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Semaine du 15 au 21 septembre 2003

Les aberrations induites par le Lasik (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(2) : 327-37, J. Porter et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Le but des traitements personnalisés de chirurgie réfractive est d'ajouter la correction des aberrations optiques d'ordre supérieur à celle des anomalies sphéro-cylindriques. Cependant, le Lasik induit lui-même des aberrations. Pour préciser ce phénomène, les auteurs ont analysé les aberrations de 17 yeux myopes opérés (étude prospective randomisée). Sur l'oeil étudié, la photo-ablation a été réalisée 2 mois après la découpe du capot et l'oeil témoin (controlatéral) a été traité en un temps. Dans cette série, la découpe cornéenne a induit une augmentation significative, mais modérée, des aberrations d'ordre supérieur, avec d'importantes variations inter-individuelles. La plupart des aberrations sphériques induites ont semblé provenir de la photo-ablation et non du capot. Trois mois après l'intervention, l'ensemble des aberrations des yeux étudiés et des yeux témoins étaient presque identiques.

Vert d'indocyanine et chirurgie du segment postérieur : quelle concentration utiliser ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(2) : 223-30, A.K. Kwok et al.) http://linkinghub.elsevier.com kwokhk@ha.org.hk
Cette étude visait à déterminer la concentration optimale de vert d'indocyanine à utiliser pour colorer la membrane limitante interne (MLI) au cours de la chirurgie vitréo-rétinienne. Vingt-huit opérés ont été inclus (11 membranes épi-rétiniennes (MER), 17 trous maculaires) et la concentration (0,25 - 0,50 ou 1,25 mg/ml) a été choisie par randomisation. Au total, la coloration per-opératoire était de meilleure qualité pour une concentration de 1,25 mg/ml. Comparée aux plus faibles concentrations, celle-ci n'a toutefois pas permis de diminuer le temps moyen nécessaire au chirurgien pour enlever la MLI. En microscopie électronique, aucun des fragments de MLI prélevés ne comportait de composant rétinien. L'apparition d'une MER (au niveau de la limite d'exérèse de la MLI) chez un patient fut la seule complication observée. L'innocuité de cette méthode devra être vérifiée par des études complémentaires.

Un lymphome de Burkitt révélé par un syndrome de Tolosa-Hunt chez un patient VIH (La Presse Médicale 2003 ; 32 : 1319-22, J. Ghosn et coll.)
La Presse Médicale rapporte le cas d'un patient de 39 ans, séropositif pour le VIH, chez lequel une ophtalmoplégie douloureuse évoquant un syndrome de Tolosa-Hunt a révélé un lymphome de Burkitt généralisé, diagnostic initialement méconnu en faveur de celui de syndrome de Tolosa-Hunt. L'évolution a été fatale. Les experts de l'International headache society proposent ainsi un bilan exhaustif pour éliminer une localisation d'un lymphome ou d'un méningiome devant un ensemble clinique évocateur de syndrome de Tolosa-Hunt. Son diagnostic devrait être un diagnostic d'exclusion.

Rétinite à CMV sous FK-506 (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(2) : 386-9, A.P. Ciardella et al.) http://linkinghub.elsevier.com aciardella@yahoo.com
Le tacrolimus (FK-506) est un macrolide immunosuppresseur sélectif très puissant. Par voie générale, il est indiqué en prévention du rejet après transplantation rénale ou hépatique et pour traiter les rejets rebelles cortico-résistants après transplantation d'organes. Si les rétinites à CMV sont essentiellement connues comme l'une des manifestations du Sida, elles peuvent également se développer sur d'autres terrains immunodéprimés, comme en témoigne le cas clinique suivant. Alors qu'il était sous tacrolimus, un patient s'est présenté avec une infection rétinienne bilatérale à CMV. Grâce au ganciclovir, administré par voies systémique et intra-vitréennes et à une réduction de la posologie du FK-506, le foyer infectieux a cicatrisé. L'acuité visuelle, qui était de 20/20 (OD) et 20/50 (OG) à la phase aiguë, ne s'est quant à elle pas améliorée, rappelant le caractère potentiellement cécitant de cette infection.

Neuropathie optique : la douleur liée au siège des lésions (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1646-9, H.E. Fazzone et al.) www.aaojournal.org
Au cours des névrites optiques, existe-t-il des corrélations anatomo-cliniques entre le siège de l'inflammation, les déficits campimétriques et la douleur ? Pour le savoir, les auteurs ont étudié l'aspect des lésions de 96 malades en IRM. Les hypersignaux anormaux étaient classés comme intra-orbitaires, intra-canalaires et/ou intra-crâniens. Les anomalies du champ visuel pouvaient quant à elles être diffuses, centrales, arciformes, nasales ou temporales. Enfin la douleur pouvait être oculaire pure, périorbitaire ou liée aux mouvements des yeux. Dans cette série, l'analyse neuroradiologique a montré une association significative entre le siège intra-orbitaire de l'inflammation du nerf optique et la présence d'une douleur, quelle qu'en soit le type. Aucune corrélation n'a en revanche été établie entre les hypersignaux et les déficits campimétriques (excepté pour les déficits temporaux des lésions intra-crâniennes).

Incidence d'une baisse de l'acuité visuelle chez le sujet diabétique de type 1 liée à une rétinopathie sévère lors d'un programme de dépistage systématique (Diabet. Med. 2003 ; 20(9) : 758-65, Younis N.)
501 sujets diabétiques de type 1 ont été suivis plusieurs années sur le plan du risque de rétinopathie avec baisse de l'acuité visuelle (BAV). L'incidence de la BAV chez les sujets indemnes de rétinopathie diabétique (RD) de base était de 0.3 % par an, augmentant jusqu'à 2.9 % à 5 ans. L'incidence de BAV chez les sujets ayant une RD modérée et une RD préproliférante était de 3.6 à 13.5 % à 1 an respectivement. La progression vers une BAV était plus importante chez les sujets ayant une RD sévère et en cas de longue durée de la maladie. (p = 0.003). Les intervalles de temps entre deux examens ophtalmologiques pendant lesquels les risques de survenue de BAV étaient faibles étaient de 5.7 ans en cas d'absence de RD au départ, de 1.3 an en cas de RD débutante au départ et 0.4 an en cas de RD préproliférante.

Prématurité : recul de la mortalité mais risque accru de cécité (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1639-45, S.L. Rudanko et al.) www.aaojournal.org
Les auteurs ont passé en revue les registres finlandais pour en extraire les dossiers de 556 enfants répertoriés pour mauvaise vision. Les trois principales causes d'atteinte visuelle étaient, par ordre d'importance, la rétinopathie des prématurés, les atrophies optiques et les amblyopies d'origine cérébrale. Parmi les 125 enfants nés prématurément (avant 37 semaines d'aménorrhée), sept sur dix étaient aveugles. En plus des problèmes visuels, les deux tiers d'entre eux souffraient d'autres handicaps : moteur, mental et/ou auditif. Dans ce groupe, certains facteurs ont été identifiés comme de mauvais pronostic visuel : poids de naissance inférieur à 1500 g, âge gestationnel inférieur à 30 semaines, infection in utero, hyper-bilirubinémie, troubles respiratoires et ventilation assistée au long cours. La survie de plus en plus fréquente des nouveaux nés de moins de 1500 g paraît augmenter l'incidence de la cécité.

Amblyopie : occlusion ou atropine ? (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1632-8, Pediatric Eye Disease Investigator Group) www.aaojournal.org
Si les grands principes de la rééducation de l'amblyopie sont invariables, ses modalités pratiques diffèrent en fonction des préférences de chaque médecin et des caractéristiques de l'enfant traité. Afin de comparer l'efficacité de l'occlusion et de l'atropine vis-à-vis des amblyopies moyennes (comprises entre 20/40 et 20/100), 419 enfants de moins de sept ans ont été inclus dans cette étude multicentrique. Le mode de pénalisation a été choisi par randomisation et le suivi a duré six mois. Quels que soient l'âge, l'acuité visuelle de départ et la cause de l'amblyopie, le gain d'acuité de l'oeil amblyope n'était que discrètement supérieur dans le groupe "occlusion", témoignant de l'efficacité des deux méthodes. Si les amblyopies les plus profondes ont régressé plus rapidement pour des durées d'occlusion minimales de dix heures par jour, aucune différence significative ne persistait au moment de l'évaluation finale.

Association d'immunoglobulines intra veineuses à fortes doses et d'itraconazole en traitement des névrites optiques démyélinisantes mycosiques (Scientific World Journal 2003 ; 3(8) : 640-646, Campbell A.W.)
Les névrites optiques démyélinisantes mycosiques sont des affections des voies visuelles dues à la libération de toxines mycosiques par des moisissures d'intérieur. Les conséquences sanitaires de ces moisissures font actuellement partie des affections mondiales émergentes mais leur implication dans les névrites optiques chroniques démyélinisantes n'a pas encore été rapportée. Les anomalies neurologiques et immunologiques associées aux mycotoxines sont de traitement difficile, en particulier les déterminations démyélinisantes du système nerveux centrale ou périphérique. L'observation d'une femme de 42 ans est présentée. Elle souffrait depuis 8 ans d'une névrite optique démyélinisante chronique avec trouble visuel persistant lié à l'exposition chronique à des moisissures toxiques. En dépit de tous les traitements essayés depuis 8 ans, la maladie continuait à évoluer. Une combinaison d'immunoglobulines intra veineuses (IGIV) et d'itraconazole a permis une amélioration. Ce succès thérapeutique semble le premier rapporté au cours de manifestations neurologiques et immunologiques chroniques induites par les moisissures.

Alternative anesthésique pour plaies du globe (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1555-9, F. Boscia et al.) www.aaojournal.org
A propos de dix patients reçus pour des plaies du globe de gravité modérée, les auteurs décrivent et discutent un protocole anesthésique. Les gestes opératoires ont inclus 9 sutures cornéo-sclérales, 4 vitrectomies, 4 exérèses ou ré-intégrations de tissu uvéal, 3 ablations de corps étrangers intra-oculaires, 2 extractions de cataracte et une réparation de cicatrice de greffon cornéen. L'anesthésie a été assurée par une association topique (oxybuprocaïne) et intra-veineuse : propofol (anesthésique général d'action rapide et de courte durée), midazolam (hypnotique et sédatif dérivé des benzodiazépines et fentanyl (analgésique morphinique). Selon les résultats obtenus dans cette série, il semble qu'entre les mains de praticiens expérimentés, cette méthode d'anesthésie soit une bonne alternative, sous réserve de sélectionner et de préparer correctement les opérés.

Paralysies oculomotrices et rétinopathie diabétique (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1545-50, L. Triger et al.) www.aaojournal.org
Le diabète peut induire différentes complications oculaires. Parmi celles-ci, les auteurs se sont interrogés sur les relations qui pourraient exister entre les paralysies oculomotrices (POM) et la rétinopathie. Leur enquête les a conduit à analyser 2 229 cas de POM pour sélectionner les 306 (soit environ 14%) dont l'origine était diabétique. La population témoin était issue de l'étude WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy). Par ordre de fréquence, les atteintes concernaient la sixième, la troisième et beaucoup plus rarement, la quatrième paire crânienne (avec des associations, simultanées ou non chez certains patients). L'incidence de la rétinopathie diabétique était significativement plus faible chez les diabétiques de type 2 qui avaient développé des troubles oculomoteurs que chez les sujets contrôles. Ces deux complications pourraient donc ne pas partager le même mécanisme.

Hallucinations visuelles et syndrome de Charles Bonnet après traitement par laser de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (Br. J. Ophthalmol. 2003 ; 87 : 977-979, SY Cohen)
100 patients consécutifs souffrant de DMLA avec néovascularisation choroïdienne ont répondu à un questionnaire concernant la survenue d'hallucinations visuelles après un traitement par laser en association avec le verteporfin. Trois groupes de patients ont été individualisés: ceux qui n'ont pas eu d'hallucinations, ceux qui ont eu des hallucinations non structurées et ceux avec hallucinations élaborées. 5 patients (5%) ont rapporté avoir eu des hallucinations élaborées transitoires incluant des visages connus ou inconnus et des motifs géométriques. 15 patients (15%) ont rapporté des photopsies et des flashs colorés de couleurs variées. Ces symptômes survenaient habituellement quelques jours après la photo-coagulation au laser. Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe de patients avec des hallucinations élaborées et les deux autres groupes de patients que ce soit pour l'âge (p = 0,435), le sexe (p = 0,406) ou l'acuité visuelle (p = 0,835). Les hallucinations visuelles et le syndrome de Charles Bonnet peuvent donc être un effet secondaire précoce de la photo-coagulation au laser des DMLA.

GDx et compensation des phénomènes de biréfringence (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1512-6, N.J. Reus et al.) www.aaojournal.org
Le GDx, laser polarimètre, évalue l'épaisseur de la couche des fibres rétiniennes. Depuis la première version de l'appareil (NFA, Nerve Fiber Analyser), et dans le but de la perfectionner, d'autres versions se sont succédées. Le GDx reconnaît les déficits acquis des cellules ganglionnaires caractéristiques des glaucomes, mais l'obtention des images implique le passage à travers des tissus biréfringents, tels que la cornée. Un système compensateur destiné à éliminer le phénomène de biréfringence cornéenne a donc été conçu. Dans une série de 8 yeux atteints de glaucome (documentée par photos de fond d'oeil et champs visuels), les auteurs ont comparé l'analyse des fibres réalisée en utilisant un système compensateur standard et le système personnalisé (VCC, Variable Corneal Compensator). Ils concluent que le système de compensation personnalisé de la biréfringence cornéenne améliore la détection des lésions.

Plaies du globe : influence de la contamination bactérienne (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1560-6, D.F. Lieb et al.) www.aaojournal.org
La gravité potentielle des plaies perforantes du globe dépend à la fois de la nature des lésions et du risque infectieux. A travers cette étude rétrospective, les auteurs ont cherché à préciser les facteurs qui conditionnent le pronostic visuel en cas de contamination bactérienne (culture positive). Ils ont pour cela tenu compte de la présence de signes cliniques d'endophtalmie, de corps étrangers intra-oculaires, d'un décollement de rétine ou d'une hémorragie intravitréenne, ainsi que de la virulence des germes retrouvés, du délai entre le traumatisme et son traitement chirurgical, de l'acuité visuelle initiale, de la situation anatomique et de la taille de la plaie. Selon cette étude (37 yeux traumatisés), le pronostic visuel reste réservé mais paraît meilleur si l'acuité de départ est plus élevée, si la virulence de la bactérie isolée est faible, si la rétine reste à plat, si la plaie est de petite taille et en l'absence de signes cliniques d'endophtalmie.