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Semaine du 27 octobre au 2 novembre 2003

Deux indications particulières pour la kératoplastie lamellaire (Cornea 2003 ; 22(7) : 612-8, B. Golchin et al.) www.corneajrnl.com
Les auteurs proposent une analyse rétrospective destinée à préciser l'intérêt de la kératoplatie lamellaire (KL) en cas de ptérygion récidivant (68 yeux, âge moyen 45 ans) ou de radionécrose sclérale (30 yeux, âge moyen 68 ans). Dans le premier groupe, les ptérygions ont récidivé dans environ 6% des cas, et ce, en moyenne six mois après la KL. Aucune nouvelle récidive n'est apparue après une seconde KL. La meilleure acuité visuelle corrigée est restée stable ou s'est améliorée chez la grande majorité des patients, pour diminuer dans trois cas. Le suivi moyen a duré plus de deux ans. Dans le deuxième groupe, la perte de substance a pu être compensée de façon satisfaisante et l'acuité s'est maintenue ou améliorée dans tous les cas. Le suivi moyen a duré plus de quatre ans. Aucune complication sérieuse n'est signalée. La KL semble donc représenter une bonne alternative pour traiter les ptérygions multirécidivants ou invasifs, et les radionécroses sclérales.

Prévenir les récurrences herpétiques sur greffon (Ophthalmology 2003 ; 110(10) : 1916-1919, J. Vn Rooij et al.) www.aaojournal.org
En présence d'antécédents d'herpès, la chirurgie oculaire fait partie des situations dans lesquelles l'utilisation d'aciclovir par voie orale est recommandée à visée préventive. Cette étude multicentrique contrôlée randomisée, réalisée en double insu versus placebo, avait pour but de vérifier cet effet préventif chez 68 sujets (68 yeux). Tous avaient été opérés de kératoplastie transfixiante (KPT) du fait d'opacités cornéennes post-herpétiques. Pendant six mois, les patients ont reçu soit de l'aciclovir per os (400 mg deux fois par jour) soit un placebo. Cultures virales et PCR (Polymerase Chain Reaction) à l'appui, les récidives herpétiques ont été répertoriées. A l'issue d'un suivi de deux ans, trois récidives herpétiques prouvées avaient été observées dans le groupe aciclovir contre neuf dans le groupe placebo. Ces résultats semblent confirmer l'action préventive de l'aciclovir vis-à-vis des récurrences herpétiques après KPT.

Complications microangiopathiques chez les jeunes adultes diabétiques de type 1 : étude rétrospective de 19 ans  (Diabet Metab. 2003 ; 29(4-1) : 395-402, Bouhanick B.)
Cette étude rétrospective française porte sur 50 sujets diabétiques de type 1 ayant une durée du diabète de 20 ans en moyenne, diagnostiqué à l'âge de 8 ans en moyenne et révélé par une acidocétose dans 36 % des cas. Une rétinopathie diabétique (RD) était observée dans 50 % des cas, 15 plus ou moins 6 ans en moyenne après la survenue du diabète. L'HbA1C moyenne était de 9.7 plus ou moins 1.5 % chez les sujets ayant une RD proliférante, de 9.0 plus ou moins 1.5 % chez les sujets ayant une RD non proliférante et de 8.1 plus ou moins 1.3 % chez les sujets sans RD (p = 0.02 entre RD proliférante vs absence de RD, p > 0.05 entre RD non proliférante vs absence de RD). Une microalbuminurie était diagnostiquée chez 26 % des sujets. L'HbA1C était de 9.3 plus ou moins 2.1 % chez les patients microalbuminuriques vs 8.1 plus ou moins 1.3 % en l'absence de microalbuminurique (p = 0.02).

Evolution naturelle et prise en charge des méningiomes péri-optiques (Ophthalmology 2003 ; 110(10) : 2019-2030, P. Saced et al.) www.aaojournal.org
A partir d'une série rétrospective de 88 patients (âge moyen 40 ans, prédominance féminine), les auteurs décrivent les caractéristiques des méningiomes péri-optiques. Ces tumeurs, longtemps silencieuses, se manifestent typiquement par des troubles de la vue, avec atrophie ou oedème papillaires. En imagerie, elles se traduisent par une augmentation de volume localisée ou diffuse des méninges péri-optiques ou par une masse arrondie. En présence de calcifications (près d'un tiers des cas), la croissance tumorale paraît plus lente. Les érosions de la paroi orbitaire témoignent d'une extension locale. Les localisations orbitaires postérieures favorisent l'envahissement intra-crânien (lui-même plus fréquent et plus évolutif chez les sujets jeunes). Si le traitement doit être conservateur dans la plupart des cas, la radiothérapie se justifie devant une détérioration visuelle progressive. En matière de chirurgie, une exérèse radicale évite les récidives.

Les effets oculaires de la pollution (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 491-4, R. Saxena et al.) www.blackwell-synergy.com
Cette étude avait pour but d'étudier les conséquences d'un environnement pollué sur la surface oculaire. Les auteurs ont donc comparé 250 sujets sains qui se déplaçaient fréquemment dans les zones polluées de Delhi, en Inde, à 250 autres volontaires en bonne santé. Si l'acuité visuelle était comparable dans les deux groupes, la fréquence des symptômes oculaires à type de rougeurs ou d'irritations était deux fois plus élevée dans le premier. D'autres différences significatives ont été relevées : sécrétion lacrymale (Shirmer) plus faible et BUT (Break Up Time) plus court dans le groupe étudié. Le test au rose Bengal et l'activité lysosomiale des larmes étaient semblables, quelle que soit la population considérée. Selon ces données, les conditions environnementales semblent capables d'induire des anomalies infra-cliniques de la surface oculaire chez les personnes qui circulent dans des régions fortement polluées.

Déficit visuel majeur et cécité chez les enfants au Royaume-Uni (The Lancet 362 : 1359-1365, J.S. Rahi et N. Cable. on behalf of the British Childhood Visual Impairment Study Group (BCVISG) - 25 octobre 2003) http://www.thelancet.com/journal/vol362/iss9393/abs/llan.362.9393.original_research.27547.1
Les enfants sont une priorité du programme VISION 2020, notamment dans les pays en voie de développement, cependant de nombreux pays développés ne disposent pas d'informations actualisées concernant la déficience visuelle chez les enfants, à partir desquelles identifier les premiers objectifs de prévention et de traitement. Les auteurs ont étudié l'incidence et les causes de déficit visuel sévère et de cécité chez les enfants aux Royaume-Uni en 2000, et montrent notamment qu'ils sont plus fréquents, se produisent plus souvent dans un contexte de déficits non-ophtalmiques, et sont associés à une mortalité plus importante, qu'on ne l'estimait précédemment. Ils ont identifié 439 nouveaux cas de cécité ou de déficience visuelle majeure, dont 77% présentant des pathologies ou des handicaps non-ophtalmiques additionnels. L'incidence annuelle totale de déficience visuelle ou cécité était plus élevée pour les enfants de moins d'un an, 4 pour 10 000, avec une incidence cumulée à l'âge de16 ans de 5,9 pour 10 000. 10% des enfants mourraient dans un délai d'un an après le diagnostic de cécité. Les causes étaient prénatales chez 61% des enfants, et périnatales ou néonatales ou infantiles dans 18% des cas. L'incidence et les causes variaient avec la présence de pathologies et de handicaps non-ophtalmiques, le poids de naissance, et l'origine ethnique. Au moins 75% des enfants avaient des déficits auxquels on ne pouvait pas remédier actuellement par la prévention, et qui n'étaient pas traitables.

Traitements anticancéreux et effets cancérogènes (Ophthalmology 2003 ; 110(10) : 1996-1999, CC Yip et al.) www.aaojournal.org
A l'image des maladies auxquelles ils sont destinés, les traitements des tumeurs malignes (radiothérapie, chimiothérapie) sont particulièrement agressifs. En plus de la toxicité qu'ils exercent à court terme sur l'organisme, ils peuvent aussi favoriser à plus long terme, le développement de nouvelles tumeurs, iatrogènes. Le cas clinique suivant est là pour nous le rappeler. Dix ans après avoir guéri d'un rhabdomyosarcome orbitaire droit de type embryonnaire (association de radio-chimiothérapie), un enfant de 11 ans s'est présenté avec un oedème de l'hémiface controlatérale et une masse envahissant le sinus maxillaire et le plancher de l'orbite, témoignant d'un ostéosarcome. Malgré une maxillectomie voulue radicale, une chimiothérapie et une irradiation locale, la tumeur a repris sa progression. En cas d'antécédents de radiothérapie orbitaire, les auteurs recommandent donc une surveillance à vie.

Quand le glaucome est très précoce (Ophthalmology 2003 ; 110(10) : 1909-1915, A.K. Mandal et al.) www.aaojournal.org
Certains glaucomes congénitaux sont si précoces et si sévères que les lésions oculaires commencent à s'installer dès la vie intra-utérine. Afin de mieux connaître l'effet de la chirurgie lorsque celle-ci est pratiquée au cours du premier mois de vie, les auteurs ont étudié l'évolution de 25 enfants (47 yeux) après trabéculo-trabéculectomie uni ou bilatérale. A l'issue d'un suivi moyen de trois ans, la pression intra-oculaire moyenne était de 14,5 mmHg (extrêmes de 8 à 28 mmHg), contre près de 30 mmHg en pré-opératoire. La chirurgie a permis à la cornée de retrouver sa transparence dans les deux tiers des cas, plus de la moitié des yeux sont restés myopes et les auteurs ne signalent aucune complication sérieuse per ou post-opératoire. Deux accidents anesthésiques ont eu une issue favorable grâce à la mise en oeuvre de mesures de réanimation. Les résultats fonctionnels de cette série ont été jugés satisfaisants.

La topique pour les trabéculectomies (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 486-90, L.E. Pablo et al.) www.blackwell-synergy.com
Si l'anesthésie topique est couramment utilisée pour opérer la cataracte, il en est moins souvent question pour la chirurgie des glaucomes. Afin d'en préciser l'intérêt dans cette dernière indication, les auteurs ont sélectionné 100 personnes programmées pour une trabéculectomie. Le mode d'anesthésie, péribulbaire ou topique, a été choisi par randomisation. Le niveau de douleur, évalué sur une échelle à cinq graduations, a été relevé à 4 moments différents : lors de l'administration de l'anesthésie, en cours d'intervention, en post-opératoire immédiat puis 24 heures plus tard. Après analyse des résultats, il semble qu'en l'absence de sédation complémentaire, l'efficacité de la péribulbaire et celle de la topique soient équivalentes. Cependant, l'anesthésie de contact est moins douloureuse et induit moins de complications (chemosis prolongé ou hémorragie sous conjonctivale notamment).

Des lésions irréversibles sous vigabatrin (Acta Ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 466-73, L. Frisen et al.) www.blackwell-synergy.com
Le vigabatrin est réservé à certaines formes d'épilepsie et induit fréquemment des anomalies du champ visuel (chez un tiers des patients après quelques mois ou années de traitement). La profondeur des déficits est variable, mais ils peuvent être sévères et invalidants. A partir d'une analyse rétrospective menée chez 25 sujets traités (photos du fond d'oeil, champ visuel cinétique), les auteurs décrivent une forme d'atrophie des fibres optiques et proposent un modèle physiopathogénique. Dans plus de huit cas sur dix, une atrophie diffuse et discrète de la couche des fibres rétiniennes a été observée, dont l'intensité était corrélée aux déficits campimétriques et à la dose cumulée de vigabatrin ; des résultats qui illustrent le caractère irréversible des effets toxiques du vigabatrin. Les photos de fond d'oeil pourraient participer activement à la surveillance des patients traités.

La myopie, cette inconnue (Acta ophthalmol. Scand. 2003 ; 81(5) : 431-6, E. Golschmidt) www.blackwell-synergy.com
Les causes de la myopie font encore à l'heure actuelle l'objet d'études. Amétropie d'origine multifactorielle, elle est influencée par des facteurs génétiques et environnementaux. Le rôle de la lecture a notamment été évoqué. Sur le plan épidémiologique, la littérature indique que la myopie est rare avant l'âge scolaire puis que sa prévalence augmente régulièrement en cours de scolarisation pour culminer au moment des études universitaires. Aucune des mesures qui ont pu être prises pour tenter de réduire l'apparition des myopies chez l'enfant n'ont jusque là porté leurs fruits (pauses au cours du travail, exercices oculomoteurs destinés à relaxer l'accommodation...). Les auteurs n'excluent cependant pas l'effet bénéfique potentiel d'autres mesures, telles que l'amélioration de l'éclairage ou la pratique d'un sport (...). Souhaitant des recherches complémentaires, ils soulignent néanmoins la difficulté de mettre en place des protocoles appropriés.

Cataracte : les corticoïdes inhalés en cause (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87(10) : 1247-51, L. Smeeth et al.) http://bjo.bmjjournals.com liam.smeeth@lshtm.ac.uk
La corticothérapie par voie générale fait partie des facteurs capables d'induire le développement d'une cataracte. Afin de déterminer s'il en allait de même pour les traitements corticoïdes inhalés, une étude de grande ampleur a été mise en place. Deux populations de 15479 sujets (appariés en âge, sexe, mode de vie et durée de suivi) ont été comparées quand à leur consommation de corticoïdes, l'une étant constituée de personnes atteintes de cataracte et l'autre de sujets indemnes. Selon l'analyse des résultats, de fortes doses et une longue durée d'exposition aux corticoïdes inhalés s'accompagnent d'un risque accru de cataracte. Les auteurs, qui conseillent de ne prescrire que la posologie minimale efficace capable de contrôler la maladie des voies aériennes, appellent à une meilleure diffusion de ces informations. Des données qui devraient notamment intéresser les généralistes, les ORL et les pneumologues.