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Semaine du 13 au 19 octobre 2003

Epidémiologie et troubles de la réfraction (Surv. Ophthalmol. 2003 ; 48(5) : 555-61, R.A. Weale) www.ncbi.nlm.nih.gov
De la vie intra-utérine à l'âge de la presbytie, un grand nombre de facteurs oculaires ou extra-oculaires peuvent interférer avec le développement de troubles de la réfraction. Cet article évoque donc les antécédents familiaux, les désordres d'origine génétique, la prématurité et les moyens de prévention des myopies précoces. Les nourrissons et le petit enfant d'une part, puis l'enfant d'âge scolaire et les adolescents d'autre part, sont analysés de façon distincte, pour tenir compte de l'influence du travail en vision rapprochée. L'auteur s'interroge sur l'influence du sexe et de l'appartenance géographique, chez les sujets jeunes comme chez les personnes plus âgées. Il attire l'attention sur la constatation récente de l'augmentation des anisométropies chez les presbytes et discute l'effet des pathologies oculaires sur la réfraction. Il envisage la presbytie sous les angles géographiques et physiologiques (insuffisance d'accommodation).

Les maladies génétiques en ophtalmologie (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(5) : 296-303, T.L. Young) www.co-ophthalmology.com
A l'heure actuelle, bien des maladies oculaires d'origine génétique restent inaccessibles aux traitements. Cet état de fait peut être attribué à nos connaissances encore imparfaites sur le plan pathogénique, ainsi qu'à la nécessité de travailler à partir de modèles animaux validés et de réaliser des essais cliniques thérapeutiques de qualité. Pourtant, ces pathologies sont préoccupantes puisqu'elles représentent une cause non négligeable de cécité, chez les adultes comme chez les enfants. L'auteur passe en revue ce sujet, traitant notamment de l'anophtalmie, de l'aniridie, de l'albinisme, des dysgénésies du segment antérieur, du syndrome de Marfan, de l'ectopie cristallinienne, de la neurofibromatose, des hémangioblastomes rétiniens et des vitréo-rétinopathies exsudatives familiales.

Les traitements du rétinoblastome (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(5) : 291-5, W.F. Deegan) www.co-ophthalmology.com
Au cours des dix dernières années, la prise en charge des rétinoblastomes a nettement évolué. Elle représente ainsi un domaine évolutif de l'oncologie oculaire. Les progrès réalisés ont notamment permis d'éviter les complications graves que l'ont devait autrefois à l'irradiation par voie externe. Les nouveaux protocoles de chimiothérapie participent aux avancées thérapeutiques et permettent maintenant de guérir bien des tumeurs. L'auteur fait le point sur la chimiothérapie et le traitement laser pour ce qui est des rétinoblastomes intra-oculaires (accessibles au traitement). Il évalue la chimio-réduction et la thermochimiothérapie et souligne que des inconnues persistent, notamment quant à l'évolution à long terme des patients traités au cours de l'enfance. Il précise également que l'existence d'un certain pourcentage d'échecs thérapeutiques justifie la poursuite des travaux de recherche.

Fractures de l'orbite : les indications évoluent (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(5) : 236-40, M.A. Burstine) www.co-ophthalmology.com
Les fractures de l'orbite représentent une conséquence fréquente des traumatismes faciaux. L'auteur en détaille l'évolution des indications thérapeutiques. Devant une lésion du plancher orbitaire, le traitement chirurgical doit être effectué en urgence en cas de fracture "blowout", de réflexe oculocardiaque persistant, d'énophtalmie ou d'hypo-déviation du globe. La chirurgie est recommandée dans un délai de 15 jours en cas de diplopie symptomatique associée notamment à une incarcération des tissus mous dans le foyer de fracture (documenté par le scanner), qui peut être responsable d'une énophtalmie et d'une hypotropie latentes. Les fractures latérales, supra-orbitaires, de la région médiane de la face, de la paroi interne de l'orbite et naso-ethmoïdiennes, doivent aussi être prises en charge dans les deux semaines. Ophtalmologistes, ORL, chirurgiens maxillo-faciaux, plasticiens (...) sont concernés.

Analyse prospective de la diplopie après lobectomie temporale antérieure pour sclérose mésiale du lobe temporal (J. Neurosurg. 2003 ; 99(3) : 496-499, Cohen-Gadol A.A.)
Il s'agit d'une étude prospective ayant pour objet d'étudier l'incidence et l'histoire naturelle de la diplopie post-opératoire survenant chez les patients opérés d'une lobectomie temporale antérieure (LTA) et d'amygdalohippocampectomie pour épilepsie rebelle mésiale du lobe temporal. 47 patients ont été examinés avant l'intervention, 2 à 7 jours après l'opération et 3 à 6 mois plus tard. Un examen ophtalmologique complet a été réalisé systématiquement avec mesure des pupilles, mesure d'acuité visuelle, mesure de la fente palpébrale, amplitudes de fusion verticale, test au Lancaster, étude du champ visuel. Les niveaux des médicaments anti-épileptiques ont été monitorés. 9 patients sur 47 (19%) ont eu une diplopie. Il s'agissait dans tous les cas d'une atteinte du nerf trochléaire. L'atteinte oculomotrice a récupéré totalement chez tous les patients en 3 à 6 mois. Cette éventualité est fréquente et le patient doit en en être prévenu en pré-opératoire.

Le traitement médical des dystonies faciales et des rides (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(5) : 241-5, A.R. Harison) www.co-ophthalmology.com
Les applications thérapeutiques de la toxine botulique sont relativement nombreuses. Elle peut en effet être utilisée dans différentes spécialités telles que l'ophtalmologie, la neurologie, l'otorhinolaryngologie ou l'esthétique. Employée à bon escient elle dispose d'une efficacité et d'une tolérance satisfaisantes. Elle peut par exemple trouver des indications dans les spasmes faciaux, les blépharospasmes essentiels, certains strabismes, ou plus récemment, le traitement des rides, notamment de la moitié supérieure du visage. C'est ainsi que, depuis son introduction dans l'arsenal thérapeutique, la toxine botulique a progressivement transformé la prise en charge d'un large éventail de pathologies. A noter que de nouveaux agents (doxorubicine...) sont en cours de développement, dans le but d'augmenter la durée d'action de la chimiodénervation chez les patients qui souffrent de dystonies faciales.

Les nystagmus précoces (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(5) : 276-85, M. Maybodi et al.) www.co-ophthalmology.com
Parmi les nystagmus précoces, on distingue schématiquement les nystagmus congénitaux, dont les étiologies sont multiples (causes sensorielles type albinisme et malformations par exemple, causes neurologiques telles les hydrocéphalies ou les hypoplasies du corps calleux entre autres, les formes familiales ou enfin idiopathiques) et les nystagmus acquis, comme le spasmus nutans (qui apparaît entre 4 et 12 mois et associe mouvements de la tête avec attitude vicieuse inconstante et nystagmus oculaire). Se fondant sur de récentes études, l'auteur propose une mise à jour du sujet. Il précise notamment que l'insertion des muscles oculomoteurs présente des anomalies significatives chez les enfants nystagmiques et que la composante torsionnelle est en général d'origine centrale. Il fait part de constatations d'ordre psychosocial, socioéconomique et démographique, du rôle de la modulation sympathomimétique et discute la chirurgie.

Modifications cilio-choroïdienne après iridotomie laser (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(3) : 537-8, H. Sakai et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov hi-hiro@mtf.biglobe.ne.jp
Les nouvelles méthodes d'imagerie permettent avant tout d'améliorer les performances diagnostiques de la médecine. Elles conduisent néanmoins aussi à découvrir des lésions asymptomatiques qui, sans cette intervention, auraient été méconnues. Ceci peut parfois inquiéter inutilement et donc multiplier les investigations. Voici un exemple de lésions infracliniques dépistée par UBM. L'étude a porté sur 38 yeux (23 patients) porteurs d'un glaucome primitif à angle fermé et traités par iridotomie laser préventive (argon seul ou argon + Yag). Il s'agissait pour les auteurs de rechercher une effusion cilio-choroïdienne post-laser. Un examen par bio-microscopie ultrasonore a donc été réalisé avant puis 2 et 24 heures après l'iridotomie, mettant en évidence la fréquence des effusions cilio-choroïdiennes, surtout après Argon seul. Toutes ces réactions asymptomatiques ont régressé dans les sept jours.

Une étude expérimentale à propos des fluoroquinolones (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(3) : 500-5, R.P. Kowalski et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov kowalskirp@msx.upmc.edu
Selon ce travail réalisé in vitro, les fluoroquinolones de quatrième génération (gatifloxacine et moxifloxacine) pourraient apporter des améliorations au traitement des kératites bactériennes, si on les compare aux antibiotiques de la même famille, mais de générations antérieures (ciprofloxacine et ofloxacine de deuxième génération et levofloxacine de troisième génération). Ces conclusions proviennent de l'analyse et de la comparaison rétrospectives de la sensibilité de 177 isolats bactériens recueillis sur des kératites, vis à vis de ces différentes molécules, (avec détermination de la concentration minimale inhibitrice). Les auteurs détaillent leurs observations, en fonction de la fluoroquinolone utilisée et des souches microbiennes considérées. Ils précisent que des études cliniques complémentaires sont indispensables pour tenter de vérifier ces premières données.

Valve d'Ahmed ou trabéculectomie ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(3) : 464-70, M.R. Wilson et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov mrw@creighton.edu
Cet essai clinique contrôlé a inclus 123 patients (Sri Lanka) randomisés pour recevoir en première intention une valve d'Ahmed (64 sujets) ou une trabéculectomie (59 opérés). L'intervention était motivée par l'existence d'un glaucome primitif à angle ouvert ou fermé, en l'absence de tout antécédent de chirurgie intra-oculaire. Le suivi moyen ayant duré plus de deux ans et demi, les critères de succès retenus associaient une pression intra-oculaire (PIO) inférieure à 21 mmHg à une réduction de sa valeur pré-opératoire d'au moins 15%. Au cours de la première année, la PIO moyenne était plus faible après trabéculectomie, puis le taux de succès est devenu voisin dans les deux groupes (près de 70 % des cas au final). Aucune différence n'a été relevée quant à l'acuité visuelle post-opératoire, au champ visuel, à la profondeur de chambre antérieure, aux complications ou aux traitements médicaux complémentaires.

Implant Artisan torique (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(3) : 442-7, J.L. Guell et al.) www.ncbi.nlm.nih.gov guell@imo.es
Certains astigmatismes peuvent bénéficier d'une correction chirurgicale. Cette étude prospective a été mise en place pour évaluer les effets de l'implant phake torique de chambre antérieure Artisan, quant l'astigmatisme dépasse deux dioptries. Vingt sept yeux (16 opérés) ont été inclus, dont l'équivalent sphérique et l'astigmatisme moyens pré-opératoires étaient respectivement de -11,78 et de -3,43 dioptries. La principale difficulté per-opératoire fut de stabiliser précisément l'implant selon le bon axe. Un an après l'intervention, la réfraction se situait dans l'intervalle [-0,50, +0,50] chez plus de 6 patients sur 10 et dans l'intervalle [-1,00, +1,00] dans plus de 9 cas sur 10. Sept patients sur 10 ont gagné au moins une ligne d'acuité (échelle de Snellen), alors qu'une fois sur dix une ligne a été perdue. Aucune complication grave n'est signalée. L'implant Artisan torique apparaît comme une méthode intéressante pour traiter de forts astigmatismes.

Causes principales de déficience visuelle à l'heure actuelle (JAMA 290 : 2057-2060, N.G. Congdon et al. - 15 octobre 2003)
Cet article constitue une mise à jour sur les principales causes de déficience visuelle aujourd'hui dans le monde entier, la déficience visuelle étant définie comme une cécité (vision du meilleur oeil < 20/200 aux USA et 20/400 selon l'OMS) ou une faible vision (< 20/40 aux USA et 20/60 selon l'OMS). Les erreurs de réfraction sont la principale cause de déficience visuelle dans les pays développés et une cause majeure de cécité dans les pays en voie de développement. Parmi les sources de cécité liées à l'âge, la cataracte est la principale cause de cécité dans le monde (17 millions de personnes aveugles des 2 yeux en raison de la cataracte), et la principale stratégie viable de prévention est l'arrêt du tabagisme. 6,7 millions d'individus au monde sont aveugles en raison d'un glaucome, neuropathie qui touche environ 77 millions de personnes. Des essais cliniques récents indique que la réduction de la pression intra-oculaire (PIO) peut empêcher le développement de glaucome à angle ouvert chez les individus où la PIO est élevée, et ralentir la progression de la maladie en cas de glaucome au stade précoce. La dégénérescence maculaire liée à l'âge est la première cause de cécité chez les individus de plus de 65 ans de race européenne, et le facteur de risque traitable le plus important est le tabagisme. La prévalence de la DMLA est estimée à 1,8 millions d'individus aux USA. Sont ensuite abordées les causes infectieuses de cécité (trachome, épisodes répétés de conjonctivite à chlamydia, onchocercose, infections secondaires chez les patients VIH, le plus souvent rétinites à CMV), puis les causes nutritionnelles et métaboliques, et enfin le trauma oculaire. Les auteurs concluent que beaucoup d'espoirs pour réduire l'augmentation de la cécité résident dans le programme Global Vision 2020.