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Semaine du 20 au 26 octobre 2003

Sclérites nécrosantes sur sutures non résorbables (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1827-30, J. Stokes et al.) www.ncbi.nlm.gov jst2121@aol.com
Certaines sclérites sont particulièrement graves et menacent le pronostic visuel. Les auteurs rapportent deux cas d'atteinte nécrosante post-opératoire de la sclère, qu'ils attribuent à la présence de sutures non résorbables. La première observation concerne une femme de 73 ans qui, huit mois après une phacoémulsification avec porte d'entrée limbique et suture de type polyester (Mersilène), a développé une sclérite nécrosante. La phtyse du globe a aboutit à une énucléation et l'examen anatomopathologique a mis en évidence une infiltration lymphocytaire des tissus, sans signe d'infection. Dans le second cas, une femme de 78 ans, opérée de cataracte (extraction extracapsulaire) trois ans auparavant et porteuse du même type de sutures, a présenté une sclérokératite nécrosante. Ni vascularite ni maladie auto-immune n'ont pu être détectées. Selon les auteurs, aucun cas similaire n'avait jamais été publié.

Occlusion artérielle rétinienne après anesthésie sous-ténonienne (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1821-4, R.N. Feibel et al.) www.ncbi.nlm.gov
L'anesthésie sous-ténonienne est dans l'ensemble simple à mettre en oeuvre, efficace et peu invasive. Il arrive cependant qu'elle réserve de mauvaises surprises, comme ce fut le cas pour les patients présentés ici. Deux d'entre eux, qui devaient être opérés de cataracte, ont développé une occlusion transitoire de l'artère centrale de la rétine avant l'intervention, juste après l'injection de l'anesthésique. Un troisième a présenté la même anomalie mais cette fois avec baisse d'acuité visuelle persistante, après correction chirurgicale d'un strabisme. Ces complications pourraient provenir d'un effet mécanique exercé par une injection trop rapide, ou d'une vasoconstriction locale avec réduction du flux sanguin oculaire. Pour éviter leur survenue, les auteurs conseillent de ne pas insérer la canule de sous ténonienne de façon trop postérieure, de ne pas injecter en force et de n'administrer que le volume minimal efficace de produit actif.

Actualités en rétinopathie diabétique
(Communiqué Académie de médecine - 14 octobre 2003) http://www.academie-medecine.fr/upload/base/communications_499_fichier_lie.rtf
La dernière séance de l'Académie nationale de médecine avait pour thème « Le diabète sucré à l'aube du troisième millénaire ». A l'ordre du jour, figuraient notamment les actualités de la rétinopathie diabétique, en particulier la nouvelle indication de la chirurgie vitréorétinienne : l'oedème maculaire, grâce à l'émergence de l'OCT (Optical Coherence Tomography). Les résultats de cette technique sont « remarquables ». Un réel progrès, d'autant que l'oedème maculaire est la première cause de malvoyance dans la rétinopathie diabétique, elle-même cinquième cause de cécité dans les pays industrialisés. Le défaut de dépistage et l'inadéquation entre les pratiques médicales et les recommandations cliniques ont également été soulignées.

Stabilité de l'implant phake Artisan torique (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1761-6, M Tehrani et al.) www.ncbi.nlm.gov tehrani@augen.klinic.uni-mainz.de
Le positionnement d'un implant phake torique doit être à la fois précis et stable, afin d'assurer une correction de qualité et durable de l'astigmatisme (selon l'axe voulu). Vingt neuf astigmates forts amétropes ont été inclus dans cette étude prospective pour recevoir un implant Artisan torique. L'incision cornéo-sclérale a été effectuée à midi et aucun incident per-opératoire n'a été noté. Six mois après l'intervention, neuf opérés sur dix se situaient à plus ou moins 1 dioptrie de l'emmétropie et l'acuité visuelle sans correction était au moins égale à 20/30 dans plus de huit cas sur dix. En l'absence de suture, l'astigmatisme final était modéré à faible (0,56 D. à 31° en moyenne, avec une tendance à l'aplatissement du méridien vertical) et aucune rotation significative de l'implant n'a été constatée. Les auteurs rappellent que le risque d'astigmatisme induit doit être envisagé et prévenu au moment du bilan pré-opératoire.

Concentration intracamérulaire des fluoroquinolones : une comparaison (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1771-5, M. Yamada et al.) www.ncbi.nlm.gov yamadam@sc.itc.keio.ac.jp
Cette étude a été menée chez 59 patients opérés de cataracte, tous ayant reçu en pré-opératoire une goutte des trois collyres suivants : levofloxacine 0,5%, norfloxacine 0,3%, lomefloxacine 0,3%. Un intervalle de 15 minutes séparait les instillations les unes des autres, la première ayant été effectuée une heure et demi avant le début de la chirurgie. Les échantillons d'humeur aqueuse prélevés en début d'intervention ont ensuite été analysés (cinq patients ont dû être exclus de l'étude du fait d'un volume de ponction insuffisant). La norfloxacine a été retrouvée dans trois prélèvements (à la concentration moyenne de 0,10 µg/ml), la levofloxacine a été identifiée dans tous les cas (0,60 µg/ml en moyenne) et la lomefloxacine (0,23 µg/ml en moyenne) était indétectable dans dix échantillons. La levofloxacine topique semble donc disposer d'une meilleure diffusion en chambre antérieure que la lomefloxacine et la norfloxacine.

Le traitement de l'anémie chez les insuffisants rénaux diabétiques par l'erythropoïétine (EPO) pourrait améliorer la rétinopathie diabétique (Kidney Int. 2003 ; 64- 87 : 57-63, Friedman E.A.)
Cinq sujets ont été sélectionnés parmi une étude de patients ayant une insuffisance rénale terminale d'origine diabétique et traités par EPO, afin d'évaluer leur qualité de vie et l'évolution de leur rétinopathie sous EPO. Tous ont rapporté une amélioration subjective de leur qualité de vie avec meilleure capacité pulmonaire à l'effort, secondaire à l'augmentation de leur taux d'hématocrite (de 29.6 plus ou moins 2 % à 39.5 plus ou moins 2.4 % après 1 an de traitement, p < 0.0005). Aucune HTA ou détérioration de la fonction rénale n'a été notée sous traitement. Trois sujets ayant un oedème maculaire ont vu une nette amélioration de leur atteinte rétinienne, confirmée par angiographie.

Le devenir de la bupivacaïne topique (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1767-70, R. Lagnado et al.) www.ncbi.nlm.gov
Le but de ce travail prospectif randomisé était de tendre vers un protocole d'anesthésie topique plus standardisé pour les phacoémulsifications. Dix huit yeux ont reçu trois gouttes de bupivacaïne 0,75% à dix minutes d'intervalle (au cours de la demi heure qui a précédé l'intervention) alors que 22 autres yeux en ont reçu six, régulièrement instillées durant la dernière heure préopératoire. Des échantillons d'humeur aqueuse ont été recueillis au début de chaque intervention, dans lesquels la quantité de produit anesthésique a été mesurée. A efficacité égale, aucune différence significative n'a été constatée entre les deux groupes, mais la concentration de bupivacaïne s'élevait avec l'âge. La douleur per-opératoire a été évaluée sur une échelle visuelle analogique, sans qu'aucune association nette n'apparaisse entre la douleur d'une part et l'âge, le sexe ou la concentration intraoculaire de bupivacaïne d'autre part.

Lasik : le nettoyage des instruments en questions (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1727-32, H.P. Sandoval et al.) www.ncbi.nlm.gov
La présence de résidus de produits nettoyants sur les instruments chirurgicaux peut être à l'origine de réactions inflammatoires. Leur responsabilité a notamment été évoquée au sujet des kératites lamellaires diffuses après Lasik. Dans l'idée de savoir si les protocoles de nettoyage standard exposent les opérés à un risque particulier, les auteurs ont mesuré la concentration de cinq produits nettoyants différents sur les instruments de Lasik et dans l'eau de rinçage, lorsque ce dernier était effectué à la température de 25°C. Des résidus ont ainsi été mis en évidence pour chacune des substances testées. L'augmentation de la température de rinçage à 40°C a, quant à elle, permis de diminuer significativement la quantité des résidus. Du fait des effets indésirables potentiels et de leur gravité, les auteurs recommandent l'emploi de protocoles efficaces qui ne laissent persister aucun résidu détectable de produit nettoyant.

Effet délétère de la colchicine sur les blessures cornéennes (Rheumatology 2003 ; 42 : 1021-1022, Leibovitch I. et al.)
Cette observation est faite à propos d'un homme de 50 ans, traité par colchicine pour une crise de goutte, et ayant subi une chirurgie de la cataracte par implant. Une érosion cornéenne se développe puis se complique d'une fonte de l'oeil. Les auteurs retrouvent quatre observations similaires (dont une qui voit l'ulcération cornéenne guérir après l'arrêt de la colchicine). Ces données, bien que fragmentaires, suggère que la colchicine puisse inhiber la cicatrisation cornéenne et fait discuter son arrêt avant ce type de chirurgie.

Bleu trypan et cataractes de l'enfant (J. Cat. Refract. Surg. 2003 ; 29(9) : 1733-7, J.S. Saini et al.) www.ncbi.nlm.gov jssainichd@yahoo.com
En ophtalmopédiatrie, la chirurgie de la cataracte comporte certaines particularités et difficultés spécifiques. Parmi elles, figurent la consistance élastique de la capsule du cristallin et la nécessité de réaliser un capsulorhexis postérieur chez les jeunes enfants. Afin d'évaluer l'intérêt du bleu trypan 0,1% pour faciliter la réalisation des capsulorhexis antérieur et postérieur, 42 enfants ont été inclus dans cette étude prospective randomisée. Les patients du premier groupe (19 cas) ont été opérés sans adjonction de colorant, alors que ceux du second groupe ont bénéficié d'une injection intracamérulaire de bleu trypan (destinée à révéler les capsules). Un capsulorhexis antérieur puis postérieur de bonne qualité a pu être obtenu respectivement dans environ 74% et 53% des cas dans le groupe 1, mais 91% et 83% des cas dans le groupe 2. Des chiffres qui plaideraient en faveur du bleu trypan dans cette indication.

Le point sur la néoplasie épidermoïde (Cornea 2003 ; 22(7) : 687-704, S. Basti et al.) www.corneajrnl.com
Du fait d'avancées récentes, les auteurs proposent une revue de la littérature concernant le diagnostic et la prise en charge de la néoplasie épidermoïde. Cette entité clinique se développe plus volontiers chez les personnes âgées et représente, en fréquence, la troisième tumeur oculo-orbitaire de cette classe d'âge, après les mélanomes et les lymphomes. Parmi les autres facteurs de risque, on compte le sexe masculin, l'exposition aux ultraviolets, le tabagisme et les papillomes à virus HPV (type 16). Les nouvelles techniques non invasives de cytologie permettent de poser le diagnostic et de surveiller les patients traités. Si la chirurgie et la cryothérapie sont les méthodes les plus anciennes, on dispose maintenant d'autres alternatives thérapeutiques telles que la mitomycine C, le 5 Fluorouracile, ou plus récemment l'interféron alpha 2b en application topique, qui semble prometteur dans certains cas.

Cataracte héréditaire : une nouvelle mutation à l'origine de la mort cellulaire (European Journal of Human Genetics 2003 ; 11 (10) : 784-793, D. S. Mackay et coll.) http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/ejhg/journal/v11/n10/abs/5201046a.html
Des chercheurs américains ont identifié une nouvelle mutation non-sens située sur le gène CRYAA. Ce dernier code pour la protéine chaperon alpha-A crystalline abondamment exprimée dans la lentille oculaire. Cette mutation conduit à la substitution d'une cystéine par une arginine. Contrairement à son équivalent sauvage, la protéine mutée R49C est localisée de manière anormale dans le noyau où elle n'assure plus son rôle protecteur contre l'apoptose induite par la staurosporine. Cette étude a identifié la première mutation dominante du gène CRYAA associée à la cataracte, localisée en dehors du domaine alpha-crystalline phylogénétiquement très conservé des protéines chaperons.

Comment reconnaître une argyrose cornéenne ? (Cornea 2003 ; 22(7) : 604-11, V. Sanchez-Huerta et al. www.corneajrnl.com
L'absorption prolongée de sels d'argent par la peau ou les muqueuses est à l'origine de l'argyrose. Les dépôts d'argent intéressent l'ensemble des organes et certains professionnels (bijoutiers...) sont particulièrement exposés. Six artistes habitués à manipuler de l'argent et atteints d'argyrose cornéenne, ont été examinés sur le plan général et ophtalmologique. La biomicroscopie a permis de déceler des opacités grisâtres diffuses du stroma profond, la microscopie confocale (quatre cas) a mis notamment en évidence des dépôts granuleux hautement réfléchissants en avant de l'endothélium cornéen, lieu où la microscopie spéculaire (trois cas) a montré des corpuscules blanchâtres et arrondis. Aucun dépôt d'argent n'a en revanche été observé histologiquement. Les microscopies confocale et spéculaire semblent donc particulièrement intéressantes pour poser le diagnostic d'argyrose cornéenne.

La flore conjonctivale avant chirurgie de la cataracte (Ophthalmology 2003 ; 110(10) : 1946-51, C.N. Ta et al.) www.aaojournal.org
On sait que la plupart des endophtalmies post-opératoires proviennent de la flore conjonctivale de l'opéré lui-même. Dans ce contexte, il n'est pas inintéressant de connaître la sensibilité des germes conjonctivaux, vis-à-vis des antibiotiques habituellement utilisés pour traiter les endophtamies. Au cours de ce travail prospectif, les auteurs ont donc effectué des prélèvements sur la conjonctive de 156 yeux, juste avant une extraction du cristallin, et bien sûr avant toute application de povidone iodé ou d'antibiotiques locaux. Seuls les résultats de 120 yeux ont pu être analysés, mais dans la grande majorité des cas, les cultures ont révélé la présence de staphylocoques coagulase négatifs. Neuf fois sur dix ces bactéries se sont révélées sensibles au céfotaxime, à la levofloxacine, à l'imipénème, au méropénème, à la vancomycine et aux aminosides (exceptée la néomycine).

Cartographie d'homozygotie du syndrome de Marinesco-Sjögren (European Journal of Human Genetics 2003 ; 11 (10) : 770-778, C. Lagier-Tourenne et coll.) http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/ejhg/journal/v11/n10/abs/5201068a.html
Le syndrome de Marinesco-Sjögren (MSS), transmis sur un mode autosomique récessif, associe un retard psycho-moteur, une cataracte congénitale et une ataxie cérébelleuse. Grâce à la méthode de la cartographie d'homozygotie utilisée dans deux grandes familles consanguines turques et norvégiennes, une équipe de chercheurs français a pu mettre en évidence un locus impliqué sur le chromosome 5q31.