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Semaine du 3 au 9 novembre 2003

Glaucomes à angle fermé : comment traiter ? (Ophthalmology 2003 ; 110(10) : 1880-9, R. Ritch et al.) www.aaojournal.org
Afin d'optimiser la prise en charge des glaucomes aigus à angle fermé et des fermetures primitives de l'angle, avec ou sans neuropathie optique glaucomateuse, les auteurs se sont livrés à une revue très complète de la littérature. A partir de différentes bases de données, ils ont répertorié et étudié tous les essais cliniques randomisés, les essais prospectifs et rétrospectifs contrôlés, ainsi que les séries rétrospectives de plus de 50 cas. A l'issue de ce travail, l'indication de l'iridotomie laser bilatérale chez les sujets qui ont présenté un glaucome aigu se confirme. Lorsque l'iridotomie est insuffisante ou quand il s'agit d'un glaucome primitif à angle fermé, le latanoprost semble procurer un meilleur contrôle pressionnel que le timolol. La littérature ne semble pas comporter de données suffisantes pour évaluer précisément les autres modalités thérapeutiques.

Pas de conséquence oculaire pour le tamoxifène et le torémifène (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 495-9, M. Parkkari et al.) www.blackwell-synergy.com
Le tamoxifène et le torémifène sont utilisés pour traiter des carcinomes mammaires. Le premier intervient en traitement adjuvant (prévention des récidives) ou dans des formes évoluées. Il est plus efficace si la tumeur contient des récepteurs à l'estradiol et/ou à la progestérone. Le second est indiqué en première intention pour le traitement hormonal du cancer métastatique du sein hormono-sensible de la femme ménopausée (non recommandé en l'absence de récepteurs tumoraux aux estrogènes). Non dénués d'effets indésirables, ces médicaments présentent-ils un danger pour les yeux ? Afin de le savoir, 60 femmes, sélectionnées par randomisation pour recevoir l'un ou l'autre de ces traitements sur 36 mois, ont été suivies pendant trois ans et demi. La surveillance a notamment porté sur le cristallin, la macula et la cornée. Aucun effet indésirable oculaire significatif n'a été relevé durant cette période.

Kératite à Pseudomonas associée au port de lentilles de contact en hydrogel de silicone (Eye Contact Lens 2003 ; 29 (4) : 255-7, Kelvin Yoon Chiang Lee et coll.) http://www.claojournal.org/
La revue Eye & Contact Lens rapporte un cas clinique de kératite microbienne à Pseudomonas aeruginosa, confirmé par la culture, chez une femme de 23 ans après 26 jours de port ininterrompu de lentilles de contact souples en hydrogel de silicone (lotrafilcon A). Elle présentait un ulcère cornéen de l'oeil gauche. Lors de l'interrogatoire, la patiente a dit avoir pratiqué de la plongée sous-marine et du jet-ski avec ses lentilles. Les prélèvements d'ulcère cornéen ont été positifs pour P. aeruginosa et le sujet a reçu un traitement topique à base de cefazoline et gentamicine pendant une semaine, puis de la ciprofloxacine durant deux semaines. La kératite microbienne a ainsi régressé mais la patiente présentait un déficit visuel secondaire à l'atteinte stromale. Les auteurs demandent aux contactologues d'informer leurs patients du risque de complications et de leur souligner l'importance de la bonne observance des règles de port et des bilans de contrôle.

Peut-on prédire l'évolution à moyen terme des fermetures primitives de l'angle ? (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 480-5, R. Thomas et al.) www.blackwell-synergy.com
L'angle irido-cornéen se modifie avec le temps, d'où l'importance des gonioscopies répétées. Peut-on pour autant, devant une fermeture primitive de l'angle, reconnaître les yeux qui évolueront vers un authentique glaucome à angle fermé ? A la recherche d'une réponse, les auteurs ont revu 28 personnes pour lesquelles le diagnostic de fermeture primitive de l'angle avait été posé cinq ans auparavant. Durant cette période, un peu moins d'un tiers des sujets ont développé un glaucome (objectivé par l'examen de la papille et du champ visuel automatisé). Lors du premier examen, une iridotomie périphérique (IP laser) préventive avait été recommandée à tous, que seuls neuf patients avaient acceptée. Bien que les yeux traités par IP aient paru moins enclins à développer une neuropathie optique, les auteurs n'ont pas pu identifier d'élément prédictif quant au risque évolutif des fermetures primitives de l'angle.

La membrane amniotique au secours des herpès cornéens graves (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(10) : 1215-9, A. Heiligenhaus et al.) http://bjo.bmjjournals.com arnd.heiligenhaus@t-online.de
Certaines kératites herpétiques sont extrêmement sévères et engagent le pronostic visuel. Les auteurs rapportent leur expérience des greffes de membrane amniotique en présence d'ulcérations aiguës et de poussées de kératites stromales nécrosantes. Ils présentent les cas de sept patients traités par transplantation de membrane amniotique, analysés rétrospectivement quant à la cicatrisation des ulcères et la régression de l'inflammation stromale. Alors que deux des sept opérés ont dû recevoir une seconde greffe et que le suivi moyen a duré environ 11 mois, la réduction de inflammation et la cicatrisation épithéliale ont été obtenues respectivement et en moyenne, au bout de 16 et 17 jours. L'acuité visuelle s'est améliorée dans six cas et aucun effet secondaire n'a été observé. Bien que cette étude n'ait été ni randomisée ni contrôlée, les greffes de membrane amniotique semblent prometteuses dans ces indications.

Dépistage du déficit visuel chez les personnes âgées (BMJ 327 : 1027, L. Smeeth et al. - 31 octobre 2003) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/327/7422/1027
Cette étude randomisée britannique montre que l'inclusion, dans un programme de dépistage systématique des personnes de 75 ans et plus, d'une composante de détection du déficit visuel, ne conduit pas à une amélioration de l'état visuel de cette population. Elle a inclus 4 340 personnes âgées et a comparé un screening systématique à un screening ciblé réalisé seulement sur les participants présentant déjà plusieurs autres problèmes de santé. 3 à 5 ans après le dépistage, le risque relatif d'avoir une acuité visuelle inférieure à 6/18 pour un oeil était de 1,07 pour le screening systématique par rapport au screening ciblé (p = 0,58). Le score moyen dans un questionnaire évaluant la fonction visuelle était de 85,6 après screening ciblé contre 86,0 après screening systématique (p = 0,69).

Peut-on espérer réduire l'incidence des complications exsudatives de la DMLA en traitant les drusen ? (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 449-54, C.I. Frennesson) www.blackwell-synergy.com
L'idée de prévenir la néovascularisation, en photocoagulant les drusen de la DMLA, ne date pas d'hier. Cependant, l'intérêt de cette mesure n'a jamais été établie. L'auteur présente ses propres résultats, obtenus à partir d'une étude pilote prospective randomisée et contrôlée. Conscient de la petite taille de son échantillon, il précise toutefois que ses conclusions doivent être interprétées avec prudence. Parmi les 38 patients inclus à la phase initiale de ce travail (début de maculopathie avec drusen et conservation de l'acuité visuelle), les uns ont été traités par photocoagulation douce et les autres ont été surveillés. Après huit années de suivi, seuls ont pu être analysés les cas de 29 patients (13 dans la groupe laser, 19 dans le groupe contrôle). Si l'acuité visuelle avait significativement chuté dans les deux groupes, le nombre de complications exsudatives était significativement plus faible dans le groupe traité.

Du kétotifène pour les conjonctivites saisonnières allergiques (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(10) : 1206-11, M. Kidd et al.) http://bjo.bmjjournals.com
Le kétotifène, antagoniste des récepteurs H1 à l'histamine, est utilisé pour le traitement symptomatique de la conjonctivite allergique saisonnière. Les études réalisées in vitro et in vivo chez l'animal plaident aussi en faveur d'autres mécanismes d'action, comme la stabilisation de la membrane mastocytaire et l'inhibition de l'infiltration, de l'activation et de la dégranulation des éosinophiles. Au cours d'une étude multicentrique randomisée réalisée en double insu, 519 personnes ont reçu pendant un mois deux instillations par jour de fumarate de kétotifène à 0,025%, ou de placebo, ou de chlorhydrate de levocabastine 0,05% (antihistaminique H1 sélectif puissant, d'action rapide et prolongée). L'effet de ces traitements a été jugé en tenant compte de l'avis subjectif des patients et de l'examen ophtalmologique objectif. Dans cette série, le kétotifène, bien toléré, a fait figure d'option la plus efficace.

Troubles oculaires et puces à protéine (Communiqué Zyomyx - 4 novembre 2003)
Dans le cadre de ses recherches actuelles sur les troubles oculaires, en particulier les maladies inflammatoires ou auto-immunes de l'oeil, le National Eye Institute des NIH américains a décidé de retenir le système de profilage protéique d'une société spécialisée dans le développement et la commercialisation de puces à protéines. Ces puces à cytokine humaine et murine offriraient une vue d'ensemble de l'inflammation, « améliorant les approches protéomiques d'élucidation des mécanismes à l'origine d'un certain nombre de maladies ».

Les ravages de l'ophtalmopathie basedowienne (Acta ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 437-48, P. Asman) www.blackwell-synergy.com
L'ophtalmopathie basedowienne est d'origine auto-immune. Elle peut avoir de graves conséquences esthétiques et fonctionnelles, et retentir sur la qualité de vie. Les lésions oculaires évoluent lors de la phase inflammatoire, dont la durée habituelle varie de 6 mois à deux ans (il n'est cependant pas rare qu'elle se prolonge pendant plusieurs années). La sévérité de la maladie dépend de l'atteinte du nerf optique, de la cornée, des muscles oculomoteurs, de l'exophtalmie, des conséquences esthétiques et du ressenti du patient. Le traitement est fonction de la gravité de l'ophtalmopathie et du stade de la maladie. Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés en phase inflammatoire alors que la chirurgie reconstructrice est réalisée "à froid". Si la vision est menacée, la chirurgie peut aussi être indiquée "à chaud". Les traitements disponibles comportent d'importants effets indésirables.

L'albumine dans les suppléments lacrymaux (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(10) : 1279-83, S Shimmura et al.) http://bjo.bmjjournals.com shimmura@tdc.ac.jp
Cette étude, dont une partie a été réalisée chez l'animal et l'autre chez l'homme, présente l'albumine comme un complément intéressant dans la prise en charge des anomalies de la surface oculaire induites par les insuffisances lacrymales. Quarante lapins, qui avaient subi des érosions cornéennes, ont été traités par instillations locales d'albumine humaine à 5 ou 10% et l'évolution des lésions a été comparée à celle de témoins qui recevaient du sérum et du hyaluronate de sodium. En parallèle, neuf patients ont reçu de l'albumine 5% topique pour une sécheresse oculaire sévère due à un syndrome de Gougerot Sjögren. Chez les lapins, les érosions cornéennes ont cicatrisé significativement plus vite sous albumine 10%. Les tests à la fluorescéine et au rose bengal se sont améliorés chez les malades traités, ce qui n'a en revanche pas été le cas du BUT (Break Up Time) ni des symptômes. Aucun effet indésirable n'a été observé.

Un modèle animal de DMLA (Nature Medicine 9 : 1390-1397, J. Ambati et al. - novembre 2003) http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/nm/journal/v9/n11/abs/nm950.html
Les auteurs ont mis au point un modèle animal de dégénérescence maculaire liée à l'âge, consistant en souris déficientes en Ccl-2 (= MDP-1 ou monocyte chemo-attractant protein-1), ou bien en son récepteur Ccr2. Les animaux développent les caractéristiques principales de la DMLA, incluant les dépôts de lipofuscine dans l'épithélium pigmentaire de la rétine et sous forme de drusen. Ces modèles impliquent un dysfonctionnement des macrophages dans la pathogenèse de la DMLA. Sans constituer une réplique exacte de ce qui se passe chez l'homme, précisent les auteurs, ces modèles sont attractifs pour explorer les déterminants de la DMLA au niveau moléculaire et constituent une plate-forme pour développer et valider de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Comment définir les résultats en matière de rééducation de l'amblyopie ? (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(10) : 1229-31, CE Stewart et al.) http://bjo.bmjjournals.com cstewart@imperial.ac.uk
Pour interpréter les résultats d'un traitement et les comparer à ceux d'autres méthodes, il faut disposer d'une définition précise des critères de succès et d'échec. A ce sujet les auteurs s'interrogent sur la manière d'évaluer la régression d'une amblyopie lorsqu'une rééducation a été entreprise. Ils remarquent que les progrès sont souvent présentés sous la forme de lignes d'acuité visuelle gagnées ou d'un niveau d'acuité atteint, ce dernier étant fixé arbitrairement. Partant du principe que la qualité de la vision binoculaire (dans les cas où elle peut s'installer) est d'autant meilleure que les performances visuelles des deux yeux sont proches, ils proposent que la régression de l'amblyopie unilatérale soit chiffrée en fonction de l'acuité de l'oeil adelphe. Ils concluent sur l'existence de deux méthodes d'évaluation des résultats, qui consistent pour l'une à comparer l'acuité des deux yeux et pour l'autre à parler du pourcentage de déficit compensé.

L'angiogenèse locale : un facteur de risque de dissémination des rétinoblastomes (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(10) : 1224-8, E.F. Marback et al.) http://bjo.bmjjournals.com eduardomarback@hotmail.com
Pour évaluer le pronostic des rétinoblastomes en fonction de l'angiogenèse locale, les auteurs ont mené une étude histologique rétrospective à propos de 24 tumeurs de stade V selon la classification de Reese et Ellsworth ("très défavorable" ; Va : tumeurs massives intéressant plus de la moitié de la rétine, Vb : essaimage vitréen). Tous les enfants ont été énucléés et aucun signe macroscopique de dissémination extra-oculaire n'a été décelé en per-opératoire. Chez cinq patients, la tumeur a disséminé en moyenne 10 mois après l'intervention, alors qu'aucun autre malade n'a développé de métastase à l'issue d'un suivi moyen de quatre ans et demi. Aucune différence significative n'a été constatée entre ces deux groupes quant au taux d'envahissement du nerf optique ou de la choroïde. L'étendue de la vascularisation tumorale, en revanche, était corrélée au risque de dissémination extra-oculaire. Un facteur qui peut aider à établir un pronostic après une énucléation.