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Semaine du 14 au 20 juillet 2003

La Thermothérapie Trans-Pupillaire pour certaines DMLA (Arch. Ophthalmol. 2003 ; 121(6) : 817-20, A.B. Thach et al.) http://archopht.ama-assn.org
A travers cette étude prospective non randomisée, les auteurs présentent des résultats qu'ils jugent encourageants. Soixante neuf patients qui avaient développé des néo-vaisseaux à prédominance occulte sur une DMLA et dont l'acuité visuelle avant traitement était supérieure ou égale à 20/400, ont accepté d'être traités par Thermothérapie Trans-Pupillaire (TTP). Le laser diode a été délivré par l'intermédiaire d'un spot de 3 à 6 mm de diamètre, sur une durée de 60 secondes et à une puissance de 0,6 à 1 Watt, puis une surveillance a été assurée pendant six à douze mois. Au cours de cette période de suivi, plus de sept patients sur dix ont pu améliorer ou stabiliser leur acuité visuelle, alors que les autres perdaient deux lignes ou plus sur l'échelle de Snellen. Selon ces données, il semble que la TTP à large spot puisse stabiliser la vision de certains malades en cas de néo-vascularisation occulte sur DMLA.

Une alternative thérapeutique pour les hémangiomes orbitaires infantiles (Ophthalmology 2003 ; 110(6) : 1255-9, D.K. Coats et al.) www.aaojournal.org
Les hémangiomes capillaires sont les tumeurs orbitaires les plus fréquentes de l'enfant. La plupart d'entre eux sont de bon pronostic et régressent spontanément, élément dont il convient de tenir compte avant de décider d'un traitement. Ce dernier est en effet réservé aux tumeurs qui infiltrent le pourtour de l'orbite et les paupières, qui obstruent l'axe visuel ou compriment le nerf optique, ou encore en cas d'exposition cornéenne (exophtalmie). Différentes options peuvent alors être discutées et être utilisées seules ou en associations. Il s'agit notamment de la chirurgie, de la radiothérapie, de la corticothérapie systémique ou encore des injections intra-lésionnelles de corticoïdes, technique souvent utilisée en première intention. A partir d'une série de sept enfants, les auteurs font part de leur expérience des injections sous ténoniennes postérieures de corticoïdes, méthode qu'ils considèrent comme prometteuse.

Récentes avances et futures frontières dans le traitement des cataractes liées à l'âge (JAMA 290 : 248-251, R. Solomon et E.D. Donnenfeld - 9 juillet 2003)
A noter : ce numéro du JAMA présente une revue médicale de 4 pages consacrée à la cataracte où sont abordés l'évaluation pré-opératoire et les indications de la chirurgie, les stratégies chirurgicales contemporaines, les soins post-opératoires, les risques et bénéfices de la chirurgie de la cataracte et les futures directions.

Les facteurs de risques de la maculopathie d'hypotonie (Ophthalmology 2003 ; 110(6) : 1185-91, L.A. Fannin et al.) www.aaojournal.org
Peut-on, en présence d'une hypotonie oculaire, repérer les patients dont le risque d'évoluer vers une maculopathie est plus élevé ? C'est en partie possible, si l'on en croît les résultats de cette étude rétrospective, dans laquelle 228 cas d'hypotonie ont été inclus. Ont été considérés comme hypotones, les sujets dont la pression intra-oculaire (PIO) était inférieure ou égale à 5 mmHg. La maculopathie était quant à elle définie par la présence de plis rétiniens ou choroïdiens au niveau du pôle postérieur (à l'intérieur des arcades vasculaires temporales). Après analyse des différents facteurs susceptibles d'intervenir (chirurgie filtrante avec ou sans anti-mitotiques...), trois éléments sont apparus significativement corrélés au risque de maculopathie. Il s'agissait du jeune âge, du sexe masculin et de la myopie. Les antécédents de diabète et la présence d'un décollement choroïdien auraient quant à eux, un effet protecteur.

Un moyen pour éviter la bilatéralisation des déchirures géantes (Ophthalmology 2003 ; 110(6) : 1175-7, T.J. Wolfensberger et al.) thomas.wolfenberger@ophtal.vd.ch www.aaojournal.org
Afin d'évaluer si une cryopexie effectuée sur 360° pourrait prévenir la survenue d'une déchirure géante sur le deuxième oeil, les auteurs ont revu les dossiers de 48 patients. Tous avaient bénéficié d'une vitrectomie-silicone pour décollement de rétine (DR) unilatéral sur déchirure géante et dans le même temps d'une cryoapplication prophylactique sur l'ensemble de la périphérie rétinienne controlatérale. Au cours du suivi post-opératoire, qui a pu être assuré sur une moyenne de 7 ans, un cas de déchirure sans DR et trois cas de DR ont été observés sur les yeux qui avaient reçu la cryothérapie. Dans cette série, le faible taux de bilatéralisation des DR par rapport aux taux de référence de la littérature (qui reflète l'histoire naturelle de la maladie) semble pouvoir être attribué à la cryo. Pour le prouver, il faudrait toutefois mettre en place des études prospectives randomisées de grande ampleur.

Incidence des manifestations oculaires chez les patients ayant une sarcoïdose systémique prouvée histologiquement (Klein Monatsbl. Augenheilkd 2003 ; 220(6) : 414-417, Hassenstein A.)
Des études antérieures ont fait état de 35% d'uvéites antérieures, 25% d'uvéites postérieures, au cours de la sarcoïdose. Les données ophtalmologiques de 38 patients examinés entre 1987 et 1997 et ayant eu des complications oculaires au cours de sarcoïdoses histologiquement confirmées sont rapportées de façon rétrospective. L'âge moyen était 42.7 ans (11 à 58 ans). 15 patients (22 yeux = 32.4%) avaient une uvéite antérieure : kérato-uvéite granulomateuse (10 yeux), granulomes de l'iris (6), granulomes trabéculaires (3). 22 patients (42 yeux = 61.8%) avaient une uvéite intermédiaire et postérieure : péri vasculite granulomateuse (18 yeux), maculopathie cystoïde (8), pars planite (6), neurorétinite (4), névrite optique (3), choroïdite (3). Des complications tardives ont été rencontrées chez 22 patients (39 yeux = 57.4%) : synéchies postérieures (14 fois), glaucome secondaire (10 fois), cataracte (8 fois), atrophie optique (6 fois), calcification oculaire (1 fois). Contrairement aux études antérieures, l'atteinte du segment postérieur a été plus fréquente (plus de 60%). En cas d'atteinte oculaire évocatrice de sarcoïdose, le traitement devrait être débuté sans délai avant confirmation histologique. En effet, dans certains cas, cette confirmation n'est intervenue que 8 ans après la première consultation.

Le pronostic à long terme des strabismes sur nanophtalmie (Ophthalmology 2003 ; 110(6) : 1230-6, E.C. Sener et al.) www.aaojournal.org
La nanophtalmie comporte, en plus d'une microphtalmie, une chambre antérieure étroite, un épaississement du cristallin, de la choroïde et de la sclère, ainsi qu'une forte hypermétropie. Elle se complique volontiers de glaucome par fermeture de l'angle ou d'hématomes choroïdiens. Au cours d'un suivi moyen de sept ans, les auteurs ont étudié l'évolution de 15 enfants strabiques, porteurs d'une nanophtalmie bilatérale. Selon les observations recueillies dans cette série, il semble que le plus souvent les strabismes sur nanophtalmie sont non ou partiellement accommodatifs et que l'amblyopie uni ou bilatérale est fréquente, même si une occlusion a été effectuée. Lorsqu'elle est indiquée, la chirurgie des muscles horizontaux doit être prudente du fait de la petite taille de l'oeil (pour éviter l'inversion de la déviation oculaire) mais elle ne doit pas être "sous-dosée" sous peine de sous-corriger le strabisme.

Chirurgie du trou maculaire idiopathique : gaz ou silicone ? (Ophthalmology 2003 ; 110(6) : 1170-4, J.C. Lai et al.) www.aaojournal.org
Le traitement des trous maculaires idiopathiques (TMI) comporte l'injection intra-vitréenne d'un mélange de gaz de longue durée d'action en fin d'intervention. La bulle ainsi formée assure un tamponnement transitoire du trou au cours du positionnement post-opératoire (10 à 15 jours, visage parallèle au sol) et les succès thérapeutiques avoisinent les 90%. Pour évaluer l'effet d'un tamponnement par huile de silicone, les auteurs ont comparé rétrospectivement les suites opératoires de 31 yeux sous silicone à celles de 23 yeux sous gaz (C3F8). Dans cette série, le C3F8 s'est montré significativement plus efficace pour obtenir une fermeture du TMI dès la première intervention (soit 91% contre 65% des cas), mais après ré-intervention, le taux de fermeture était le même dans les deux groupes. Toutefois, l'acuité visuelle finale était significativement meilleure dans le groupe "gaz". Il semble donc que le gaz reste la meilleure option.

Neurorétinite de la maladie des griffes du chat confirmée par PCR (Jpn J. Ophtalmol. 2003 ; 47(4) : 405-408, Fukushima A.)
La neurorétinite de la maladie des griffes du chat est causée par une infection à Bartonella Henselae. Le diagnostic sérologique peut se trouver en défaut. Une femme de 55 ans a développé un tableau de méningite, névrite optique et rétinite, dans un contexte fébrile. Un traitement par prednisolone a été institué. L'interrogatoire ayant révélé un antécédent de griffure par un chat, des recherches d'immunoglobulines spécifiques de B. Henselae ont été réalisées dans le sérum et le LCR. Elles ont été positives en IgG mais négatives en IgM. Une PCR sur le LCR a retrouvé l'ADN spécifique de B. Henselae et a permis d'affirmer le diagnostic. Un traitement par minocycline a été adjoint à la prednisolone. Une récupération de 1/100 à 60/100 du meilleur oeil a été obtenue au bout de 5 mois. La PCR peut s'avérer utile au diagnostic lorsque la sérologie n'apporte pas de certitude suffisante.