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Semaine du 8 au au 14 décembre 2003

Rappel sur le syndrome de Horner (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(6) : 357-363, K.A. Walton et al.) www.co-ophthalmology.com
Le syndrome de Horner (ou ptosis sympathique) est une entité particulière classée parmi les ptosis neurogènes. Il peut par exemple être dû à des lésions vasculaires, tumorales, inflammatoires ou encore traumatiques. Avec sa triade caractéristique (myosis, ptosis, anhidrose de l'hémiface unilatéraux), il représente l'un des éléments du syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, énophtalmie). Il traduit une atteinte des fibres nerveuses sympathiques à destination de l'oeil et des annexes. Celle-ci peut être centrale (à un niveau variable entre l'hypothalamus et le centre médullaire cilio-spinal), ou plus souvent périphérique (des ganglions nerveux de la chaîne sympathique cervicale aux ganglions ciliaires). L'histoire de la maladie, l'examen clinique et des tests pharmacologiques peuvent aider à localiser la lésion et à en trouver l'étiologie. Le pronostic vital peut être en jeu.

Culture de cellules souches limbiques sur membrane amniotique (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(6) : 631-62, M. Grueterich et al.) www.sciencedirect.com
Le renouvellement permanent de l'épithélium cornéen est assuré par la présence des cellules souches limbiques. Celles-ci se trouvent au sein d'un environnement (matrice extra-cellulaire, molécules de membrane cellulaire sur fond d'activité des cytokines) grâce auquel elles disposent de conditions favorables. La destruction de ces cellules ou des perturbations du milieu dans lequel elles évoluent, entraîne une insuffisance limbique qui se caractérise par une prolifération conjonctivale d'importance variable. Les auteurs détaillent une nouvelle méthode de traitement, qui consiste à faire se développer des cellules souches limbiques ex vivo à la surface d'un support constitué de membrane amniotique. Revue de la littérature à l'appui, ils décrivent les avantages de ce support. En médecine, les autres exemples d'utilisation des cellules souches ne manquent pas.

Les syndromes chiasmatiques : des signes d'appel au diagnostic (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(6) : 325-331, R. Foroozan) www.co-ophthalmology.com
A travers une revue de la littérature la plus récente, l'auteur fait le point sur le diagnostic et la prise en charge des syndromes chiasmatiques. Le signe d'appel le plus précoce est l'atteinte de la fonction visuelle, et notamment l'hémianopsie bitemporale. Certains de ces syndromes sont dits "intrinsèques" et sont dus à une pathologie du chiasma lui même. Les autres, dits "extrinsèques", résultent de la compression du chiasma par une lésion de voisinage. Avec le temps, cette dernière peut également comprimer d'autres structures anatomiques telles que les nerfs optiques ou le sinus caverneux, et ainsi aggraver l'atteinte visuelle, provoquer une paralysie oculomotrice ou être à l'origine d'un hypopituitarisme. Le champ visuel reste un examen très utile au diagnostic et l'IRM représente la meilleure exploration de neuro-imagerie pour visualiser la lésion et en établir la nature.

Du nouveau pour les tumeurs du segment antérieur (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(6) : 596-93, F.A. Marigo et al.) www.sciencedirect.com
Parmi les tumeurs du segment antérieur, on compte les mélanomes, les métastases et les lésions bénignes. Si l'examen clinique est très contributif, l'échographie est devenue incontournable pour préciser l'extension locale de la maladie et l'état des structures adjacentes. Les auteurs détaillent notamment l'intérêt de l'UBM (BioMicroscopie Ultrasonore). Ils précisent que la place de l'angiographie et du scanner est limitée et que la biopsie-aspiration à l'aiguille est parfois utile. La conduite thérapeutique dépend de la nature de la tumeur, de sa taille, de sa localisation, de son potentiel évolutif et des éventuelles complications. Dans la plupart des cas, une surveillance simple peut être entreprise avant de décider du traitement. On peut aussi opter pour une exérèse ou une irradiation, sachant que l'énucléation est réservée à certaines situations (traitements conservateurs impossibles...).

Des mélanomes qui disséminent à l'oeil et à l'orbite (Ophthalmology 2003 ; 110(11) : 2245-56, L. Zografos et al.) www.aao.org leonidas.zografos@ophtal.vd.ch
A partir de 14 cas de métastases intra-oculaires, (15 yeux) et 7 cas de métastases orbitaires, traités en milieu spécialisé entre 1986 et 2002, les auteurs décrivent les caractéristiques des localisations secondaires oculaires des mélanomes malins. La majorité des tumeurs primitives étaient cutanées, d'autres s'étaient développées sur l'oeil controlatéral et certaines n'ont jamais été identifiées. Environ trois localisations secondaires intra-oculaires sur quatre étaient choroïdiennes. Une fois le diagnostic posé, la durée moyenne de survie était plus courte pour les lésions intra-oculaires que pour les lésions orbitaires, soit respectivement près de 9 et 20 mois. En effet, il s'agissait le plus souvent de malades proches du stade terminal. Parmi les traitements palliatifs utilisés, la proton-thérapie et la radiothérapie externe ont fait figure de meilleure option, tant pour contrôler la progression des métastases que pour protéger la vision.

Ptérygion : comment reposer la conjonctive ? (Cornea 2003 ; 22(8) : 721-5, R. Avisar et al.) www.corneajournal.com lavisar@bezeqint.net
Les ptérygions opérés tendent à récidiver. Les auteurs présentent les résultats d'une étude dans laquelle ont été inclus 371 patients porteurs d'un ptérygion primitif évolué. Toutes les interventions ont comporté une exérèse de la lésion avec grattage de la sclère, suivie d'une application locale de mitomycine C à 0,02% (cinq minutes). Dans le groupe A (n=189 patients) la conjonctive a été suturée à la sclère à 2 mm du limbe. Dans le groupe B (n=146), elle a été fixée au limbe et dans le groupe C (n=36), elle a simplement été reposée sur la sclère. Au cours d'un suivi de plus de deux ans, les résultats esthétiques, les récidives et les complications ont été analysés. Selon les résultats de cette série, laisser la sclère à nu paraît augmenter nettement le risque de complications (dellen) et de récidive. Des deux méthodes de suture, la fixation à 2 mm du limbe a donné de meilleurs résultats esthétiques.

Résultats à long terme de l'implant phake ICL-Staar (Ophthalmology 2003 ; 110(11) : 2153-61, B Lackner et al.) www.aao.org
Cette étude prospective non comparative a été menée sur une série de 45 patients âgés de 21 à 60 ans. Parmi les 75 yeux amétropes forts opérés, 65 étaient myopes (équivalent sphérique (ES) pré-opératoire moyen supérieur à -16) et 10 étaient hypermétropes (ES moyen proche de +8). L'implant phake utilisé dans cette série était l'ICL (Staar, collamer). La surveillance a porté sur l'acuité visuelle sans et avec correction, la pression intra-oculaire, la transparence du cristallin et la distance entre le cristallin et l'implant (lampe à fentes). Ces paramètres ont été mesurés avant l'intervention, puis 1, 3 et 6 mois plus tard, et enfin chaque année. La réfraction post-opératoire moyenne était de -1,77 chez les myopes et de +0,44 chez les hypermétropes. A long terme, des opacités cristalliniennes sous capsulaires antérieures se sont installées (délai moyen supérieur à deux ans) chez un tiers des opérés. Huit cataractes ont dû être extraites.

Tonométrie contact : diminuer le risque de transmission des prions (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(11) : 1360-2, S.Z. Amin et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Du fait des questions qui restent en suspens, comme celle de la prévalence exacte du nouveau variant de la maladie de Creutzfeld Jacob, des inquiétudes véhiculées et des risques potentiels de transmission des prions par les examens oculaires contact, un ensemble de précautions a, depuis quelques années, été mis en oeuvre. Pour en savoir plus, la quantité totale de protéines recueillie par le sommet du cône après une mesure de la tension oculaire à l'aplanation a été mesurée au cours de cette étude. Les auteurs ont ainsi constaté la variabilité inter-individuelle de la charge protéique du tonomètre, ainsi que sa diminution après qu'il ait été rincé à l'eau d'une part puis essuyé d'autre part. Si la probabilité de contamination par des agents transmissibles non conventionnels par le cône à aplanation est faible, les auteurs recommandent cependant de mettre en place des protocoles qui limitent ce risque au maximum.

Recours en justice après chirurgie réfractive : les facteurs de risque (Ophthalmology 2003 ; 110(11) : 2137-46, R.L. Abott et al.) www.aao.org
En plus de leurs responsabilités médicales, les praticiens voient peser sur leurs épaules la menace de poursuites judiciaires. Ce risque est d'autant plus élevé qu'il s'agit de chirurgie esthétique ou de "confort", ce à quoi s'apparente la chirurgie réfractive. Suite à l'analyse des dossiers de 100 compagnies d'assurance, les auteurs présentent les facteurs de risque de recours en justice après Lasik et PhotoKératectomie Réfractive (PKR). Selon cette étude, un chirurgien a d'autant plus de risques d'être traduit en justice qu'il effectue de nombreuses interventions et qu'il a des antécédents de plaintes ou de poursuites. Si l'activité opératoire dépasse 100 interventions par an, d'autres éléments semblent intervenir, comme par exemple le temps passé en pré-opératoire avec le patient ou une prise en charge partagée avec des optométristes. Ces données pourraient permettre d'optimiser la gestion des opérés et de limiter les recours en justice.

Phaco : résultats et complications en fonction du type de cataracte (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(11) : 1356-9, S.S. Ermiss et al.) http://bjo.bmjjournals.com sametermis@yahoo.com
A partir d'une série prospective de 82 patients, les auteurs ont comparé la prise en charge chirurgicale (anesthésie topique, incision cornéenne, phaco et implant souple) des cataractes blanches (1er oeil) et d'autres types de cataractes (2ème oeil, opacités sous-capsulaires postérieures et/ou corticales et/ou nucléaires). Les examens de suivi ont été effectués à J1, une semaine, un et trois mois. Pour les cataractes blanches, le rhexis a été réalisé sous bleu trypan en utilisant une grande quantité de visqueux. Aucune différence significative n'a été notée entre les deux groupes quant à l'acuité visuelle, l'épaisseur cornéenne centrale, la pression intra-oculaire post-opératoires ou le taux de rupture capsulaire per-opératoire. Pour les cataractes blanches en revanche, le temps opératoire était plus long et la fréquence des opacités sous-capsulaires postérieures et des oedèmes cornéens plus élevée.

Protocole de traitement du glaucome : la 2ème édition de l'European Glaucoma Society (Communiqué EGS - 9 décembre 2003) www.eugs.org
La Société européenne pour le traitement des glaucomes vient de publier la 2ème édition de son protocole de traitement du glaucome, qui définit le rôle de l'observance du patient ainsi que la mesure de la qualité de vie dans les décisions et le résultat thérapeutique. Ces nouvelles directives, dont la 1ère publication remonte à 1998, englobent les dernières recherches et discussions cliniques relatives au glaucome, ainsi qu'une mise à jour des découvertes en matière de traitements et de techniques chirurgicales récentes. L'EGS souligne que « la fonction visuelle est étroitement liée à la qualité de vie, ainsi les effets secondaires du traitement, son programme d'administration et son prix doivent tous être pris en compte lors du choix du traitement ». Présentement, la seule approche qui s'est révélée efficace dans la préservation de la fonction visuelle, selon elle, est la réduction de la PIO. Les directives établissent que si le traitement de 1er choix (les dérivés de prostaglandine ont remplacé les bêtabloquants à ce titre) n'est pas efficace en termes de mesure de PIO, « il est donc préférable de changer le traitement initial plutôt que d'utiliser un 2ème médicament ». L'objectif du traitement « n'a pas besoin d'être une progression zéro, mais plutôt le ralentissement de la vitesse de progression en ligne avec l'espérance de vie du patient », au vu des récentes découvertes cliniques.