (soit p<0,0001 ). Plus de huit enfants sur dix avaient en effet progressé d'au moins deux lignes en acuité et une relation linéaire a été mise en évidence avec les performances observées lors des stéréo-tests (type Titmus). Aucune différence n'a été notée quelque soit la cause de l'amblyopie (anisométropie ou strabisme). Selon les auteurs, et si l'on s'en tient aux étiologies considérées ici, lorsque l'amblyopie régresse, la VB semble avoir de fortes chances de s'améliorer.

Les effets de surface du levobunolol et du timolol (Cornea 2003 ; 22(8) : 709-15, T. Ishibashi et al.) www.corneajournal.com tishibas@ophth.kpu-m.ac.jp
L'instillation de collyres peut avoir des conséquences sur la surface oculaire. Sachant cela, les auteurs ont comparé l'effet de deux bêta-bloquants sur le film lacrymal et la barrière épithéliale cornéenne : lévobunolol chlorhydrate à 0,50% et solution de timolol maléate à 0,50%. Les 14 volontaires sains testés ont reçu deux fois par jour et pendant un mois l'un des collyres dans un oeil et l'autre dans l'oeil contro-latéral. L'analyse des éléments de la surface oculaire a été effectuée avant et après le traitement, par méniscométrie (mesure du ménisque de larmes), microscopie spéculaire (pour le film lacrymal) et fluorophotométrie (comportement de la cornée vis-à-vis de la fluorescéine). Si les deux substances ne se sont pas différenciées par leur effet sur la quantité de larmes (diminution) ou la barrière épithéliale (pas de modification significative), le timolol a, dans cette série, perturbé la stabilité du film lacrymal.

Phaco : peut on se dispenser de l'examen post-opératoire à J1 ? (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(11) : 1350-5, C.G. Tinley et al.) http://bjo.bmjjournals.com cgtinley@doctor.com
Classiquement, un examen post-opératoire est effectué le lendemain de l'extraction d'une cataracte. Compromet-on la sécurité des patients en programmant le premier contrôle à quinze jours ? Pour le savoir, 362 patients ont été répartis en deux groupes (randomisation) : 174 ont été revus à J1 et 188 ont été libérés le jour de la phaco, avec un rendez-vous à deux semaines. Dans le premier groupe, 14 patients ont été traités pour hypertonie précoce, deux pour une réaction de chambre antérieure, deux pour un oedème cornéen, un pour déhiscence de la cicatrice et 12 ont du être revus avant J15 pour diverses raisons. Dans le second groupe, six patients ont consulté avant la date prévue et deux cas de hernie de l'iris ont été notés. Aucune différence significative n'a été constatée quant à l'acuité visuelle post-opératoire et la qualité de vie à 4 mois. Les complications graves survenues en l'absence de contrôle à J1 ont été jugées rares.

Quand la chirurgicale tente de réduire un OMC sur OBVR (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(11) : 1329-32, M.T. Cahill et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Dans certaines occlusions de branche veineuse rétiniennes (OBVR), on évoque la responsabilité des croisements artério-veineux pathologiques. L'ouverture chirurgicale de la gaine périvasculaire vise dans ce cas à séparer la veine de l'artère et donc à lever l'obstacle. Pour savoir si cette méthode peut être efficace sur l'oedème maculaire cystoïde (OMC) consécutif à l'occlusion veineuse, les auteurs ont analysé rétrospectivement les cas de 27 patients ainsi opérés. Suite à l'intervention, la moitié des OMC ont diminué, un tiers se sont complètement résorbés et les autres ont persisté, inchangés. Cependant, seuls les opérés dont l'oedème avait disparu ont vu leur acuité visuelle s'améliorer de façon significative en post-opératoire. Dans la majorité des cas, bien que l'OMC ait partiellement régressé, la vision n'a pas progressé. Quant aux complications, la rétine s'est décollée chez plus d'un patient sur dix.

Prendre la vitrectomie sur simulateur (Acta. Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(6) : 600-4, J.B. Jonas et al.) www.blackwell-synergy.com
Les étapes de la chirurgie vitréo-rétininenne peuvent-elles être enseignées par un système de simulation informatisé ? Pour tenter de le savoir, les auteurs ont enrôlé 14 étudiants en médecine et en ophtalmologie qui n'avaient aucune expérience de la micro-chirurgie. Répartis en deux groupes par randomisation, les uns ont testé le programme sur simulateur de vitrectomie, et les autres ont servi de témoins sans suivre cet entraînement. Puis, chaque étudiant a dû réaliser trois interventions sur yeux de porc, dont une ablation de corps étranger (CE) rétinien. Dans cette série de petite taille, les opérateurs qui avaient travaillé sur simulateur ont eu de meilleurs résultats (moins de décollements de rétine et de lésions rétiniennes, diminution du temps nécessaire pour extraire le CE...). Il n'a cependant pas été possible de déterminer si ces différences étaient significatives. On attend donc des études complémentaires.

Atrophie optique autosomique récessive : localisation d'un gène sur le chromosome 8q (European Journal of Human Genetics 2003 ; 11 (12) : 966-71, Fabienne Barbet et coll.) http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/ejhg/journal/v11/n12/abs/5201070a.html
Dans la majorité des cas d'atrophie optique autosomique dominante, forme la plus fréquente, des mutations du gène OPA1, situé sur le chromosome 3, sont en cause. Une équipe française a identifié un premier locus impliqué dans la forme autosomique récessive isolée de la maladie. Cette localisation en 8q21-q22 exclut un allélisme avec les atrophies optiques dominantes isolées d'une part et les formes syndromiques connues de l'atrophie optique récessive d'autre part.

Neurorétinite et maladie des griffes du chat : une étude japonaise (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(6) : 653-7, T. Kodama et al.) www.blackwell-synergy.com
La "maladie des griffes du chat" est une cause de neurorétinite. Le diagnostic clinique de cette "lymphoréticulose bénigne d'inoculation" est évoqué devant une adénopathie locorégionale sur la notion d'une griffure de chat, voire d'un autre animal. A ce moment, la porte d'entrée est le plus souvent cicatrisée. Bartonella henselae est considérée comme le principal agent étiologique de la maladie et les puces semblent jouer un rôle important dans la transmission entre chats (Bartonella henselae a été identifiée par PCR chez 30 à 80% des puces). A partir de 15 cas de neurorétinites (14 patients) survenues dans ce contexte chez des sujets japonais, les auteurs décrivent les signes rencontrés dans cette série. Si la plupart des patients ont développé une fièvre, un peu plus de la moitié d'entre eux étaient porteurs d'une adénopathie, la présentation clinique étant compatible avec celle que l'on peut observer dans d'autres pays.

Topique ou péribulbaire ? (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(6) : 596-9, G. Sauder et al.) www.blackwell-synergy.com
Etude prospective et randomisée à l'appui, les auteurs encouragent les chirurgiens de la cataracte à opter pour l'anesthésie locale (AL) topique plutôt que pour la péri-bulbaire. Ce travail a inclus 140 opérés pour lesquels le mode d'AL a été choisi par randomisation. L'évaluation a porté sur la douleur per-opératoire (mesurée sur une échelle à dix graduations), la durée de l'intervention, les difficultés chirurgicales, quelle qu'en soit la nature, la pression artérielle, la saturation en oxygène et l'acuité visuelle post-opératoire. Aucune différence significative n'a été relevée entre les deux groupes. Selon ces données, le confort, la sécurité et les résultats fonctionnels procurés aux patients sont les mêmes avec ces deux modes d'anesthésie. De ce fait, et considérant le caractère invasif de l'injection péri-bulbaire, il semble logique de privilégier la topique.

Un nouveau mécanisme de l'auto-immunité (Nature Medicine on-line - 7 décembre 2003) http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/nm/journal/vaop/ncurrent/abs/nm968.html
Les chercheurs montrent l'existence d'un nouveau mécanisme impliqué dans l'auto-immunité des patients souffrant de vascularite due à ANCA cytoplasmiques PR3, qui pourrait constituer un mécanisme général de l'auto-immunité, et avoir de larges implications pour combattre ce processus délétère. Les patients sont en effet porteurs non seulement d'auto-anticorps mais aussi d'anticorps contre un peptide codé par le brin d'ADN antisens de l'auto-antigène. Les auteurs proposent une théorie de "la complémentarité de l'auto-antigène" selon laquelle les peptides antisens ou complémentaires seraient les initiateurs d'une cascade d'évènements conduisant à l'auto-immunité, théorie supportée par des expérimentations réalisées chez la souris. Le fait que la complémentarité de l'auto-antigène joue un rôle dans l'immunité peut ouvrir de nouvelles approches thérapeutiques plus intéressantes qu'une thérapie globale immunosuppressive.