Retour à la page d'accueil du site snof.org

Semaine du 8 au 14 septembre 2003

Chirurgie réfractive : les lasers en progrès (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(4) : 213-9, D.R. Hardten et al.) www.co-ophtalmology.com
Du fait de la multiplication des interventions et d'une quasi obligation de résultats, les technologies et l'instrumentation de chirurgie réfractive se doivent de progresser rapidement. C'est ainsi que sont apparus sur le marché, et se sont perfectionnés, différents modèles de lasers, laissant l'embarras du choix aux ophtalmologistes qui souhaitent en faire l'acquisition. L'absence d'études randomisées fondées sur des critères identiques (tant pour les chirurgiens que pour les patients) interdit la comparaison directe des résultats réfractifs des différents modèles. Les auteurs proposent toutefois une confrontation des appareils entre eux. Rappelant que, pour obtenir les meilleurs résultats, le chirurgien doit bien connaître les paramètres de son laser, ils soulignent que les résultats réfractifs publiés depuis février 2002 sont en progression par rapport à ceux des années précédentes, quel que soit le laser utilisé.

Regain d'intérêt pour la photo-ablation sous-épithéliale (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(4) : 207-12, I.G. Pallikaris et al.) www.co-ophtalmology.com
Le Lasik représente 90% des indications de chirurgie réfractive. Cependant, et comme toute méthode chirurgicale, il peut être à l'origine d'effets indésirables et certaines complications potentielles sont une source d'inquiétudes. C'est le cas des ectasies cornéennes iatrogènes, dont l'incidence augmente, et du risque de modifications biomécaniques de la cornée, qui est imprévisible. Combinés aux renseignements que nous apporte l'aberrométrie, ces inconvénients conduisent à reconsidérer l'intérêt des traitements de surface et à réfléchir sur de nouvelles modalités de photo-ablation. En théorie l'avantage du Lasek réside en son volet épithélial qui, une fois remis en place sur la zone traitée, diminue la douleur et le risque de "haze". L'épi-Lasik offre quant à lui une alternative technique au décollement épithélial, du fait de l'utilisation d'une lame mousse qui permet d'éviter l'application d'alcool.

Ruboxistaurine mésilate contre l'oedème maculaire diabétique (http://www.companynews.fr/ - 25 août 2003)
Les résultats de l'étude PKC-DMES, essai multicentrique international contrôlé contre placebo qui a inclus 686 patients, présentés le 25 août au 18ème congrès de l'International Diabetes Federation, montrent qu'à forte dose le mésylate de ruboxistaurine, un inhibiteur de bêta PKC, peut retarder la progression de l'oedème maculaire diabétique (OMD) chez les patients affectés d'une rétinopathie diabétique non proliférative légère à modérée. Le suivi des patients a pu durer jusqu'à 52 mois. A la dose de 32 mg le mésylate de ruboxistaurine induisait une tendance (p = 0,041) vers un effet positif sur la survenue d'un OMD impliquant ou menaçant immédiatement le centre de la macula. Quand les patients présentant un faible contrôle glycémique au début de l'étude (HbA1C supérieure ou égale à 10%) étaient exclus, le mésylate de ruboxistaurine montrait un effet positif latéral (p=0,019) sur la survenue d'un OMD impliquant ou menaçant immédiatement le centre de la macula.

Dystrophies cornéennes : des gestes chirurgicaux à prescrire et à proscrire (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(4) : 186-91, E.S. Lee et al.)s www.co-ophtalmology.com
On compte de nombreuses formes de dystrophies cornéennes, dont la classification repose habituellement sur la distribution, l'aspect et la nature des lésions, ainsi que sur le risque de récidive après kératoplastie. Les auteurs se sont intéressés à la prise en charge chirurgicale de ces pathologies, mettant l'accent non seulement sur les indications, mais aussi sur les contre-indications. C'est ainsi par exemple que la PKT (Photo-Kératectomie Thérapeutique) améliore la vision dans certains cas d'opacités cornéennes, peut prévenir les épisodes de kératalgie récidivante ou encore retarder l'heure de la greffe pour d'autres dystrophies. Les applications locales de mitomycine C ou d'anticorps anti-TGF-bêta peuvent quant à elles contribuer à éviter la réapparition des opacités après une PKT ou une kératoplastie lamellaire. A l'avenir, les traitements devront aussi tenir compte de l'origine génétique des dystrophies.

Métastases uvéales du cancer du sein : un pronostic réservé (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(2) : 264-71, H. Demirci et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Le cancer du sein, grave problème de santé publique dont l'ampleur va croissante, est la tumeur qui dissémine le plus volontiers à l'uvée. Les auteurs présentent une étude rétrospective réalisée à partir de 264 cas de métastases uvéales de cancer du sein. Si plus de 9 femmes sur 10 se sont présentées avec des symptômes ophtalmologiques, il s'agissait dans cette série essentiellement de vision trouble, et accessoirement de myodésopsies ou de phosphènes. Dans 3% des cas, la tumeur oculaire a permis de découvrir la maladie primitive et des cas de localisations papillaires, palpébrales et/ou ciliaires associées ont été observés. Près de 4 fois sur dix, l'atteinte de l'uvée était bilatérale (le deuxième oeil était parfois asymptomatique, justifiant un examen comparatif). Avec moins d'un quart des malades encore en vie à 5 ans, et malgré l'efficacité de la radiothérapie locale, le pronostic vital reste sombre.

Névrite optique auto immune para néoplasique avec rétinite définie par la présence de CRMP-5-IgG (Ann. Neurol. 2003 ; 54(1) : 38-50, Cross S.A.)
La présence d'auto anticorps a permis de définir 2 troubles visuels para néoplasiques liés a un carcinome pulmonaire à petites cellules : une rétinopathie à « CAR »-IgG (23 kDa, recoverin) et une névrite optique à « collapsin response-mediated protein 5 » (CRMP-5-IgG [62 kDa]). Parmi 16 patients avec CRMP-5-IgG et névrite optique (7 hommes et 9 femmes, âgés de 52 à 74 ans, tous fumeurs), 5 avaient une rétinite associée documentée. Aucun n'avaient de « CAR »-IgG. Le tableau comportait chez 15 patients une baisse visuelle subaiguë, un oedème papillaire, des déficits du champ visuel. Des exsudats vasculaires étaient retrouvés à distance de la papille. 5 électrorétinogrammes sur 5 étaient pathologiques. 9 patients avaient des cellules vitréennes. La vitrectomie a montré une lymphocytose réactionnelle (4), principalement à CD4 + (1/1). La ponction lombaire montrait une hyper lymphocytose (7-32), une hyper protéinorachie avec bandes oligo-clonales multiples et CRMP-5-IgG. 3 patients avaient un tableau clinique proche du Devic. L'un d'entre eux, autopsié, avait une infiltration lymphocytaire T à prédominance CD8 + du nerf optique et de la moelle épinière. 11 des patients avaient un carcinome pulmonaire à petites cellules, 1, une image radiologique de cancer du poumon, 3, un carcinome rénal ou thyroïdien. La protéine CRMP-5 a été identifiée par Western blot dans la rétine normale et le nerf optique. Les cellules photo réceptrices, les cellules ganglionnaires de la rétine les fibres optiques démontraient une immuno-réactivité spécifique du CRMP-5. Cette entité paranéoplasique associant névrite optique et rétinite avec cellules inflammatoires du vitré est l'indication d'une biopsie du vitré et d'une enquête carcinologique.

Où en est-on de la "Super-Vision" ? (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(4) : 198-202, S. Waheed et al.) www.co-ophtalmology.com
L'apparition de l'aberrométrie (technologie du front d'onde) est à l'origine des notions de traitement personnalisé et de Super-vision. En chirurgie réfractive, il s'agit de corriger par photo-ablation les aberrations optiques d'ordre supérieur (en plus des troubles réfractifs sphéro-cylindriques), dans l'espoir d'obtenir des performances en matière d'acuité visuelle et de sensibilité aux contrastes. Les applications et répercussions cliniques de ces concepts, relativement nouveaux, nécessitent toutefois d'être analysées. A travers une revue de la littérature récente, les auteurs discutent les progrès, l'intérêt et les limites de ces techniques. Ils développent notamment les facteurs limitant le traitement personnalisé tels l'accommodation, le vieillissement et la découpe du volet cornéen (qui influencent le relevé des aberrations). L'instrumentation laser nécessaire et les résultats chirurgicaux sont eux aussi détaillés.

Les biotechnologies au secours de la cornée (Curr. Opin. Ophthalmol. 2003 ; 14(4) : 192-7, D.J. Carlsson et al.) www.co-ophtalmology.com
En matière de substituts cornéens qui pourraient représenter une alternative à l'utilisation de tissus d'origine humaine, la recherche est active, comme le démontre cet article. Ces dispositifs, destinés à remplacer une partie ou la totalité de la cornée, vont du système prothétique conçu pour restaurer la fonction cornéenne aux hydrogels qui autorisent une certaine régénération des tissus de l'hôte (supports bio-synthétiques), en passant par des implants réfractifs intra-cornéens. Grâce aux avancées de la biotechnologie, ces dernières années ont vu se développer certains de ces systèmes. Les auteurs résument l'ensemble des connaissances actuelles, tant en matière de cornées artificielles, que de biomatériaux ou de futures méthodes de chirurgie réfractive. Ils nous font également entrevoir ce que pourrait réserver l'avenir dans ce domaine.

Développement de verres de contact traitant les allergies (Radio-Canada.ca - 4 septembre 2003) http://radio-canada.ca/nouvelles/Santeeducation/nouvelles/200309/04/004-verrescontacts-allergies.shtml
Un chercheur japonais a conçu, à l'aide d'un gel polymère spécial, des verres de contact jetables qui, en plus de corriger la vue, traitent des problèmes de picotements des yeux provoqués par les allergies et le rhume des foins. Ces lentilles sont fortement élastiques et contiennent beaucoup d'eau. Elles « diffusent dans les yeux des substances médicamenteuses réagissant avec les substances contenues dans les larmes ». Les chercheurs envisageraient même l'utilisation de ces verres de contact pour accélérer la guérison des patients opérés de la cataracte. Le produit pourrait être commercialisé d'ici à 5 ans.

Les injections intra-vitréennes de vert d'indocyanine sont-elles toxiques ? (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(2) : 252-7, A. Uemura et al.) http://linkinghub.elsevier.com akiu@ml.kch.kagoshima.jp
La littérature s'enrichit régulièrement d'articles traitant des indications du vert d'indocyanine au cours de la chirurgie vitréo-rétinienne. Comme pour toute technique relativement nouvelle, il convient toutefois de s'assurer de son innocuité, d'autant que certains auteurs ont décrit des effets indésirables. Cet exemple est issu de l'analyse des dossiers de seize patients, dont la membrane épi-rétinienne idiopathique avait été opérée. Pour sept d'entre eux, et afin d'améliorer la visualisation per-opératoire, le pelage de la membrane limitante interne a été effectué sous vert d'indocyanine. Cependant plus de la moitié des opérés de ce sous-groupe ont ensuite développé des déficits du champ visuel périphérique, ce qui n'a été le cas pour aucun des neuf autres patients. Bien que la cause de ces déficits reste incertaine, l'hypothèse d'une toxicité liée au colorant suffit à justifier la mise en place d'études complémentaires.

Des inégalités rétiniennes (Am. J. Ophthalmol. 2003 ; 136(2) : 272-6, E.J. Hilton et al.) http://linkinghub.elsevier.com
Comme l'ont montré certaines études chez des personnes en bonne santé, l'inhalation excessive de CO2 exerce une inhibition relative sur l'autorégulation vasculaire de la rétine inférieure. Partant de cette notion, les auteurs ont voulu savoir si la sensibilité de la région correspondante du champ visuel (l'hémi-champ supérieur) diminuait au cours de l'hypercapnie. Vingt-deux sujets jeunes ont été inclus par randomisation dans cette étude. Le relevé de leur champ visuel (SITA standard 24-2) a été effectué en air ambiant puis en hypercapnie et les résultats ont été comparés. Seule la sensibilité moyenne de l'hémi-champ supérieur a diminué de façon significative, témoignant d'une (probable) susceptibilité accrue de l'hémi-rétine inférieure à l'hypercapnie. Une vulnérabilité qui pourrait expliquer l'atteinte préférentielle des fibres inférieures au cours de la neuropathie optique glaucomateuse.

Intérêt du dépistage ciblé du diabète de type 2 : résultats de la Hoorn Screening Study  (Diabetes Care 2003 ; 26(9) : 2604-2608, Spijkerman A.M.)
195 sujets diabétiques de type 2 diagnostiqués lors d'une campagne de dépistage ciblée par questionnaire préalable (groupe 1) et 60 sujets diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués par leur praticien habituel (groupe 2) ont été comparés sur la prévalence des complications micro-angiopathiques. La prévalence de la rétinopathie était semblable dans les deux groupes (7.6 vs 1.9 %, NS dans les groupes 1 et 2 respectivement). La prévalence de la neuropathie périphérique sensitive était également similaire dans les deux groupes (48 % environ). La prévalence de la micro-albuminurie était de 17.2 et 26 % dans les groupes 1 et 2 respectivement. Le dépistage ciblé du diabète de type 2 permettrait donc la prise en charge précoce des complications du diabète.

Syndrome de Münchausen par procuration et ophtalmologie (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1582-4, D.E. Baskin et al.) www.aaojournal.org
Le syndrome de Münchausen par procuration est une forme de maltraitance. Exercés à l'insu de tous par des mères dont le comportement vis-à-vis de leur enfant semble par ailleurs irréprochable, les sévices infligés peuvent conduire à la mort. Dans un premier temps, les tableaux cliniques qui en résultent peuvent dérouter les médecins. Si les pédiatres paraissent les plus concernés, les ophtalmologistes ne sont pas épargnés, comme en témoigne le cas clinique suivant. Une petite fille suivie pour des épisodes récurrents et inexpliqués de kérato-conjonctivite, a subi de très nombreux examens complémentaires, à visée ophtalmologique et générale. Plus ou moins invasifs, ceux-ci ont été multipliés jusqu'à ce qu'une biopsie cutanée fasse suspecter la nature exogène des lésions. Le PH des larmes étant alcalin, les kérato-conjonctivites ont finalement pu être attribuées à l'exposition à un produit caustique.

Fragments de cristallin dans le vitré : quels résultats pour la chirurgie ? (Ophthalmology 2003 ; 110(8) : 1576-72, IU Scott et al) www.aaojournal.org
Cette étude rétrospective a permis d'analyser l'évolution de 343 yeux (343 patients d'âge moyen 76 ans) qui, du fait de la présence de fragments de cristallin dans le vitré, ont été traités par vitrectomie entre 1990 et 2001. L'intervention sur le segment postérieur a été effectuée en moyenne 12 jours après l'extraction compliquée de la cataracte, puis un suivi a été assuré sur une période moyenne de 8 mois. Les mauvais résultats en matière d'acuité visuelle finale ont été attribués, par ordre de fréquence, à la présence d'un oedème maculaire cystoïde, d'une maladie oculaire pré-existante, d'un oedème cornéen, à des antécédents de décollement de rétine ou à une membrane épi-rétinienne. Le pronostic visuel s'est révélé inversement corrélé au nombre des complications. Dans cette série, le délai qui a précédé la vitrectomie n'a eu, au final, aucune influence sur l'acuité visuelle ou la pression intra-oculaire.

Lentilles en silicone hydrogel : un risque de kératites microbiennes (Acuité.fr - 2 septembre 2003) http://www.acuite.fr/articles.asp?REF=1609
Une étude est actuellement en cours en Australie et en Nouvelle-Zélande, selon Acuité.fr, afin de mettre à jour le lien de causalité possible entre kératite microbienne et le port de lentilles en silicone hydrogel, mais aussi d'autres lentilles de contact. Près de 900 000 personnes dans le monde sont porteuses de lentilles en silicone hydrogel, de plus en plus utilisées. Or, le port prolongé de ce type de lentilles pourrait également provoquer des pertes de vision, irrémédiables dans 10 à 15% des cas. L'étude permettra en outre d'évaluer la part des infections qui peut être attribuée aux mauvaises habitudes des porteurs de lentilles de contact. Les premiers résultats indiquent que 53% d'entre eux conservent leurs lentilles au-delà de la période prescrite, 46% les réutilisent, 25% ne se lavent pas toujours les mains pour les manipuler et 12% ne le font jamais.